Хвороба Педжета вульви – один із тих діагнозів, які не можна “вгадати” за виглядом, але можна вчасно запідозрити за клінічною поведінкою. Пацієнтка місяцями або роками лікує свербіж, печіння, “молочницю”, “екзему”, “подразнення після прокладок” або “ліхен”, а вульварне ураження не зникає, повертається в тій самій ділянці, мокне, ерозується або повільно розширюється. У цій точці лікар має змінити маршрут: не ще один крем, а біопсія.

Клінічна складність у тому, що екстрамамарна хвороба Педжета може виглядати неонкологічно: червона або білувато-рожева бляшка, мацерація, лущення, ерозії, мокнуття, свербіж, печіння, дискомфорт при статевому акті, інколи кровоточивість. Вона може співіснувати з доброякісними дерматозами або нагадувати їх. Тому “я бачу лише дерматит” – недостатній аргумент, якщо ураження стійке, однобічне, має нечіткі межі або не відповідає на адекватне лікування.

Цей огляд доповнює наші матеріали про ліхен склерозус вульви, плоский лишай вульви і піхви, вульводинію та вагінальну інтраепітеліальну неоплазію. Практична мета – дати лікарю алгоритм: коли біопсувати, як картувати ураження, що питати в патоморфолога, коли шукати асоційовану пухлину, як пояснювати рецидиви і чому спостереження має бути довгим.

Скорочення і терміни

• ЕХП – екстрамамарна хвороба Педжета, внутрішньоепітеліальна аденокарцинома апокринно-багатих ділянок шкіри; у гінекології найчастіше важлива вульварна локалізація.
• ХПВ – хвороба Педжета вульви, тобто вульварна форма ЕХП.
• ВІН – вульварна інтраепітеліальна неоплазія, передінвазивне плоскоклітинне ураження вульви; це інший діагноз, який може входити в диференційний ряд.
• дВІН – диференційована вульварна інтраепітеліальна неоплазія, не-ВПЛ-асоційоване передракове ураження, часто пов’язане з ліхен склерозусом.
• ВПЛ – вірус папіломи людини; важливий для багатьох вульварних і аногенітальних уражень, але ХПВ не слід автоматично пояснювати лише ВПЛ.
• ПРВ – плоскоклітинний рак вульви.
• ІГХ – імуногістохімія, додаткове забарвлення тканини, яке допомагає патоморфологу уточнити тип клітин і диференціювати ХПВ від інших уражень.
• КТ – комп’ютерна томографія, метод пошарового рентгенологічного зображення, який використовують за показаннями при підозрі на інвазивний або поширений процес.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія, метод пошарового зображення без іонізуючого випромінювання; може допомагати в оцінці глибини та поширення складних уражень.

Коли підозрювати ХПВ

Найважливіша підказка – не колір, а поведінка ураження. Підозра зростає, якщо симптоми тривають понад кілька місяців, ураження однобічне або асиметричне, межі нерівні, є мокнуття, мацерація, ерозії, кровоточивість, болючість, білуваті або червоні бляшки, а стандартне лікування кандидозу, дерматиту чи ліхену не дає стійкого ефекту.

Окремий сценарій – пацієнтка, у якої біопсія вже показувала доброякісний дерматоз, але клініка не відповідає очікуваному перебігу. Наприклад, ліхен склерозус отримує адекватний клобетазол, техніка нанесення правильна, але одна ділянка залишається ерозивною, ущільненою або мокнучою. У такій ситуації повторна біопсія не є “надмірністю”. Це правильний онкологічний поріг.

Симптоми можуть бути мінімальними. Частина уражень виявляється при огляді з іншого приводу. Тому вульварний огляд не має бути формальністю: потрібні хороше освітлення, огляд присінка, малих і великих статевих губ, періанальної ділянки, складок, рубців після попередніх втручань і зон, які пацієнтка сама позначає як “місце свербежу”.

Диференційний ряд

Кандидоз і контактний дерматит. Обидва можуть давати свербіж, почервоніння і печіння. Але кандидоз має підтверджуватися мікроскопією або посівом у рецидивних ситуаціях, а контактний дерматит має покращуватися після усунення подразника. Якщо симптоми локалізовані й стійкі, повторювати протигрибкові препарати без підтвердження нераціонально.

Ліхен склерозус і плоский лишай. Це часті та реальні діагнози, але вони не скасовують біопсію підозрілої ділянки. Для ліхен склерозусу насторожують нова виразка, гіперкератоз, ущільнення, зміна пігментації, кровоточивість або відсутність відповіді на адекватний місцевий стероїд. Для плоского лишаю – ерозії, стеноз, вагінальне залучення і рубцювання. Посилання на відповідні огляди в тексті не випадкові: саме з ними ХПВ часто плутають на старті.

ВІН, дВІН, ПРВ і меланома. Будь-яка пігментована, ущільнена, виразкова, кровоточива або вузлова ділянка потребує біопсії. Якщо вигляд не пояснюється простим запаленням, не варто чекати “контроль через три місяці після мазі”, особливо у старших пацієнток.

Біопсія: де і як брати

Біопсія має відповідати клінічному питанню. Якщо ураження неоднорідне, одна проба з випадкового краю може не показати найважливішу ділянку. Варто біопсувати найбільш підозрілу зону: ерозію, ущільнення, ділянку кровоточивості, вузол, зону з різким переходом кольору або частину, що не відповіла на лікування.

• Перед біопсією зробіть фото або схему локалізації в медичній документації, якщо це дозволено правилами закладу і пацієнтка надала згоду.
• При великому або мультифокальному ураженні розгляньте кілька біопсій із різних зон.
• Не беріть лише поверхневий матеріал із мокнучої ділянки, якщо є підозра на інвазію; потрібна достатня глибина.
• У направленні патоморфологу напишіть клінічну підозру на ХПВ, попереднє лікування і чи є питання інвазії.
• Якщо результат “неспецифічний дерматит”, але клінічна підозра лишається, потрібен перегляд або повторна біопсія.

Що очікувати від патоморфології

Класична ХПВ – це внутрішньоепітеліальні клітини Педжета, але практична проблема полягає в диференціації з меланомою, плоскоклітинними передраковими ураженнями, вторинним ураженням із підлеглої або віддаленої аденокарциноми та реактивними змінами. Саме тут важлива ІГХ.

У висновку корисно бачити: чи підтверджена ХПВ, чи є інвазія, чи достатня глибина зразка, чи потрібні додаткові маркери, чи є сумнів щодо вторинного ураження, чи варто шукати асоційовану аденокарциному. Маркери можуть включати цитокератин 7, карциноембріональний антиген, муцинові забарвлення, білок p63 та інші панелі за рішенням патоморфолога. Для клініциста важливо не вимагати один “магічний маркер”, а поставити правильне питання.

Асоційовані пухлини: кого обстежувати

ХПВ може бути первинною шкірною пухлиною, але інколи пов’язана з підлеглою або синхронною аденокарциномою урогенітальної чи шлунково-кишкової ділянки. Ризик залежить від локалізації, гістології, симптомів, інвазивності та клінічного контексту. Тому після підтвердження діагнозу лікар не має зупинятися на фразі “видалити ураження”.

Практичний мінімум: огляд шийки матки або кукси за наявності, оцінка піхви, уретральних і періанальних симптомів, пальпація пахвинних вузлів, уточнення крові в сечі, кишкових симптомів, незрозумілої кровотечі, анамнезу раку молочної залози, сечового міхура, прямої кишки, ендометрія. Далі обстеження індивідуалізують: цистоскопія, колоноскопія, візуалізація, консультація онкогінеколога, уролога або колопроктолога за показаннями.

Картування меж і лікування

ХПВ часто має субклінічне поширення за межами видимої бляшки. Саме тому локальна ексцизія з “нормальним на око” краєм може завершитися позитивними краями або рецидивом. Перед лікуванням варто описати розміри, локалізацію, залучення клітора, уретри, присінка, періанальної ділянки, попередні рубці та сексуально-функціональні ризики.

Методи лікування включають хірургічне висічення, хірургію з контролем країв, місцеву терапію в окремих неінвазивних випадках, лазерні або інші локальні методи за досвідом центру. У складних випадках рішення має ухвалювати команда, бо потрібно балансувати онкологічний контроль, сексуальну функцію, сечовипускання, загоєння і якість життя.

Рецидиви і спостереження

Навіть після лікування з видимим повним видаленням ХПВ має високий ризик рецидиву. Позитивні краї, мультифокальність, інвазія, тривалий анамнез і субклінічне поширення підвищують ризик, але рецидив можливий і після ретельного лікування. Тому пацієнтку треба готувати до довгого спостереження без створення відчуття “операція все закрила”.

Контроль зазвичай включає регулярний огляд вульви, оцінку симптомів, низький поріг для повторної біопсії нової або підозрілої ділянки, перевірку пахвинних вузлів за показаннями і повторне обговорення асоційованих симптомів. Самоогляд може бути корисним, але не замінює лікарський огляд.

Комунікація з пацієнткою

Добра фраза для консультації: “Це ураження поводиться не як звичайне подразнення. Воно тримається довго і не зникає після лікування, тому нам потрібна біопсія. Біопсія не означає, що ми вже знайшли рак; вона означає, що ми не маємо права лікувати навмання”. Така комунікація зменшує страх і водночас пояснює, чому лікар змінює маршрут.

Якщо діагноз підтверджений, треба одразу говорити про дві речі: лікування і тривалість спостереження. Пацієнтка має розуміти, що рецидиви можливі, а нова пляма, ерозія, кровоточивість, вузол, мокнуття або повернення свербежу в тій самій зоні – привід прийти раніше.

Алгоритм для прийому

1. Побачити поведінку ураження. Тривалість, однобічність, рецидив у тому самому місці, неефективність лікування, мокнуття, ерозії, кровоточивість.
2. Перевірити попередні діагнози. Кандидоз підтверджений чи лише названий? Ліхен лікували адекватно? Чи була біопсія?
3. Оглянути всю вульву і періанальну ділянку. Не обмежуватися місцем найбільшого свербежу.
4. Зробити біопсію підозрілої ділянки. При неоднорідному або великому ураженні розглянути кілька зразків.
5. Правильно сформулювати направлення. Клінічна підозра на ХПВ, питання інвазії, попереднє лікування, локалізація.
6. Після підтвердження оцінити контекст. Інвазія, асоційовані пухлини, пахвинні вузли, уретральні, кишкові та гінекологічні симптоми.
7. Скерувати складні випадки. Велике, мультифокальне, рецидивне або інвазивне ураження має вестися з онкогінекологом.
8. Записати план спостереження. Дата контролю, критерії раннього звернення, що саме біопсувати при рецидиві.

Шаблон запису в карті

Скарги: свербіж __, печіння __, біль __, мокнуття __, кровоточивість __, тривалість __. Попереднє лікування: протигрибкові __, стероїди __, антибіотики __, місцеві подразники __, ефект __. Огляд: локалізація __, розмір __, колір __, ерозії __, мацерація __, ущільнення __, пігментація __, періанальна зона __, уретральна зона __, пахвинні вузли __. Біопсія: ділянка __, кількість зразків __, глибина достатня так/ні. Направлення: підозра на ХПВ, виключити інвазію, ІГХ за потреби. Після гістології: ХПВ підтверджена так/ні, інвазія __, асоційоване обстеження __, онкогінеколог __, план лікування __, контроль __.

Короткий висновок для практики

ХПВ треба підозрювати не тому, що кожна червона пляма є передраком, а тому, що стійке екземоподібне ураження вульви без відповіді на лікування не можна вести нескінченно емпірично. Біопсія, карта ураження, якісна патоморфологія, оцінка асоційованих пухлин, онкогінекологічне планування складних випадків і довге спостереження – це маршрут, який зменшує ризик пропущеної інвазії й хаотичних повторних втручань.

Джерела для поглиблення

• Систематичний огляд вульварної хвороби Педжета
• Огляд лікувальних труднощів при екстрамамарній хворобі Педжета
• Оновлення щодо діагностики та ведення екстрамамарної хвороби Педжета
• Аналіз хірургії з контролем країв при вульварній хворобі Педжета
• Європейські настанови щодо ведення пацієнток із раком вульви
• Довідковий розділ про екстрамамарну хворобу Педжета
• Національний інститут раку США: лікування раку вульви

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: плоский лишай вульви і піхви
• Огляд KDM: вагінальна інтраепітеліальна неоплазія
• Огляд KDM: вульводинія, вестибулодинія і тазове дно
• Архівний вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і кандидоз
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM