Новини KDM CME Project

Кров у препубертатної дівчинки: знайти джерело

Клінічна шпаргалка Безпека немовляти і дітей Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія Довкілля і токсиканти
Коротко для практики:

Кров на білизні у препубертатної дівчинки - це не діагноз і не автоматично маткова кровотеча. Перший клінічний крок: встановити джерело. Батьківський опис 'з піхви' часто означає будь-яку кров в аногенітальній зоні. Лікар має спокійно оцінити стабільність, біль, травму, сечовипускання, дефекацію, ознаки інфекції, стороннього тіла, дерматозу, уретрального пролапсу, передчасного статевого дозрівання та safeguarding-ризику. Один делікатний зовнішній огляд із чітким планом кращий за повторні болючі спроби 'подивитися глибше'.

Кров у препубертатної дівчинки часто приходить у кабінет як коротка, тривожна фраза: “ми побачили кров на трусиках”. Для сім’ї це майже завжди звучить як катастрофа. Для лікаря це має звучати як завдання з локалізації: де саме джерело крові – шкіра вульви, присінок, уретра, сечовий міхур, піхва, шийка або матка, пряма кишка чи взагалі не кров, а пігмент, їжа, барвник або медикамент. Поки джерело не встановлене, не варто називати стан “вагінальною кровотечею”, “місячними” або “травмою”.

Ця клінічна шпаргалка доповнює огляди KDM про вульвовагінальні симптоми у дітей, стороннє тіло у піхві, пролапс уретри, склерозуючий лишай у дівчаток і травму промежини. Її мета – не замінити дитячу гінекологію, урологію, педіатрію чи локальний протокол захисту дитини, а дати акушеру-гінекологу практичний маршрут першого сортування: що запитати, що подивитися, що не робити і коли ескалювати.

Скорочення і терміни

  • Препубертатний вік – період до клінічного початку статевого дозрівання. У дівчинки немає стабільного естрогенного впливу на слизові, тому тканини чутливіші до подразнення, інфекції, дерматозів і мікротравм.
  • Кров на білизні – опис події, а не діагноз. Це може бути кров із вульви, уретри, піхви, матки, прямої кишки або поверхневої шкірної тріщини.
  • Справжня вагінальна кровотеча – кров походить із піхви, шийки або матки. У препубертатної дитини це потребує уважного диференціалу: стороннє тіло, травма, інфекція, естрогенізація, пухлина або інший рідкісний стан.
  • Сафґардинг – безпековий маршрут при підозрі на насильство, експлуатацію, занедбання або невідповідність анамнезу клінічній картині. Це не синонім звинувачення, а структурована оцінка ризику.

Перші 5 хвилин: не починайте з огляду

Перший крок – оцінити, чи дитина стабільна і чи є невідкладні сигнали. Запитайте, скільки крові було, чи кровотеча триває, чи є слабкість, запаморочення, блювання, біль у животі, лихоманка, травма, затримка сечі, різкий біль при сечовипусканні, кров у сечі або калі. Якщо кровотеча активна, дитина млява, є сильний біль, живіт напружений, травма значна, рану не видно повністю або дитина не може помочитися, це вже не “подивимося на плановому прийомі”.

Другий крок – з’ясувати контекст без навідних питань. Коли помітили кров? На білизні, папері, у воді, в сечі, після дефекації, після падіння, після свербежу, після спорту, після душу? Чи були виділення з запахом, свербіж, біль, закреп, нові мийні засоби, піна для ванни, вологі серветки, місцеві креми, антибіотики, гострики, симптоми ІСШ? Чи є ознаки пубертату: ріст молочних залоз, прискорення росту, лобкове волосся, запах поту, естрогенні виділення? Важливо не допитувати дитину повторно, особливо якщо є safeguarding-тривога. Краще зафіксувати спонтанні слова і далі діяти за протоколом.

Джерело кровотечі: карта з п’яти зон

Практично корисно думати не списком хвороб, а п’ятьма зонами. Перша – шкіра вульви, присінок і промежина. Тут кров дають тріщини при склерозуючому лишаї, розчухи, контактний дерматит, гострики, вульвовагініт, гострі виразки, синехії з мікротріщиною, побутова травма або рана. Друга – уретра і сечовий міхур: пролапс уретри, уретрит, ІСШ, камінь, травма, рідше інші урологічні причини. Третя – піхва: стороннє тіло, вагініт, травма, сексуальне насильство, рідкісні пухлини. Четверта – матка та ендокринна система: передчасне статеве дозрівання, екзогенний естроген, кіста яєчника з естрогенною активністю, рідкісні пухлинні причини. П’ята – пряма кишка і перианальна зона: анальна тріщина при закрепі, періанальний дерматит, кров у калі, запалення кишківника або травма.

Огляд MSD Manual Professional щодо вагінальної кровотечі у дітей корисний саме тим, що нагадує: у дітей причини відрізняються від дорослих, а диференціал має включати вульвовагініт, стороннє тіло, травму, сексуальне насильство, передчасне дозрівання та рідкісні новоутворення. Але на прийомі лікар не бачить “диференціал”. Лікар бачить білизну, дитину, сім’ю, симптоми і має перетворити це на послідовний маршрут.

Огляд: зовнішній, делікатний, достатній

У препубертатної дитини огляд починається з пояснення і згоди на рівні, зрозумілому дитині та батькам. Не треба багато дорослих у кімнаті, гучних коментарів і повторних спроб. Позиція має бути комфортною: “frog-leg” на кушетці або на колінах у дорослого, якщо це безпечно і прийнятно. Завдання – подивитися зовнішні тканини, джерело крові, ознаки подразнення, тріщини, дерматозу, травми, пролапсу уретри, виділень, запаху, стороннього тіла на рівні входу, перианальної тріщини. Внутрішній вагінальний огляд, дзеркала та глибокі мазки у препубертатної дитини не є рутинним кабінетним кроком.

Клінічна настанова Royal Children’s Hospital щодо вульварних і вагінальних станів прямо підтримує логіку обережного зовнішнього огляду і клінічного диференціалу у дітей. Якщо дитині боляче, вона налякана, кровотеча триває, є підозра на стороннє тіло або травму глибше присінка, краще не “дотискати” огляд у звичайному кабінеті. Потрібен маршрут до фахівців, де можна виконати оцінку без травматизації та з належним знеболенням.

Вульва і шкіра: найчастіше джерело поруч

Кров із шкіри часто виглядає драматичніше, ніж її причина. Маленька тріщина при склерозуючому лишаї, розчух після нічного свербежу, ерозія при дерматиті, подразнення від мила або вологих серветок, гострики, закреп із натужуванням і мікротравмою – усе це може дати пляму крові. Ключ – побачити тканини, а не призначити черговий “крем від молочниці”. У препубертатних дівчат кандидоз не має бути автоматичною відповіддю на свербіж або кров’янисті плями.

Якщо є білуваті ділянки, тріщини, пурпура, біль при дефекації, закреп, нічний свербіж, дизурія без переконливої ІСШ або роками повторюване лікування “вульвовагініту”, перечитайте KDM-огляд про склерозуючий лишай вульви у дівчаток. Якщо домінують виділення, запах, подразнення, гігієнічні фактори й повторні емпіричні призначення, корисний матеріал про дитячі вульвовагінальні симптоми.

Уретра: червоне кільце може бути не піхвою

Пролапс уретри – класична пастка. Батьки бачать кров на білизні й кажуть “з піхви”, а джерело знаходиться навколо зовнішнього отвору уретри. Підказки: кров’янисті плями без значного болю, дизурія або печіння, видима циркулярна червона чи фіолетова тканина навколо уретри, іноді тривога після натужування, кашлю або закрепу. Якщо лікар дивиться лише на піхвовий вхід, він може пропустити джерело.

У таких ситуаціях важливо не намагатися “вправляти” тканину силою і не називати стан травмою без огляду. Корисні перші кроки – оцінка сечовипускання, аналіз сечі за показаннями, знеболення, лікування закрепу, місцевий догляд або естроген за відповідним маршрутом, а при некрозі, затримці сечі, значному болю чи сумніві – урологічна або дитячо-гінекологічна консультація. Детальніше це розібрано в огляді KDM про пролапс уретри у дівчаток.

Піхва: думайте про стороннє тіло і безпечний маршрут

Стороннє тіло частіше проявляється не одноразовою краплею крові, а рецидивними, однобічними, смердючими, гнійними або кров’янистими виділеннями, які не минають після догляду і випадкових кремів. У такому сценарії не варто багаторазово брати мазки і лікувати “кандидоз”. Потрібно подумати про стороннє тіло, оцінити безпеку, пояснити сім’ї маршрут і скерувати туди, де огляд або вагіноскопія можуть бути виконані делікатно.

Якщо є підозра на стороннє тіло, глибоку травму, сексуальне насильство або дитина не дозволяє безпечного огляду, кабінетна наполегливість шкодить. Потрібні умови, досвід і чіткий план. Окремий KDM-матеріал про стороннє тіло у піхві в дитини допомагає відрізнити цю траєкторію від звичайного подразнення.

Маткова кровотеча: коли це справді пубертат

Передчасне статеве дозрівання входить у диференціал тільки тоді, коли кровотеча справді має матковий характер або поруч є ознаки естрогенізації. Якщо джерело крові – тріщина, уретра, стороннє тіло чи анальна тріщина, ендокринний маршрут не має підміняти базову локалізацію джерела.

Справжня маткова кровотеча до очікуваного віку менархе не повинна автоматично називатися “ранніми місячними”. Потрібно шукати ознаки естрогенізації: телархе, зміна темпу росту, випередження кісткового віку, слизові виділення, збільшення матки або яєчників за УЗД, базальний чи стимульований ЛГ, естрадіол у клінічному контексті. Ізольована кров без інших ознак дозрівання може мати інше джерело, тому ендокринний маршрут починається тільки після локалізації і первинного сортування.

Якщо є прогресивне телархе, швидке зростання, естрогенні виділення або повторна кровотеча, доречно повернутися до огляду KDM про передчасне телархе, ЛГ і кістковий вік. Якщо домінують пубархе, запах поту, акне або андрогенні ознаки без естрогенної картини, корисний огляд про передчасне адренархе. А у підлітки з рясними менструаціями вже потрібна інша логіка, зокрема матеріал про підліткову АМК, анемію та гемостаз.

Травма: типова не означає неважлива

Побутова травма промежини після падіння на край предмета, велосипедну раму або спортивний снаряд часто має зрозумілий механізм і поверхневі зовнішні ушкодження. Але лікар має підтвердити, що історія, локалізація і глибина ушкодження збігаються. Якщо верхівку рани не видно, кровотеча триває, є гематома, сильний біль, підозра на уретральне або вагінальне ушкодження, неможливість помочитися, невідповідність анамнезу або соціальний ризик, потрібна ескалація.

Настанова Royal Children’s Hospital щодо straddle injuries корисна саме для сортування minor і non-minor травм. У практиці це означає: типовий механізм не скасовує огляд, а нормальний огляд не скасовує документацію. Поруч варто тримати KDM-огляд про травму промежини у дівчаток, бо він дає конкретний шаблон оцінки рани, сечовипускання і критеріїв направлення.

Пряма кишка: не пропустіть анальну тріщину

Кров після дефекації, біль при проходженні калу, закреп, пляма на папері, перианальне подразнення або тріщина часто ведуть до педіатричного або гастроентерологічного маршруту, а не до гінекологічного. Але саме гінеколог часто першим бачить дитину, бо батьки описують будь-яку кров “там”. Запитайте про частоту дефекації, консистенцію калу, страх туалету, біль, домішки слизу, втрату маси, біль у животі. Подивіться перианальну ділянку, не обмежуючись вульвою.

Якщо джерело ректальне, гінекологічні креми не вирішать проблему. Потрібне лікування закрепу, захист шкіри, знеболення, педіатрична оцінка і чіткі критерії повернення. При значній крові в калі, системних симптомах, болю в животі, діареї, лихоманці або втраті ваги потрібна ширша оцінка.

Які аналізи справді допомагають

Дослідження мають відповідати ймовірному джерелу. Якщо є дизурія, часте сечовипускання, підозра на гематурію або уретральне джерело, потрібен аналіз сечі і посів за показаннями. Якщо кровотеча значна або повторна, доречні загальний аналіз крові, феритин за контекстом, оцінка гемодинаміки. Якщо є лихоманка, біль, виділення з запахом або системні симптоми, план розширюється. Якщо є ознаки пубертату – кістковий вік, ЛГ, ФСГ, естрадіол, УЗД органів малого таза і дитячий ендокринолог за показаннями.

Мазки у препубертатної дитини – окрема тема. Не робіть болючі внутрішні мазки “про всяк випадок”. Якщо потрібна мікробіологія, маршрут і техніка мають бути дитячими, делікатними і відповідати локальному протоколу. Якщо є safeguarding-підозра, порядок тестування, документування і ланцюг доказів мають визначатися не імпровізацією, а спеціалізованим протоколом.

Сафґардинг: тримати середину

Кров у препубертатної дитини може бути наслідком дерматозу, закрепу, уретрального пролапсу, стороннього тіла, типової побутової травми або передчасного дозрівання. Водночас лікар не має права закривати тему безпеки, якщо анамнез змінюється, не відповідає знахідкам, дитина говорить про небажаний дотик, є поведінкові сигнали, інші травми, ІПСШ, дорослі перешкоджають конфіденційній оцінці або огляд викликає клінічний сумнів.

Настанови CDC щодо сексуального насильства над дітьми і позиційний документ Canadian Paediatric Society щодо медичної оцінки препубертатних дітей із підозрою на сексуальне насильство підкреслюють важливість спеціалізованого, спокійного, документованого маршруту. Практично це означає: не робити багаторазових оглядів, не ставити навідних питань, не давати передчасних висновків, фіксувати точні слова, діяти за локальним законом і протоколом.

Що сказати батькам

Корисна фраза: “Кров на білизні у дівчинки може мати різні джерела. Наше перше завдання – спокійно встановити, звідки вона, чи дитині безпечно, чи може вона мочитися, чи немає травми, інфекції, подразнення, проблеми з уретрою або ознак раннього дозрівання. Ми зробимо лише той огляд, який потрібен і який можна виконати безпечно. Якщо буде потрібен спеціалізований огляд, краще зробити його в умовах, де дитині не буде боляче”.

Некорисні фрази: “це точно місячні”, “це точно нічого”, “це точно насильство”, “ми зараз швидко подивимося всередину”, “помажте чимось і мине”. Вони або передчасно заспокоюють, або травмують, або звужують диференціал. Батькам потрібен не драматичний висновок, а короткий план: що ми вже виключили, що перевіряємо, коли звернутися негайно, кого підключаємо і чому.

Типові помилки

  • Назвати будь-яку кров “вагінальною” без огляду уретри, вульви і перианальної зони.
  • Призначити протигрибковий крем при кожному свербежі або кров’янистій плямі без доказів кандидозу.
  • Не розпитати про закреп, гострики, нові мийні засоби, вологі серветки і контактні подразники.
  • Пропустити пролапс уретри, бо огляд зосереджений лише на піхвовому вході.
  • Повторювати болючі огляди замість одного делікатного огляду і правильного направлення.
  • Не поставити питання про сечовипускання після травми промежини.
  • Назвати кров “ранніми місячними” без оцінки темпу пубертату, росту, кісткового віку й ендокринних сигналів.
  • Забути про safeguarding або, навпаки, говорити про нього звинувачувально при типовій доброякісній причині.

Шаблон запису в карті

Дитина __ років, препубертатна/ознаки пубертату __. Скарга: кров на білизні/папері/у сечі/після дефекації __, час початку __, кількість __, повторюваність __. Біль: вульва/живіт/сечовипускання/дефекація __. Травма: так/ні, механізм зі слів __, свідки __, час __. Виділення: так/ні, запах __, свербіж __, лихоманка __. Сечовипускання після події: так/ні, дизурія __, гематурія __. Дефекація: закреп __, біль __, кров у калі __. Догляд/подразники: мило, піна, серветки, креми __. Пубертатні ознаки: телархе __, ріст __, пубархе __, естрогенні виділення __. Огляд зовнішній, делікатний, у присутності __: вульва __, уретра __, присінок __, піхвовий вхід без внутрішнього огляду __, промежина __, перианальна зона __. Попереднє джерело крові: шкіра/уретра/піхва/матка/пряма кишка/не встановлено __. Safeguarding-сигнали: немає/є __. План: аналіз сечі __, ЗАК __, УЗД __, ендокринна оцінка __, дитячий гінеколог/уролог/педіатр/невідкладна допомога __, домашні інструкції __, критерії негайного повернення __.

Короткий висновок для практики

Кров у препубертатної дівчинки потребує не паніки, а дисципліни. Спершу стабільність і невідкладні сигнали, потім джерело крові, потім диференціал. Найчастіше відповідь знаходиться поруч: шкіра, уретра, перианальна зона, подразнення, дерматоз, закреп, травма або стороннє тіло. Рідше це справжня маткова кровотеча, передчасне статеве дозрівання чи пухлинна причина, але саме тому потрібна карта джерела, а не автоматичний ярлик. Найкращий маршрут – один делікатний огляд, точна документація, ясні критерії ескалації і повага до безпеки дитини.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв