Невралгія соромітного нерва – один із тих діагнозів, які легко або пропустити, або поставити занадто швидко. Для гінеколога вона важлива не тому, що трапляється щодня, а тому, що пацієнтки з таким болем часто роками ходять між гінекологом, урологом, проктологом, неврологом і фізичним терапевтом. Скарги можуть звучати як вульводинія, цистит, біль після пологів, біль після операції, геморой, “спазм тазового дна” або психосоматичний біль. Ключова підказка – біль у зоні іннервації соромітного нерва, який помітно посилюється сидячи.

Але біль при сидінні сам по собі не дорівнює невралгії. Сидіння може погіршувати вульводинію, міофасціальний біль тазового дна, кокцигодинію, радикулопатію, тазові венозні розлади, уретральний дивертикул і синдром болю сечового міхура. Тому ця стаття побудована як маршрут: коли подумати про соромітний нерв, як не переплутати його з частішими станами, що шукати при огляді і як коректно скерувати пацієнтку.

Скорочення і терміни

• СН – соромітний нерв. Він бере участь у чутливості промежини, анальної ділянки, зовнішніх статевих органів і в роботі частини м’язів тазового дна.
• НСН – невралгія соромітного нерва: невропатичний біль у зоні цього нерва, часто з посиленням при сидінні.
• НК – Нантські критерії: клінічний набір ознак, який допомагає запідозрити защемлення або подразнення соромітного нерва.
• ХТБ – хронічний тазовий біль, тобто тазовий біль тривалістю щонайменше кілька місяців із впливом на якість життя або потребою в медичній оцінці.
• МБТД – міофасціальний біль тазового дна; він часто співіснує з НСН або маскує її.
• УЗД – ультразвукове дослідження. Воно не підтверджує НСН, але допомагає виключати гінекологічні, урологічні або післяопераційні причини болю.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія. У цій темі її використовують для пошуку структурних причин, супутньої патології або при плануванні спеціалізованого маршруту.
• EAU – Європейська асоціація урології; її настанови з хронічного тазового болю корисні для мультидисциплінарної логіки.

Анатомія, яку треба пам’ятати на прийомі

Соромітний нерв проходить складним маршрутом у глибині таза і промежини. Для клініциста важливо не малювати всю анатомічну карту, а розуміти три речі. Перше: біль може відчуватися в ділянці клітора, вульви, присінка піхви, промежини, ануса або прямої кишки. Друге: зона болю не обов’язково точно збігається з підручниковою схемою, бо поруч часто є м’язовий, шкірний, урологічний або центральний больовий компонент. Третє: нерв може подразнюватися на різних рівнях – після пологової травми, операції, тривалого механічного тиску, рубців, велосипедного навантаження, падіння, компресії або на тлі хронічного захисного спазму тазового дна.

У практичній мові пацієнтка може описувати печіння, різь, електричний біль, відчуття стороннього тіла, “голку”, “скло”, біль у кліторі, біль у промежині, анальний біль без проктологічної причини або глибокий біль при сидінні. Якщо скарги локалізовані лише у присінку піхви і провокуються дотиком, спершу думайте про вульводинію і вестибулодинію. Якщо біль відтворюється при пальпації м’язів, дивіться маршрут KDM про міофасціальний біль тазового дна.

Нантські критерії: як застосовувати без фанатизму

НК корисні як клінічний фільтр, але не як механічна анкета. Класичний профіль підозри включає біль у зоні СН, посилення при сидінні, відсутність нічного пробудження саме через цей біль, відсутність об’єктивної втрати чутливості та полегшення після діагностичної блокади нерва. Для гінеколога найважливіші перші чотири пункти, бо блокаду виконує не кожен кабінет і не кожна пацієнтка потребує її на першому етапі.

Допоміжні ознаки: печіння, стріляючий або електричний характер болю, відчуття стороннього тіла в прямій кишці або піхві, погіршення після дефекації чи статевого акту, однобічність, болючість у ділянці сідничної ості або каналу соромітного нерва при пальпації. Але ці ознаки не є специфічними і легко перетинаються з МБТД.

Диференційна діагностика

НСН не можна ставити як “останній діагноз після нормального УЗД”. Нормальне УЗД лише виключає частину структурних причин. У полі діагностики мають бути вульварні дерматози, провокована вестибулодинія, МБТД, синдром болю сечового міхура, уретральний дивертикул, ендометріоз, аденоміоз, кокцигодинія, радикулопатія попереково-крижового відділу, післяопераційний рубець, тазові венозні розлади, проктологічні стани і пухлинні процеси.

• Вульводинія: біль провокується дотиком до присінка, тест ватним тампоном відтворює локальну карту болю.
• МБТД: знайомий біль відтворюється при пальпації леваторів або внутрішнього затульного м’яза, є труднощі з розслабленням.
• Синдром болю сечового міхура: біль пов’язаний із наповненням міхура і частково полегшується після сечовипускання; див. огляд KDM про синдром болю сечового міхура.
• Уретральний дивертикул: передньовагінальний біль, рецидивні інфекції сечових шляхів, післямікційні краплі або болюча ділянка вздовж уретри; див. огляд KDM про уретральний дивертикул.
• Тазові венозні розлади: гірше стоячи і наприкінці дня, варикозні вени вульви чи промежини; див. огляд KDM про тазові венозні розлади.
• Стресове нетримання або післяопераційний біль: після слінга чи операції треба думати не лише про рецидив, а й про ерозію, обструкцію, м’язовий біль або нервове подразнення; див. огляд KDM про стресове нетримання сечі.

Огляд у гінекологічному кабінеті

Почніть з того, щоб не погіршити біль. Поясніть пацієнтці, що мета огляду – зіставити карту болю, шкіру, м’язи і нервову чутливість, а не “терпіти дзеркало”. Якщо основна скарга – біль при сидінні і печіння в ділянці вульви або промежини, огляд через силу може підсилити захисний спазм тазового дна і зробити наступні візити травматичними.

1. Карта болю. Попросіть пацієнтку показати зону болю на тілі або схемі; окремо запитайте про клітор, присінок, промежину, анус, пряму кишку, сідницю і стегно.
2. Шкіра і слизова. Оцініть дерматози, атрофічні зміни, тріщини, рубці, ознаки інфекції або травми.
3. Легка сенсорна оцінка. Порівняйте дотик справа і зліва, болючість, гіперчутливість, справжнє оніміння.
4. Тест ватним тампоном. Якщо біль локалізований у присінку, проведіть карту болю для вестибулодинії.
5. Пальпація тазового дна. Оцініть гіпертонус, тригерні точки, відтворення знайомого болю і здатність до розслаблення.
6. Пальпація ділянки сідничної ості. Болючість тут може підтримувати підозру, але не є самостійним доказом НСН.

Якщо є об’єктивне випадіння чутливості, слабкість, прогресуюче оніміння, порушення контролю сечі чи калу, новий неврологічний дефіцит, нічний прогресивний біль або підозра на утворення, пацієнтка потребує не лише гінекологічного маршруту, а неврологічної або нейровізуалізаційної оцінки за показаннями.

Обстеження: що реально допомагає

НСН залишається клінічним діагнозом. УЗД, МРТ або КТ не “бачать біль”, але допомагають виключити інші причини або знайти супутню патологію. У гінекології УЗД потрібне, якщо є підозра на утворення, аденоміоз, ендометріому, післяопераційні зміни, біль у придатках або кровотечу. МРТ таза корисна, якщо є підозра на глибокий ендометріоз, масу, післяопераційне ускладнення, складну нейропатичну картину або якщо спеціаліст із тазового болю планує подальше втручання.

Діагностична блокада соромітного нерва може підтримати діагноз, якщо після неї тимчасово зникає типовий біль. Але її результат треба інтерпретувати обережно: техніка введення, супутній міофасціальний біль, очікування пацієнтки і поширення місцевого анестетика можуть впливати на відповідь. Негативна блокада не завжди остаточно виключає НСН, а позитивна не скасовує пошук супутніх причин.

Маршрут лікування

Перший етап – пояснення і зменшення механічної провокації. Пацієнтці можна рекомендувати тимчасово уникати тривалого сидіння, змінювати пози, використовувати подушку з розвантаженням промежини, переглянути велосипедні або силові навантаження, контролювати закреп і уникати агресивних місцевих процедур. Але це підтримка, а не лікування причини.

Другий етап – робота з тазовим дном і супутніми больовими станами. Якщо є ГТТД або МБТД, фізична терапія має бути спрямована на розслаблення, координацію, дихання, поступову десенситизацію і роботу з болючими точками, а не на автоматичне зміцнення. Якщо є вульводинія, синдром болю сечового міхура, дерматоз або урологічна причина, їх лікують паралельно.

Третій етап – спеціалізоване лікування невропатичного болю. Це може включати препарати для невропатичного болю, повторні блокади, методи інтервенційного лікування або, у дуже відібраних випадках, хірургічну декомпресію. Гінеколог не повинен обіцяти “розблокувати нерв” після одного огляду. Правильніше сказати: “Є ознаки, які підтримують підозру на подразнення соромітного нерва, але треба уточнити супутні причини і скерувати вас до фахівця, який працює з тазовим болем”.

Комунікація з пацієнткою

Пацієнтки з НСН часто мають довгу історію недовіри: їм казали, що “все нормально”, “це цистит”, “це після пологів”, “не сидіть багато” або “це в голові”. Корисна фраза: “Ваш біль має ознаки невропатичного тазового болю. Ми перевіримо шкіру, м’язи тазового дна, сечовий міхур, уретру і гінекологічні причини, а якщо картина підтверджуватиме подразнення соромітного нерва, скеруємо на спеціалізовану оцінку”.

Важливо не створити страху перед сидінням і рухом. Надмірне уникання може підсилити центральну чутливість, тривогу і м’язовий захист. Пояснюйте, що мета – знайти переносимий рівень активності, зменшити провокатори, лікувати супутні стани і поступово повертати контроль над симптомами.

Що не варто робити

• Не ставити НСН лише тому, що пацієнтці боляче сидіти.
• Не повторювати антибіотики при негативних посівах без оцінки вульви, міхура, уретри і тазового дна.
• Не виконувати болючий огляд через силу: він погіршує захисний спазм і довіру до лікування.
• Не призначати вправи Кегеля, якщо домінує гіпертонус або МБТД.
• Не обіцяти, що блокада або операція гарантовано прибере весь біль.
• Не ігнорувати нічний прогресивний біль, справжнє оніміння, слабкість, кровотечу, гематурію або системні симптоми.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: біль у ділянці __ тривалістю __; характер: печіння/стріляючий/різь/стороннє тіло __; посилюється сидячи так/ні __, через __ хв; полегшується стоячи/лежачи/сидячи на унітазі __; нічне пробудження саме від болю так/ні __. Зона болю: клітор __, вульва __, присінок __, промежина __, анус/пряма кишка __, сідниця/стегно __. Пологи/операції/травми/велосипед/тривале сидіння __. Сечові симптоми __, кишкові симптоми __, диспареунія __. Червоні маркери: втрата чутливості __, слабкість __, порушення контролю __, кровотеча __, гематурія __, системні симптоми __. Огляд: шкіра __, тест ватним тампоном __, чутливість справа/зліва __, тазове дно тонус __, тригерні точки __, сіднична ость __, відтворення типового болю __. Попередня оцінка: підозра на НСН / МБТД / вестибулодинію / СБСМ / уретральний дивертикул / інше __. План: аналіз сечі/посів __, УЗД/МРТ за показаннями __, ФТТД __, скерування до фахівця з тазового болю/невролога/уролога __, критерії негайного звернення пояснені.

Короткий висновок для практики

Невралгія соромітного нерва – це клінічний діагноз із чітким патерном, але з великою кількістю імітаторів. Гінеколог має запитати про сидіння, карту болю, нічне пробудження, сенсорні зміни, пологи й операції; оглянути вульву, присінок, тазове дно і уретральну зону; не пропустити міхур, м’язи, дерматози та структурні причини; і тільки після цього скеровувати на спеціалізовану оцінку. Найкращий результат дає не один метод, а послідовний маршрут: пояснення, розвантаження, робота з тазовим дном, лікування супутніх причин і точкова допомога при підтвердженому невропатичному компоненті.

Джерела для поглиблення

• Оригінальна публікація про Нантські критерії для невралгії соромітного нерва
• Огляд діагностики та лікування невралгії соромітного нерва
• Огляд невропатичного болю в гінекологічній практиці
• Інтервенційні варіанти лікування тазового болю у жінок
• МРТ при хронічній невралгії соромітного нерва
• EAU: діагностична оцінка хронічного тазового болю
• EAU: ведення хронічного тазового болю

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: вульводинія і вестибулодинія
• Огляд KDM: міофасціальний біль тазового дна
• Огляд KDM: синдром болю сечового міхура
• Огляд KDM: хронічний тазовий біль і тазові вени
• Огляд KDM: уретральний дивертикул у жінок
• Огляд KDM: стресове нетримання сечі й тазове дно
• Усі клінічні огляди KDM