Уретральний дивертикул у жінок – це невелика або багатокамерна кишеня біля уретри, яка сполучається з її просвітом. Для пацієнтки він може виглядати як “цистит, який повертається”, печіння без стабільного посіву, біль у передній стінці піхви, диспареунія, післямікційне підтікання, неприємні виділення або локальне утворення, яке помічають лише при уважному вагінальному огляді. Саме тому ця тема належить не тільки урологам: перший лікар, який бачить передню стінку піхви, часто є гінеколог.

Клінічна пастка полягає в тому, що уретральний дивертикул рідкісний, а симптоми буденні. Якщо кожній пацієнтці з дизурією робити МРТ, буде багато непотрібної діагностики. Якщо ж не думати про дивертикул ніколи, пацієнтка роками отримує антибіотики, вагінальні свічки, лікування “хронічного циститу” або “вульвовагініту”, поки причина залишається механічною. Практичний баланс – знати фенотип, який має змінити маршрут.

Скорочення і терміни

• УД – уретральний дивертикул; у тексті далі переважно використовується повна назва, щоб не перевантажувати читача скороченнями.
• ІСШ – інфекція сечових шляхів.
• ЗАС – загальний аналіз сечі.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія; для дивертикула уретри найчастіше йдеться про МРТ малого таза з протоколом, який добре показує м’які тканини та хід уретри.
• УЗД – ультразвукове дослідження; трансвагінальне, трансперинеальне або інше спеціалізоване УЗД може бути корисним, але результат сильно залежить від досвіду виконавця.
• ЗОС – залишковий об’єм сечі після сечовипускання; показник, який допомагає оцінити неповне спорожнення міхура.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи.
• СНС – стресове нетримання сечі, тобто підтікання при кашлі, сміху, чханні, фізичному навантаженні.
• ГАМ – гіперактивний сечовий міхур, синдром ургентності, частих позивів і, за частини пацієнток, ургентного нетримання.
• СБСМ – синдром болю сечового міхура, коли біль або тиск пов’язані з міхуром, а інфекція не пояснює симптоми.
• EAU – Європейська асоціація урології.
• AUA/CUA/SUFU – Американська урологічна асоціація, Канадська урологічна асоціація і Товариство уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції.
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.
• ACR – Американський коледж радіології.

Коли думати про дивертикул

Класично описують тріаду: дизурія, диспареунія і підтікання після завершення сечовипускання. Але в реальній практиці повна тріада трапляється не завжди. Пацієнтка може мати тільки рецидивні ІСШ, тільки локальний біль, тільки “краплі після туалету”, тільки неприємні виділення або тільки болючу ділянку на передній стінці піхви. Тому важливі не окремі слова в скаргах, а їхнє поєднання та невідповідність звичайному сценарію.

• Рецидивні ІСШ або симптоми ІСШ із нетиповою динамікою. Посіви можуть бути позитивними, але рецидиви повертаються попри адекватне лікування. Або навпаки: дизурія повторюється, а посіви часто негативні.
• Післямікційне підтікання. Пацієнтка мочиться, встає, одягається, а потім з’являються кілька крапель. Це легко помилково назвати СНС або “слабким тазовим дном”.
• Диспареунія і передньовагінальний біль. Біль часто локалізований у зоні передньої стінки піхви, ближче до уретри, іноді посилюється після статевого акту або при натисканні.
• Утворення передньої стінки піхви. Воно може бути м’яким, болючим, флюктуючим або непостійним; при натисканні інколи виділяється сеча, мутний вміст або гній із зовнішнього отвору уретри.
• Гематурія або стерильна піурія. Якщо ЗАС повторно показує кров чи лейкоцити без зрозумілого пояснення, треба не забувати про анатомічні причини. Тут логічно поєднати маршрут із оглядом KDM про мікрогематурію у жінок.

Чому це часто плутають

Уретральний дивертикул знаходиться на перетині кількох звичних діагнозів. Печіння й часті позиви схожі на ІСШ. Біль при статевому акті – на вульводинію або вестибулодинію. Ургентність – на гіперактивний сечовий міхур. Печіння в менопаузі – на генітоуринарний синдром менопаузи. Біль, пов’язаний із наповненням або спорожненням, – на синдром болю сечового міхура. Післямікційні краплі – на стресове нетримання сечі або дисфункцію тазового дна.

Помилка не в тому, що лікар спершу думає про частіші стани. Помилка – залишатися в цьому колі, коли є локальне утворення, рецидиви попри лікування, кров, стерильна піурія, біль у проєкції уретри або нетипове підтікання. Настанова AUA/CUA/SUFU щодо рецидивних ІСШ наголошує, що цистоскопія та візуалізація не потрібні рутинно в індексної пацієнтки з неускладненими рецидивними ІСШ, але анатомічні або функціональні аномалії вже виводять випадок із “простого” сценарію. Саме там і з’являється місце для урологічної або урогінекологічної оцінки.

Питання, які змінюють маршрут

Збір анамнезу має бути коротким, але точним. Якщо пацієнтка описує “цистит”, варто уточнити, чи був посів, чи зникають симптоми після лікування, що саме повертається, чи є біль при статевому акті, чи є підтікання після туалету, чи відчуває вона “кульку” або болючість спереду в піхві.

• Скільки епізодів ІСШ було за 6 і 12 місяців, які були посіви, які антибіотики і чи була повна відповідь.
• Чи бувають краплі вже після завершення сечовипускання, особливо після вставання або руху.
• Чи є біль у зоні передньої стінки піхви, уретри, під час статевого акту, введення тампона або пальпації.
• Чи помічала пацієнтка виділення з уретри, неприємний запах, домішку крові або гнійний вміст.
• Чи були пологи з травмою, уретральні маніпуляції, катетеризації, операції з приводу нетримання, тазова хірургія, променева терапія.
• Чи є слабкий струмінь, натужування, відчуття неповного спорожнення або підозра на підвищений ЗОС.

Огляд: що саме шукати

Огляд при підозрі на дивертикул не повинен бути грубим. Мета – не “видавити” вміст будь-якою ціною, а зафіксувати анатомічну підозру і не нашкодити, особливо якщо є ознаки гострого запалення. Потрібні добра візуалізація, м’яка пальпація передньої стінки піхви по ходу уретри, оцінка болючості, розміру, флюктуації, виділень із зовнішнього отвору уретри та супутніх ознак ГСМ, пролапсу, вестибулодинії або цервіковагінальної інфекції.

Якщо при натисканні на передню стінку піхви з уретри з’являється мутний вміст, сеча або гній, це дуже сильний аргумент для скерування. Але відсутність виділень не виключає дивертикул. Частина дивертикулів має вузьке сполучення з уретрою, складну форму або розташування, яке погано пальпується. При гарячці, різкому болю, вираженій флюктуації або підозрі на абсцес агресивну пальпацію краще не продовжувати – потрібен ургентний маршрут.

Алгоритм для прийому

1. Підтвердити або спростувати інфекцію. ЗАС і посів сечі до антибіотика, якщо це можливо. При вагінальних виділеннях або контактній кровоточивості – окремо оцінити вагінальні та цервікальні причини.
2. Шукати локальний фенотип. Післямікційне підтікання, передньовагінальний біль, диспареунія, утворення, виділення з уретри, гематурія, стерильна піурія.
3. Провести цільовий огляд. Передня стінка піхви, зовнішній отвір уретри, болючість, ГСМ, пролапс, стан тазового дна.
4. Відділити частіші діагнози. Рецидивна ІСШ, ГСМ, СБСМ, ГАМ, СНС, вульводинія, кіста залози Скіна, кіста протоки Гартнера, цистоцеле, ускладнення після слінга.
5. Скерувати на спеціалізовану оцінку. Якщо підозра зберігається, потрібен уролог або урогінеколог, а не черговий емпіричний курс антибіотика.

МРТ, УЗД і цистоскопія

МРТ малого таза є найкориснішим методом для картування підозрюваного уретрального дивертикула: вона показує розмір, форму, кількість камер, відношення до уретри, можливі камені, запалення або підозрілі тканинні компоненти. Для хірурга це не просто “підтвердити діагноз”, а зрозуміти анатомію перед втручанням. УЗД може бути корисним, особливо якщо є фахівець із досвідом трансперинеальної або трансвагінальної оцінки уретри, але негативне неспеціалізоване УЗД не завжди закриває питання.

Цистоскопія допомагає оцінити уретру і сечовий міхур, побачити отвір дивертикула, виключити камінь, стороннє тіло, пухлину або ускладнення після слінга. Водночас отвір може бути малим або неочевидним, тому нормальна цистоскопія без якісної візуалізації не завжди повністю заперечує дивертикул. ACR у критеріях візуалізації при рецидивних нижніх ІСШ підкреслює, що зображення не потрібні при неускладненому сценарії без факторів ризику, але стають доречними, коли є підозра на ускладнену або анатомічну причину.

Диференційна діагностика

Після слінга або тазової операції

Нові або змінені симптоми після середньоуретрального слінга не варто автоматично пояснювати “звиканням” або рецидивним циститом. У полі диференційної діагностики мають бути залишкова сеча, оголення або ерозія імпланта, інфекція, камінь, біль тазового дна, уретральне ушкодження, а також дивертикул або інша періуретральна патологія. У таких пацієнток корисно зв’язати оцінку з окремим оглядом KDM про післяопераційне ведення після середньоуретрального слінга.

Якщо до операції були “цистити”, післямікційне підтікання або передньовагінальний біль, а після операції симптоми не зникли або стали складнішими, треба повернутися до вихідної діагностики. Середньоуретральний слінг лікує СНС, але не лікує дивертикул уретри, ГСМ, СБСМ або рецидивну ІСШ як окремі стани.

Антибіотики: де межа

Антибіотик потрібен при підтвердженій бактеріальній ІСШ або гострому інфекційному ускладненні. Але повторювані емпіричні курси без посіву, без огляду передньої стінки піхви і без оцінки нетипових симптомів погіршують ситуацію: пацієнтка отримує побічні ефекти, росте ризик резистентності, а причина залишається. NICE щодо рецидивних ІСШ і AUA/CUA/SUFU у своїх рекомендаціях підтримують логіку підтвердження діагнозу та виділення пацієнток, яким потрібна спеціалізована порада.

Практично: якщо симптоми типові, посіви підтверджують ІСШ і немає локальних ознак, лікуйте як рецидивну ІСШ за протоколом і використовуйте огляд KDM про рецидивні інфекції сечових шляхів. Якщо симптоми нетипові або є локальна передньовагінальна знахідка, не маскуйте її антибіотиком.

Коли скеровувати швидко

• Болюче або флюктуюче утворення передньої стінки піхви з гарячкою, вираженим болем або підозрою на абсцес.
• Виділення гною або сечі з уретри при натисканні на передню стінку піхви.
• Гематурія, особливо персистентна, видима або пов’язана з болем, утворенням чи факторами ризику.
• Рецидивні ІСШ із нетиповою картиною, стерильна піурія або відсутність стійкої відповіді на коректне лікування.
• Післяопераційні симптоми після слінга, променевої терапії або складної тазової операції.
• Тверде, нерухоме, швидко зростаюче або кровоточиве періуретральне утворення, де треба виключати злоякісну патологію.
• Затримка сечі, наростаючий біль над лоном, значний ЗОС або неможливість спорожнити міхур.

Лікування: що пояснити пацієнтці

Якщо дивертикул малий, випадково знайдений і безсимптомний, спеціаліст може обрати спостереження. Але симптомний дивертикул, рецидивні інфекції, біль, камінь, підозрілі тканинні зміни або ускладнення зазвичай потребують урологічного або урогінекологічного плану. Основним хірургічним методом у вибраних пацієнток є висічення дивертикула з реконструкцією уретри, але це не “маленька кіста, яку треба просто розкрити”.

Перед операцією важливо картувати анатомію, пролікувати активну інфекцію, обговорити катетер після втручання, ризик рецидиву, уретровагінальної нориці, звуження уретри, нового або посиленого СНС, болю, інфекції та потреби повторного втручання. Якщо є супутнє СНС, рішення про одночасну чи етапну корекцію має бути індивідуальним: операція на дивертикулі може змінити механіку уретри, а слінг на тлі невирішеної уретральної патології може ускладнити подальший маршрут.

Що не варто робити

• Не називати всі повторні дизуричні скарги “хронічним циститом” без посівів і огляду.
• Не списувати післямікційні краплі лише на тазове дно або СНС, якщо є передньовагінальний біль чи утворення.
• Не дренувати підозрілу періуретральну “кісту” в кабінеті без розуміння її зв’язку з уретрою.
• Не заспокоювати пацієнтку нормальним неспеціалізованим УЗД, якщо клінічна підозра на дивертикул висока.
• Не відкладати скерування при гематурії, абсцесі, затримці сечі або симптомах після слінга.
• Не використовувати англомовну тріаду як обов’язкову умову діагнозу: відсутність повної тріади не виключає дивертикул.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Скарги: дизурія __, частота __, ургентність __, підтікання після завершення сечовипускання __, підтікання при кашлі/навантаженні __, біль у передній стінці піхви/уретрі __, диспареунія __, виділення з уретри/піхви __, гематурія __, гарячка __. Епізоди ІСШ за 6/12 міс __; посіви: __; антибіотики та відповідь __. Анамнез: пологи/травми __, катетеризації/цистоскопії __, слінг або тазові операції __, променева терапія __, менопауза/ГСМ __. Огляд: зовнішній отвір уретри __, передня стінка піхви __, болючість __, утворення __ см, флюктуація __, виділення при м’якій пальпації __, ГСМ __, пролапс __, болючість тазового дна __. ЗАС __, посів сечі __, вагінальні/цервікальні тести за показаннями __, ЗОС __ мл за показаннями. Попередня оцінка: рецидивна ІСШ / ГСМ / СБСМ / СНС / ГАМ / підозра на уретральний дивертикул / інше __. План: посів до антибіотика __, симптоматична допомога __, МРТ малого таза або скерування до уролога/урогінеколога __, критерії негайного звернення пояснені.

Джерела для поглиблення

• EAU: настанова щодо не нейрогенних симптомів нижніх сечових шляхів у жінок
• AUA/CUA/SUFU: рецидивні неускладнені інфекції сечових шляхів у жінок, оновлення 2025
• NICE NG112: рецидивна інфекція сечових шляхів і антимікробне призначення
• NICE QS90: скерування дорослих із рецидивними інфекціями сечових шляхів
• ACR: критерії доцільності візуалізації при рецидивних нижніх інфекціях сечових шляхів у жінок

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і диференційна діагностика печіння
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: рецидивні інфекції сечових шляхів у жінок
• Огляд KDM: мікрогематурія у жінок
• Огляд KDM: синдром болю сечового міхура
• Огляд KDM: вульводинія і вестибулодинія
• Огляд KDM: стресове нетримання сечі
• Огляд KDM: гіперактивний сечовий міхур
• Огляд KDM: генітоуринарний синдром менопаузи
• Огляд KDM: після середньоуретрального слінга
• Усі клінічні огляди KDM