Хронічний тазовий біль у гінекологічній практиці часто перетворюється на діагностичне коло: повторні ультразвукові дослідження, емпірична протизапальна терапія, гормональні проби, консультації уролога або гастроентеролога, а в підсумку – фраза “нічого гострого немає”. Тазові венозні розлади не є найчастішою причиною такого болю, але вони належать до тих станів, які легко пропустити, якщо не запитати про позиційність болю, варикозні вени вульви чи промежини, післястатевий біль і погіршення наприкінці дня.

Цей матеріал не про те, щоб називати будь-які розширені вени таза причиною болю. Навпаки: головна клінічна небезпека – надмірна діагностика. На МРТ, КТ або ультразвуковому дослідженні можна побачити розширені венозні сплетення у пацієнтки без типового болю. Так само можна побачити хронічний тазовий біль із нормальними венами, коли причина – ендометріоз, аденоміоз, синдром болю сечового міхура, вульводинія, м’язи тазового дна, кишечник або нервова система. Завдання гінеколога – не “поставити судинний діагноз”, а побачити фенотип, правильно сформулювати підозру і скерувати пацієнтку до того спеціаліста, який може підтвердити або відкинути венозну причину.

Скорочення і терміни

• ХТБ – хронічний тазовий біль, тобто біль у ділянці таза тривалістю щонайменше кілька місяців, який впливає на якість життя або потребує медичної оцінки.
• ТВР – тазові венозні розлади; ширший і сучасніший термін для симптомних станів, пов’язаних із патологічним венозним відтоком, рефлюксом або варикозними венами таза.
• СТК – синдром тазової конгестії; історично поширений, але вужчий термін. Його краще не використовувати як автоматичний синонім усіх тазових венозних розладів.
• SVP – міжнародна класифікація “симптоми-вени-патофізіологія”. У назві абревіатури використані англійські перші літери, але в цьому тексті далі використовується українське пояснення.
• УЗД – ультразвукове дослідження. Доплерографія – ультразвукова оцінка напрямку та характеристик кровотоку.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. У контексті тазових вен вони можуть допомагати побачити венозні сплетення, компресію вен або іншу патологію таза.
• RCOG – Королівський коледж акушерів і гінекологів Великої Британії; його настанова з первинного ведення хронічного тазового болю корисна для структури диференційної діагностики.
• ACR – Американський коледж радіології; його критерії доречності допомагають обрати метод візуалізації, коли клінічне питання сформульоване правильно.

Чому ця тема важлива саме для гінеколога

Пацієнтка з ТВР рідко приходить до судинного спеціаліста першою. Частіше вона приходить до гінеколога з болем унизу живота, болем після статевого акту, відчуттям тяжкості в тазу, посиленням симптомів перед менструацією, скаргами на вульварні або промежинні варикозні вени, іноді – з нетиповими скаргами на сечовий міхур чи біль у стегні. Якщо гінеколог не розпізнає венозний фенотип, пацієнтка може роками ходити між спеціалістами з діагнозами “хронічний аднексит”, “цистит без посіву”, “біль після пологів”, “психосоматика” або “ендометріоз без підтвердження”.

Водночас ТВР не повинні ставати новим універсальним поясненням. У пацієнтки може бути і венозна патологія, і ендометріоз, і міофасціальний біль тазового дна одночасно. Наприклад, після операції з приводу глибокого ендометріозу біль може зберігатися не лише через рецидив, а й через м’язовий компонент, синдром болю сечового міхура або венозний застій. Тому корисно читати цю тему разом з оглядами KDM про глибокий ендометріоз після операції, синдром болю сечового міхура та вульводинію і вестибулодинію.

Клінічний фенотип, який має насторожити

Найбільш підозрілий варіант – тупий, тягнучий або розпираючий біль у тазу, який не має чіткої гострої причини, триває місяцями, посилюється у вертикальному положенні, при тривалому стоянні або сидінні, наприкінці робочого дня, після фізичного навантаження і часто після статевого акту. Пацієнтка може говорити не “біль”, а “важкість”, “розпирання”, “наче все тягне вниз”, “до вечора гірше”, “після близькості болить кілька годин”. Це важливо, бо стандартне запитання “де болить?” не виявляє позиційності.

• Позиційність: симптоми слабші вранці або лежачи, сильніші після стояння, сидіння чи наприкінці дня.
• Післястатевий біль: глибокий тазовий біль або тяжкість після статевого акту, що триває довше, ніж очікувана дискомфортність.
• Варикозні вени поза тазом: вени вульви, промежини, сідниці, задньо-медіальної поверхні стегна або нетиповий рецидив варикозу нижніх кінцівок.
• Акушерський анамнез: кілька вагітностей, виражені вульварні варикозні вени під час вагітності, збереження симптомів після пологів.
• Нечіткі урогенітальні симптоми: часті позиви, дискомфорт у сечовому міхурі або біль у промежині можуть співіснувати, але не мають бути єдиною підставою для діагнозу ТВР.

Якщо біль гострий, однобічний, із гарячкою, блюванням, непритомністю, вагітністю, кровотечею, різкою болючістю при пальпації або ознаками тромбозу, це вже не маршрут хронічного болю. Тут потрібно думати про невідкладні стани: позаматкову вагітність, перекрут придатків, гострий запальний процес, апендицит, камінь сечоводу, тромбоз, кровотечу або іншу гостру хірургічну патологію. Окремо варто пам’ятати про післяпологові судинні стани: див. огляд KDM про післяпологовий тромбоз оваріальної вени.

Що не є діагнозом

Фраза “розширені вени малого таза” у висновку УЗД, МРТ або КТ не повинна автоматично перетворюватися на діагноз СТК. У частини жінок венозні сплетення помітні після вагітностей, при варикозній хворобі, на тлі гормональних змін або як випадкова знахідка. Якщо немає типового симптомного профілю, позиційності, варикозних вен вульви чи промежини або характерного болю, агресивне судинне лікування може не допомогти.

Так само не варто вимірювати лише діаметр однієї вени і робити висновок. Венозний діаметр залежить від положення тіла, фази дихання, техніки дослідження, напруження, гідратації, вагітностей в анамнезі та того, чи оцінювали рефлюкс. Для практики важливі три речі: симптоми, огляд і якісно поставлене питання для візуалізації.

Диференційна діагностика: не пропустити частіше

Перед тим як назвати біль венозним, треба чесно пройти частіші сценарії. У гінекології це насамперед ендометріоз, аденоміоз, лейоміома матки, хронічний біль після операцій, спайковий процес, захворювання шийки або матки, інфекції, а також вагінальні і вульварні причини болю. Якщо біль циклічний, поєднується з рясними менструальними кровотечами, дисменореєю або збільшеною болючою маткою, корисно повернутися до матеріалів KDM про аденоміоз та міому матки і кровотечі.

Огляд: пацієнтку треба побачити стоячи

Якщо підозрюєте ТВР, огляд лише в гінекологічному кріслі може бути недостатнім. Варикозні вени вульви, промежини або верхньої частини стегна можуть бути виразнішими стоячи і майже зникати лежачи. Тому корисно почати з короткого зовнішнього огляду стоячи, попросити пацієнтку показати ділянки, де з’являються вени або біль, а вже потім перейти до огляду в дзеркалах та бімануальної оцінки.

Під час бімануального огляду не шукайте “венозний біль” як окрему пальпаторну ознаку. Оцініть болючість матки, придатків, крижово-маткових зв’язок, заднього склепіння, тазового дна, шийки, а також проведіть логічний огляд на інші причини: виділення, атрофію, рубці, болючі точки, пролапс, ознаки інфекції. Якщо біль відтворюється при пальпації м’язів тазового дна, венозна знахідка на знімку не повинна закривати міофасціальний компонент. У пацієнток із супутнім підтіканням або болем при навантаженні може знадобитися паралельна оцінка за оглядом KDM про стресове нетримання сечі та тазове дно.

Як формулювати питання для візуалізації

Найгірший запит звучить так: “Виключити все”. Краще сформулювати клінічне питання: хронічний тазовий біль з погіршенням стоячи і після статевого акту, вульварні або промежинні варикозні вени, підозра на тазові венозні розлади, потрібно оцінити яєчникові та внутрішні клубові венозні притоки, варикозні венозні сплетення таза, напрямок кровотоку і можливу компресію вен.

УЗД із доплерографією може бути першим кроком, якщо є фахівець, який справді оцінює венозний кровотік, а не лише описує матку і яєчники. Важливі не тільки діаметр вен, а й рефлюкс, симетрія, зв’язок із пробою напруження, венозні сплетення навколо матки та яєчників, а також супутні гінекологічні знахідки. Якщо дослідження виконане лежачи і без оцінки кровотоку, його негативний або нечіткий результат не завжди закриває питання.

МРТ або КТ потрібні не кожній пацієнтці з болем. Вони корисні, коли треба оцінити не лише вени, а й іншу патологію таза, глибокий ендометріоз, маси, післяопераційні зміни, компресійні синдроми або анатомію перед втручанням. Вибір між МРТ і КТ залежить від клінічного питання, доступності, променевого навантаження, потреби в контрастуванні та локального досвіду. У пацієнтки репродуктивного віку перед КТ завжди має бути зрозумілий статус щодо вагітності.

Простий алгоритм для прийому

1. Визначити, чи це справді хронічний біль: тривалість, вплив на життя, попередні діагнози, операції, пологи, посіви, знімки, лікування.
2. Поставити венозні питання: гірше стоячи чи ввечері, після статевого акту, під час вагітності, чи були вульварні або промежинні варикозні вени.
3. Провести огляд стоячи і лежачи: вульва, промежина, стегна, болючість тазового дна, матка, придатки, шийка, ознаки ендометріозу або запалення.
4. Виключити частіші причини: ендометріоз, аденоміоз, міома, синдром болю сечового міхура, вульводинія, міофасціальний біль, кишкові та урологічні стани.
5. Замовити цільову візуалізацію: УЗД із доплерографією або МРТ/КТ залежно від питання, а не просто “УЗД малого таза”.
6. Скерувати з готовим клінічним описом: до судинного хірурга, інтервенційного радіолога або іншого спеціаліста, який займається венозними втручаннями, якщо фенотип і візуалізація підтримують підозру.

Що написати у скеруванні

Скерування має містити не лише “варикоз вен таза”. Краще дати спеціалісту клінічну картину: тривалість болю, позиційність, післястатевий біль, зв’язок із менструацією, кількість вагітностей і пологів, наявність варикозних вен вульви або промежини, попередні операції, підозру на ендометріоз або аденоміоз, результати УЗД, МРТ чи КТ, а також те, що вже виключено. Такий опис зменшує ризик, що пацієнтку лікуватимуть за знімком, а не за клінікою.

Приклад: Пацієнтка __ років, ХТБ __ місяців/років. Біль тупий/розпираючий, гірше стоячи __, наприкінці дня __, після статевого акту __, лежачи полегшується __. Пологи __, під час вагітності були вульварні/промежинні варикозні вени __. Огляд стоячи: __. Огляд лежачи: тазове дно __, матка __, придатки __, шийка __. За гінекологічним маршрутом оцінено: ендометріоз __, аденоміоз __, синдром болю сечового міхура __, вульводинія __. Візуалізація: __. Питання: чи відповідає картина ТВР і чи є показання до венозної інтервенції?

Лікування: де межа ролі гінеколога

Гінеколог не повинен самостійно обирати техніку венозного втручання, але має підготувати правильний маршрут. Консервативні кроки можуть включати аналгезію за потребою, корекцію супутнього міофасціального болю, лікування вульварного болю, терапію синдрому болю сечового міхура, роботу з кишковими симптомами і гормональне лікування, якщо є циклічний компонент або підозра на ендометріоз/аденоміоз. Але ці кроки не замінюють судинну оцінку, якщо фенотип справді венозний.

Симптомним пацієнткам із підтвердженою венозною патологією можуть пропонувати ендоваскулярне лікування, наприклад емболізацію або склеротерапію окремих венозних притоків, залежно від анатомії і локального досвіду. Важливо попередити пацієнтку: навіть технічно успішне втручання не гарантує зникнення всього болю, якщо є ендометріоз, міофасціальний компонент, вульводинія або синдром болю сечового міхура. Саме тому гінекологічна частина оцінки залишається важливою до і після судинного лікування.

Комунікація з пацієнткою

Добра фраза на прийомі: “У вас є симптоми, які можуть відповідати венозному компоненту тазового болю, але самі розширені вени на знімку не доводять, що саме вони є причиною. Ми маємо перевірити інші часті причини болю і поставити правильне питання для візуалізації”. Така комунікація одночасно визнає симптоми пацієнтки і не обіцяє простого лікування однією процедурою.

Невдала фраза: “Це просто варикоз, треба припекти/заклеїти вени”. Ще гірше – “у вас усе нормально, бо УЗД нормальне”. Якщо біль позиційний, є вульварні або промежинні варикозні вени, а стандартне УЗД було виконане без доплерографії венозного кровотоку, питання не закрите. Так само не закрите питання, якщо всі знімки сфокусовані лише на матці й яєчниках, а не на венозному відтоку.

Що не варто робити

• Не ставити СТК лише за фразою “розширені тазові вени” у висновку візуалізації.
• Не скеровувати на венозне втручання без опису симптомів, позиційності та диференційної діагностики.
• Не ігнорувати ендометріоз, аденоміоз, синдром болю сечового міхура, вульводинію та міофасціальний біль тазового дна.
• Не пояснювати гострий біль “венами”, якщо є вагітність, гарячка, кровотеча, блювання, перитонеальні симптоми або підозра на тромбоз.
• Не використовувати гормональну терапію як доказ: якщо біль зменшився, це не доводить і не виключає ТВР.
• Не забувати про уретральний дивертикул, якщо тазовий біль поєднується з рецидивними інфекціями сечових шляхів, диспареунією або болем по передній стінці піхви; див. огляд KDM про уретральний дивертикул у жінок.

Короткий висновок для практики

Тазові венозні розлади варто підозрювати не тоді, коли у висновку випадково написали “варикоз”, а тоді, коли є характерний клінічний малюнок: хронічний тазовий біль або тяжкість, погіршення стоячи і наприкінці дня, післястатевий біль, варикозні вени вульви чи промежини, акушерський анамнез і відсутність більш переконливого пояснення. Гінекологічна роль – побачити цей малюнок, не пропустити частіші причини, сформулювати правильне питання для візуалізації та скерувати пацієнтку не “до будь-кого”, а до спеціаліста, який працює з венозною патологією таза.

Джерела для поглиблення

• Огляд термінології, діагностики та лікування тазових венозних розладів
• Класифікація “симптоми-вени-патофізіологія” для тазових венозних розладів
• Огляд клінічних підходів до тазових венозних розладів
• RCOG: первинне ведення хронічного тазового болю
• ACR: критерії доречності візуалізації при хронічному тазовому болю

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: синдром болю сечового міхура
• Огляд KDM: вульводинія і вестибулодинія
• Огляд KDM: післяпологовий тромбоз оваріальної вени
• Огляд KDM: аденоміоз
• Огляд KDM: міома матки й кровотечі
• Огляд KDM: глибокий ендометріоз після операції
• Огляд KDM: стресове нетримання сечі й тазове дно
• Огляд KDM: уретральний дивертикул у жінок
• Усі клінічні огляди KDM