Вагінальна інтраепітеліальна неоплазія рідкісна, але клінічно важлива саме тому, що її легко або надмірно шукати, або пропустити. Надмірно – коли після доброякісної тотальної гістеректомії без анамнезу значущої цервікальної патології пацієнтці роками роблять “контрольні мазки з кукси”. Пропустити – коли після лікування цервікальної інтраепітеліальної неоплазії високого ступеня, раку шийки матки або персистенції вірусу папіломи людини аномальну вагінальну цитологію трактують як технічний шум.

Для лікаря ця тема не про рідкісну нозологію, а про маршрут: кому взагалі потрібен вагінальний скринінг після гістеректомії, як діяти при позитивному ВПЛ-тесті, коли повторити тестування, коли робити вагіноскопію, як брати біопсію, коли достатньо спостереження, а коли потрібне лікування або онкогінеколог.

У попередньому огляді про ВПЛ, цитологію, кольпоскопію та ексцизію шийки матки ми розбирали шийковий маршрут. Цей матеріал продовжує його для піхви, особливо для пацієнток після гістеректомії або лікування високоступеневої цервікальної патології. Окремо важливо пам’ятати про дерматози й запальні стани: ерозивний плоский лишай піхви, ліхен склерозус вульви і десквамативний запальний вагініт можуть створювати симптоми, які не слід механічно пояснювати лише ВПЛ.

Скорочення і терміни

• ВаІН – вагінальна інтраепітеліальна неоплазія, передінвазивне ураження плоского епітелію піхви.
• ВПЛ – вірус папіломи людини; онкогенні типи ВПЛ пов’язані з частиною передракових і ракових уражень шийки матки, піхви, вульви та аногенітальної ділянки.
• ЦІН – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, передінвазивне ураження шийки матки.
• ПАП-тест – цитологічний тест Папаніколау, тобто морфологічна оцінка клітин із шийки матки або піхви залежно від клінічної ситуації.
• ТАНК – тест ампліфікації нуклеїнових кислот; у цій темі практично йдеться про молекулярне виявлення ВПЛ.
• Вагіноскопія – огляд слизової піхви під збільшенням із використанням проб за аналогією до кольпоскопії; у побуті її часто називають кольпоскопією піхви.
• p16 – імуногістохімічний маркер, який може допомагати патоморфологу підтвердити ВПЛ-асоційоване високоступеневе ураження, особливо при сумнівній морфології.
• Низькоступеневе плоскоклітинне ураження – зміни, які часто відповідають продуктивній ВПЛ-інфекції й нерідко регресують.
• Високоступеневе плоскоклітинне ураження – ураження з вищим ризиком персистенції та прогресії, яке зазвичай потребує активнішої діагностики й лікування.

Кому не потрібен вагінальний скринінг

Перший практичний крок – не призначити зайвий тест. Після тотальної гістеректомії з доброякісної причини, якщо в анамнезі не було цервікальної інтраепітеліальної неоплазії високого ступеня або раку шийки матки, рутинна вагінальна цитологія і ВПЛ-тестування зазвичай не потрібні. У такої пацієнтки випадковий слабко аномальний результат часто створює більше тривоги та процедур, ніж користі.

Винятки треба записувати явно: попередня ЦІН високого ступеня, рак шийки матки, імуносупресія, симптоми або видиме ураження піхви, попередні вагінальні передракові ураження, а також ситуації, де локальний протокол вимагає щільнішого спостереження. Якщо причина гістеректомії невідома, варто відновити анамнез: попередні гістології, виписки після ексцизій, дата й показання до операції.

Хто залишається в зоні спостереження

Найбільш зрозуміла група ризику – пацієнтки після лікування ЦІН високого ступеня або раку шийки матки. У них ризик ВПЛ-асоційованих уражень піхви вищий, ніж у загальній популяції, а вагінальна кукса або верхня третина піхви можуть бути зоною персистенції. Важливо не втратити довгий горизонт спостереження: після лікування високоступеневої цервікальної патології контроль триває роками, навіть якщо перші результати нормальні.

Друга група – імуносупресія: ВІЛ-інфекція, трансплантація, тривала імуносупресивна терапія. Третя – пацієнтки з мультифокальною ВПЛ-асоційованою патологією: шийка матки, піхва, вульва, анальна ділянка. Четверта – жінки з уже відомою ВаІН в анамнезі. У цих групах “один негативний тест” не закриває тему назавжди.

Аномальна вагінальна цитологія: не панікувати, але структурувати

Вагінальна цитологія має нижчу передбачувальну цінність, ніж шийкова цитологія в організованому скринінгу. Тому слабкі відхилення не слід автоматично вести як передрак. Практична логіка така: чим вищий ступінь цитологічної підозри, чим стійкіший ВПЛ, чим вищий початковий ризик пацієнтки, тим нижчий поріг для вагіноскопії з біопсією.

Якщо цитологія аномальна, а вагіноскопія “нічого не показала”, це не завжди означає, що проблеми немає. Потрібно перевірити якість огляду: чи оглядали всю піхву, чи розгорнули складки, чи ретельно оглянули куксу після гістеректомії, чи використали оцтову кислоту і пробу з йодом, чи була візуалізація обмежена атрофією, рубцями або болем.

Вагіноскопія: технічні деталі

Піхва складніша для огляду, ніж шийка матки: складки, кукса після гістеректомії, атрофія, рубці, попереднє опромінення або операції можуть приховати дрібні ураження. Найчастіше ВаІН локалізується у верхній третині піхви, але огляд має бути повним, а не лише “подивилися куксу”.

• До огляду варто зібрати попередню гістологію шийки матки, результати ВПЛ-тестів, тип гістеректомії, дату операції та показання.
• Огляд проводять із достатнім освітленням і збільшенням, поступово виводячи стінки піхви та складки.
• Підозрілі ділянки після оцтової кислоти або проби з йодом не “спостерігають на око”, а біопсують.
• Якщо ураження велике, мультифокальне, розташоване близько до сечового міхура або прямої кишки, краще планувати маршрут з онкогінекологом.
• При атрофії іноді потрібна попередня місцева підготовка слизової, але це не повинно відкладати біопсію підозрілої виразки або вузла.

Біопсія і патоморфологія

Діагноз ВаІН не має спиратися лише на цитологію або ВПЛ-тест. Потрібна гістологія з прицільної біопсії. У висновку бажано бачити ступінь ураження, чи є ознаки інвазії, чи потрібне додаткове забарвлення p16, чи відповідає морфологія ВПЛ-асоційованому процесу. Якщо в описі є сумніви між реактивними змінами, атрофією, запаленням і передраком, корисний перегляд препарату досвідченим патоморфологом.

Низькоступеневі ураження часто регресують і можуть вестися спостереженням, якщо немає підозри на інвазію та пацієнтка здатна дотримуватися контролю. Високоступеневі ураження зазвичай потребують лікування, бо мають більший ризик персистенції і прогресії. Особливо уважно треба ставитися до уражень у куксі після гістеректомії, мультифокального процесу, імуносупресії та невідповідності між цитологією, оглядом і гістологією.

Лікування: обрати метод під анатомію і ризик

Лікування ВаІН не є одним універсальним рецептом. Вибір залежить від ступеня ураження, розміру, мультифокальності, локалізації, попереднього опромінення, хірургічного анамнезу, віку, сексуальної функції та можливості спостереження. Варіанти включають висічення, лазерну абляцію, місцеву терапію за досвідом центру або комбінований підхід. Якщо є підозра на інвазію, абляція без діагностичного зразка є помилкою.

Висічення корисне, коли потрібен повноцінний зразок, є підозра на мікроінвазію, ураження локалізоване або попередні біопсії не пояснюють клініку. Лазерна абляція може бути доречною для підтвердженого неінвазивного ураження, якщо зона повністю візуалізована і біопсія виключила інвазію. Місцеві препарати можуть розглядатися в окремих випадках, але потребують досвіду, комплаєнсу і уважного контролю побічних реакцій.

Онкогінеколога варто залучати при високоступеневому ураженні великої площі, мультифокальності, підозрі на інвазію, ураженні після променевої терапії, рецидивах, складній куксі після гістеректомії або якщо лікування може істотно вплинути на функцію піхви. Це не “переадресація відповідальності”, а спосіб не втратити інвазивний процес і не зробити зайву руйнівну процедуру.

Спостереження після лікування

Рецидиви ВаІН можливі, особливо при персистенції ВПЛ, імуносупресії, мультифокальному ураженні або попередній високоступеневій цервікальній патології. Тому після лікування потрібен план контролю, а не лише фраза “приходьте, якщо щось буде”. Контроль може включати огляд, вагіноскопію, цитологію і ВПЛ-тест залежно від початкового ризику та локального протоколу.

Пацієнтку треба попередити, що кров’янисті виділення після статевого акту, водянисті або кров’янисті виділення без пояснення, новий біль, виразка, вузол або контактна кровоточивість потребують огляду раніше запланованого терміну. Для цієї частини консультації корисні принципи ризик-комунікації з навчання KDM щодо лікарських помилок і управління ризиком: краще назвати чіткі дії, ніж давати загальну заспокійливу фразу.

Алгоритм для прийому

1. Уточнити, чи тест взагалі був показаний. Причина гістеректомії, попередня ЦІН, рак шийки матки, імуносупресія, попередня ВаІН.
2. Оцінити результат. Нормальна цитологія, слабка атипія, високоступенева підозра, позитивний ВПЛ-тест, персистенція.
3. Оглянути, а не лише читати тест. Видиме ураження, контактна кровоточивість, виразка, вузол, атрофія, рубці, ознаки дерматозу.
4. При високій підозрі виконати вагіноскопію. Повний огляд стінок піхви й кукси, проби, прицільна біопсія.
5. Не лікувати без гістології. Перед абляцією або місцевою терапією має бути виключена інвазія.
6. Стратифікувати гістологію. Низькоступеневе ураження часто можна спостерігати; високоступеневе зазвичай потребує лікування.
7. Визначити, хто веде. Рутинний контроль у гінеколога чи онкогінеколог при складному, рецидивному або високоризиковому випадку.
8. Записати план спостереження. Дата, тип контролю, критерії раннього звернення, хто відповідає за результат біопсії.

Шаблон запису в карті

Анамнез: гістеректомія так/ні, дата __, причина __, шийка матки видалена так/ні, попередня ЦІН __, рак шийки матки __, ВаІН __, ВПЛ-тести __, імуносупресія __. Поточний результат: вагінальна цитологія __, ВПЛ __, дата __. Симптоми: кров’янисті виділення __, контактна кровоточивість __, біль __, виділення __. Огляд: вульва __, піхва __, кукса __, атрофія __, рубці __, підозрілі ділянки __. Вагіноскопія: оцтова проба __, йодна проба __, локалізація ураження __, біопсія __. Гістологія: __, p16 __, інвазія виключена так/ні. План: повторне тестування __ / лікування __ / онкогінеколог __ / контроль __.

Короткий висновок для практики

ВаІН – це рідкісне, але не випадкове ураження. Найбільша практична помилка – або скринувати всіх після доброякісної гістеректомії, або не реагувати на аномальні результати в пацієнтки з високоризиковим анамнезом. Раціональний маршрут починається з питання “чи був тест показаний”, продовжується оцінкою ВПЛ і цитології, а завершується не припущенням, а вагіноскопією з біопсією, якщо є високоступенева підозра або видиме ураження.

Джерела для поглиблення

• Консенсус європейських товариств щодо передінвазивних уражень піхви
• Практичний матеріал Американського товариства кольпоскопії та цервікальної патології щодо вагінальної цитології і ВПЛ-тестів
• Клінічний розбір ведення аномальної вагінальної цитології та ВПЛ-тестів
• Ризик-орієнтовані настанови щодо цервікального скринінгу та передракових уражень
• Національний інститут раку США: лікування раку піхви

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: ВПЛ, цитологія, кольпоскопія та ексцизія шийки матки
• Архівний вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і кандидоз
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: плоский лишай вульви і піхви
• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: десквамативний запальний вагініт
• Усі клінічні огляди KDM