Гострі вульварні виразки у підлітків – одна з тих ситуацій, де клінічна медицина й комунікація однаково важливі. Пацієнтка часто приходить із сильним болем, дизурією, страхом огляду і соромом. Батьки можуть бути налякані словом “виразка”, а лікар – ризиком пропустити ІПСШ або насильство. У цьому емоційному полі легко зробити дві протилежні помилки: автоматично припустити сексуальну інфекцію або, навпаки, надто швидко назвати все “виразкою Ліпшютца” без належного виключення герпесу, сифілісу, травми, Крона чи хвороби Бехчета.

Цей огляд не про те, щоб замінити лабораторну діагностику красивим терміном. Виразка Ліпшютца, або не-IПСШ гостра генітальна виразка, – діагноз виключення. Але знати його важливо: він дозволяє лікарю говорити з підліткою без стигми, не робити необгрунтованих висновків про сексуальне життя і водночас не відкладати потрібні тести. Для молодших дітей із виділеннями і кров’ю корисними залишаються окремі маршрути KDM про препубертатні вульвовагінальні симптоми та стороннє тіло у піхві в дитини.

Скорочення і терміни

• ГВВ – гострі вульварні виразки: раптові ерозивно-виразкові ураження вульви, часто з болем, печінням, дизурією або неможливістю нормально сидіти й мочитися.
• HSV – вірус простого герпесу. Навіть якщо анамнез не вказує на статевий контакт, активну болючу виразку варто тестувати на HSV за можливості.
• Виразка Ліпшютца – гостра не-IПСШ вульварна виразка, часто після гарячки, тонзиліту, мононуклеозоподібного або респіраторного захворювання. Діагноз ставлять після виключення інших причин.
• EBV – вірус Епштейна-Барр; один із найчастіше описаних тригерів виразок Ліпшютца, але не єдиний.
• Сафґардинг – маршрут безпеки підлітки: оцінка насильства, примусу, травми, ризику повторної шкоди і потреби в спеціалізованій команді.

Коли думати про виразку Ліпшютца

Патерн, який має підняти підозру: підлітка або молода пацієнтка з раптовим початком дуже болючих виразок, часто після гарячки, болю в горлі, лімфаденопатії, респіраторної інфекції, мононуклеозоподібного стану або іншого системного тригера. Виразки можуть бути глибокими, з фібрином або сіруватим нальотом, іноді симетричними. Біль може бути настільки сильним, що пацієнтка уникає сечовипускання, сидіння або ходьби.

Систематичний огляд Ulcus vulvae acutum Lipschütz підкреслює діагноз виключення і зв’язок із інфекційними тригерами, а клінічний матеріал про класичну презентацію виразок Ліпшютца добре показує, наскільки широким залишається диференціал. Саме тому діагноз не має звучати на першій хвилині прийому як готова відповідь.

Чому не можна починати з ярлика ІПСШ

Для підлітки фраза “це схоже на статеву інфекцію” може звучати як звинувачення. Вона може закрити розмову, особливо якщо поруч батьки. Але протилежна крайність теж небезпечна: “це точно не ІПСШ” без тестів може пропустити HSV, сифіліс, гонорею, хламідію або травму. Коректна позиція: “Є кілька причин таких виразок. Частина передається статевим шляхом, частина – ні. Ми маємо перевірити небезпечні та лікувальні причини й одночасно полегшити біль”.

Конфіденційна частина розмови з підліткою має бути стандартом, якщо це дозволяє вік і локальні правила. Запитайте про сексуальний контакт, примус, насильство, оральний секс, нових партнерів, попередні ІПСШ, захист, а також про рецидиви оральних виразок, висипи, біль у суглобах, кишкові симптоми, втрату ваги, ліки й нещодавні інфекції. У дорослішої пацієнтки з цервіцитом або слизово-гнійними виділеннями паралельно корисний маршрут KDM про слизово-гнійний цервіцит і ІПСШ.

Огляд без травми

Почніть із пояснення: що саме ви будете дивитися, що можна зупинити огляд, і що мета – не “перевірити моральність”, а знайти причину болю. Якщо біль сильний, спершу знеболення. Огляд має бути настільки коротким, наскільки це клінічно можливо: локалізація, кількість виразок, симетрія, наліт, кровоточивість, виділення, везикули, уретральна зона, періанальна зона, пахвинні вузли, ознаки травми або дерматозу. Дзеркало не завжди потрібне на першому прийомі, особливо якщо головне ураження зовнішнє і пацієнтка має сильний біль.

Якщо є неможливість помочитися через біль, зневоднення, виражений набряк, системний стан або підозра на ускладнення, не ведіть це як звичайний амбулаторний висип. У таких випадках потрібна ескалація: знеболення, гідратація, іноді стаціонар або спеціалізований огляд. Настанова Royal Children’s Hospital щодо вульварних виразок корисна саме як маршрут оцінки і червоних маркерів.

Мінімальний набір тестів

Якщо є активна виразка, HSV-ПЛР або інший доступний тест із ураження часто є ключовим. Серологія HSV на старті може бути менш корисною для гострого рішення, ніж мазок із активної виразки. Сифіліс треба виключати за ризиком і локальним протоколом. Тести на ВІЛ, гонорею, хламідію, трихомоніаз, вагітність, гепатити або інші інфекції залежать від анамнезу, віку, сексуальної активності, примусу і місцевого маршруту.

Якщо є гарячка, біль у горлі, лімфаденопатія, виражена втома або мононуклеозоподібний стан, доречно подумати про EBV, CMV, грип, COVID, Mycoplasma pneumoniae або інші респіраторні тригери. Серія про респіраторні патогени при виразках Ліпшютца нагадує, що не все зводиться до EBV. Описані також випадки після SARS-CoV-2, зокрема клінічний випадок у підлітки.

Диференційна діагностика

HSV залишається першою причиною, яку треба активно виключити, особливо при везикулах, множинних болючих ураженнях, рецидивах або сексуальному контакті. Сифіліс може бути менш болючим, але не має випадати з мислення при ризику. Травма і насильство потребують окремого маршруту безпеки. Хвороба Бехчета стає важливішою при рецидивних оральних і генітальних виразках, очних симптомах, артралгіях або сімейному/етнічному контексті. Вульварний Крон підозрюйте при хронічному набряку, тріщинах, періанальних симптомах, свищах або кишкових скаргах; для цього є окремий огляд KDM про вульварно-перинеальну хворобу Крона.

Дерматози, фіксована медикаментозна еритема, багатоформна еритема, імунні реакції, гнійний гідраденіт, склерозуючий лишай і пухлинні стани рідше виглядають як класична гостра виразка Ліпшютца, але при нетиповій, рецидивній або резистентній картині вони повертаються в поле діагностики. Для перехресного читання корисні матеріали KDM про гнійний гідраденіт і ліхен склерозус вульви.

Лікування: спочатку біль

Найперша терапевтична задача – контроль болю. Пацієнтка з гострими вульварними виразками може не їсти, не пити, не мочитися і не спати через біль. Потрібні системні анальгетики, місцеві знеболювальні засоби за локальним протоколом, теплі або прохолодні сидячі ванночки, захист шкіри, м’який туалет, достатня гідратація і чіткий план, як мочитися з меншим болем. Якщо є затримка сечі через біль, це вже привід для ескалації.

Антибіотики або противірусні препарати не слід призначати “для всіх”. Якщо HSV імовірний або тяжкий перебіг не дозволяє чекати, противірусне лікування може бути розпочате за клінічним рішенням із паралельним тестуванням. Якщо клініка більше відповідає Ліпшютцу і тести на інфекції негативні, лікування зазвичай підтримувальне. Cleveland Clinic у своєму огляді Lipschütz ulcer також підкреслює самообмежений характер стану і фокус на симптомах.

Коли думати про госпіталізацію

Госпіталізація або термінова спеціалізована оцінка потрібна, якщо біль неконтрольований, пацієнтка не може мочитися, є дегідратація, значний набряк, системна токсичність, імуносупресія, підозра на тяжку інфекцію, травму або насильство, або якщо неможливо безпечно провести огляд і взяти потрібні тести амбулаторно. У підлітків важливо не недооцінювати біль: “це мине” не є планом, якщо пацієнтка не може виконувати базові функції.

Червоні маркери на першому візиті

• Неможливість сечовипускання, виражене зневоднення або біль, який не контролюється пероральними засобами.
• Швидке поширення некрозу, глибокі ураження з системною токсичністю, висока гарячка або імуносупресія.
• Підозра на первинний тяжкий HSV, особливо якщо є множинні болючі ураження, везикули, значна дизурія або системні симптоми.
• Позитивний або високоризиковий анамнез щодо насильства, примусу, травми або неможливість конфіденційної розмови з пацієнткою.
• Рецидивні виразки, оральні афти, очний біль, артралгії, кишкові симптоми або втрата ваги, які виводять випадок за межі простого одноразового епізоду.
• Невпевненість у діагнозі, коли вигляд ураження не відповідає жодному безпечному амбулаторному сценарію.

Як пояснювати проміжний діагноз

На першому візиті часто неможливо чесно сказати остаточний діагноз. Саме тому корисна фраза “попередній робочий діагноз”. Наприклад: “За виглядом і початком це може відповідати гострій не-IПСШ виразці, яка іноді виникає після вірусної хвороби. Але ми маємо перевірити герпес, сифіліс та інші причини, бо лікування і наслідки різні”. Така комунікація не стигматизує і не створює фальшивої впевненості.

Батькам, якщо вони присутні, варто пояснити межі конфіденційності. Підліткова медицина потребує простору, де пацієнтка може сказати про біль, контакт, примус або страх без негайної реакції дорослих. Це не “секрети від батьків”, а умова якісної допомоги. Якщо є загроза безпеці, лікар пояснює, що має діяти для захисту пацієнтки за законом і локальним протоколом.

Рецидиви: коли це вже не Ліпшютц

Одноразовий епізод після вірусної хвороби з негативними тестами на ІПСШ може відповідати виразці Ліпшютца. Повторні епізоди мають змінити маршрут. Питайте про афтозні виразки в роті, очний біль або почервоніння, висипи, артралгії, діарею, кров у калі, втрату ваги, сімейний анамнез автоімунних або запальних захворювань. Рецидиви вимагають розгляду Бехчета, запальних захворювань кишківника, імунних станів, HSV із хибнонегативним або невчасним тестуванням та інших дерматозів.

Коли потрібна біопсія або суміжний фахівець

Біопсія не є стартовим кроком для типової гострої болючої виразки після вірусного продрому, яка швидко гоїться. Але вона стає доречною, якщо ураження не загоюється, виглядає інфільтрованим, має атипові краї, рецидивує, супроводжується стійким набряком, підозрілими бляшками, рубцюванням або не відповідає жодному інфекційному чи реактивному сценарію. У таких випадках краще не повторювати емпіричні мазі, а залучити вульварного спеціаліста, дерматолога, ревматолога, гастроентеролога або інфекціоніста залежно від фенотипу.

Сафґардинг

Вульварна виразка не дорівнює насильству, але й не скасовує потреби в безпеці. Якщо анамнез не відповідає знахідкам, є травматичні ушкодження, пацієнтка боїться певної особи, є примус, небажані дотики, вагітність, ІПСШ у дитини, або батьки не дають провести конфіденційну частину розмови, дійте за локальним протоколом. Не проводьте повторні огляди “для доказу”; краще залучити спеціалізовану команду й мінімізувати повторну травматизацію.

Контроль результатів і повторний візит

Повторний контакт потрібен не лише “якщо не пройде”. Лікар має активно перевірити результати HSV, сифілісу та інших тестів, які були взяті, і повідомити пацієнтку без затримки. Якщо HSV позитивний, маршрут змінюється: лікування, консультування, пояснення рецидивів, безпеки партнерів і тестування за показаннями. Якщо сифіліс або інша ІПСШ позитивні, потрібен окремий протокол лікування, партнер-менеджмент і safeguarding залежно від віку та обставин.

Якщо тести негативні, біль зменшується, виразки загоюються і системний контекст відповідає вірусному тригеру, діагноз гострої не-IПСШ виразки стає більш імовірним. Але пацієнтка має знати, що при рецидиві не треба просто повторити стару мазь. Повторний епізод – це привід повернутися до диференціалу: Бехчет, Крон, HSV, імунні або дерматологічні стани. Добрий контроль завершується не фразою “все нормально”, а планом: коли очікувати загоєння, що робити з болем, коли негайно звертатися і що робити при повторенні.

Типові помилки

• Поставити “герпес” лише за виглядом без мазка з активної виразки, якщо тест доступний.
• Поставити “Ліпшютц” до виключення HSV, сифілісу та інших причин за ризиком.
• Обговорювати сексуальний анамнез у присутності батьків без конфіденційного простору.
• Не лікувати біль достатньо активно і чекати, що пацієнтка “потерпить”.
• Не запитати про оральні виразки, очні симптоми, кишкові симптоми, ліки і рецидиви.
• Брати багато мазків болючим способом без пояснення, знеболення і чіткого плану.
• Не домовитися про контроль і не пояснити, коли терміново звертатися.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: гострий біль/виразки __ днів, дизурія __, затримка сечі __, гарячка/біль у горлі/лімфаденопатія __, оральні виразки __, очні симптоми __, кишкові симптоми __, висип/артралгії __, ліки __. Конфіденційна розмова проведена так/ні; сексуальний контакт __, примус/насильство __, нові партнери __, захист __. Огляд із поясненням і згодою: кількість виразок __, локалізація __, розмір __, наліт/некроз __, симетрія __, везикули __, виділення __, пахвинні вузли __, травма __. Тести: HSV-ПЛР __, сифіліс __, ІПСШ за ризиком __, вагітність __, EBV/CMV/респіраторні тести __. Попередня оцінка: HSV / сифіліс / гостра не-IПСШ виразка Ліпшютца / Бехчет / Крон / травма / інше __. План: знеболення __, місцевий догляд __, противірусне за показаннями __, гідратація __, критерії термінового звернення __, контроль __.

Короткий висновок для практики

Гострі вульварні виразки у підлітків потребують одночасно клінічної точності й людської делікатності. Виразка Ліпшютца – реальний і важливий діагноз, але це діагноз виключення, а не спосіб уникнути тестування. Лікар має знеболити, взяти правильні тести, не стигматизувати пацієнтку, оцінити безпеку, подумати про HSV, сифіліс, Бехчета, Крона, травму і системні інфекції, а потім дати чіткий план контролю. Найкраща допомога в цій темі – не один “чарівний” препарат, а спокійний маршрут без пропусків і без сорому, із зрозумілим поверненням при погіршенні або рецидиві.

Джерела для поглиблення

• Royal Children’s Hospital: vulval ulcers
• DermNet: non-sexually acquired genital ulceration
• Systematic review and diagnostic-therapeutic algorithm for Lipschütz ulcer
• Lipschütz ulcers: classic presentation of an uncommon condition
• Respiratory pathogen evaluation for Lipschütz ulcer
• Lipschütz ulcers after SARS-CoV-2 infection in an adolescent
• Cleveland Clinic: Lipschütz ulcer

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Огляд KDM: вульвовагінальні симптоми у дітей
• Огляд KDM: стороннє тіло у піхві в дитини
• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит та ІПСШ
• Огляд KDM: вульварно-перинеальна хвороба Крона
• Огляд KDM: гнійний гідраденіт вульви, паху і перинеума
• Огляд KDM: ліхен склерозус вульви
• Огляд KDM: підліткова АМК, анемія і гемостаз
• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Усі клінічні огляди KDM