Мікрогематурія у жінок – одна з тих знахідок, які легко знецінити в гінекологічному кабінеті. Пацієнтка має печіння, сухість, кровомазання, менструацію, атрофічні зміни, рецидивні “цистити” або післяопераційний стан, а в загальному аналізі сечі з’являється кров. Найкоротший шлях – сказати “це, мабуть, з піхви” або “це після циститу”. Найбезпечніший шлях – підтвердити, що це справді еритроцити в сечі, прибрати очевидні тимчасові причини і не пропустити пацієнтку, якій потрібна урологічна оцінка.

Для акушера-гінеколога тема важлива не тому, що він має самостійно виконувати повну онкоурологічну діагностику. Його роль – правильно організувати перший крок: не ставити діагноз за тест-смужкою, не ігнорувати макрогематурію, не лікувати місяцями “цистит” без підтвердження, не списувати кров на генітоуринарний синдром менопаузи без повторної перевірки, і вчасно скерувати пацієнтку за ризиком.

Скорочення і терміни

• МГ – мікрогематурія: еритроцити в сечі, які не змінюють її колір видимо для пацієнтки, але виявляються при мікроскопії.
• Макрогематурія – видима кров у сечі або зміна кольору сечі на червоний, рожевий чи коричневий від домішки крові; це окремий і більш тривожний сценарій.
• ЕПЗ – еритроцити в полі зору мікроскопа. Практичний поріг AUA/SUFU для МГ – понад 3 еритроцити в полі зору при мікроскопії правильно зібраної сечі.
• ЗАС – загальний аналіз сечі.
• ІСШ – інфекція сечових шляхів.
• ГСМ – генітоуринарний синдром менопаузи, гіпоестрогенний стан вульвовагінальних і нижніх сечових тканин.
• ГАМ – гіперактивний сечовий міхур, синдром ургентності, частих позивів і нічних пробуджень для сечовипускання.
• СБСМ – синдром болю сечового міхура; стан, де біль, тиск або дискомфорт, пов’язані з міхуром, є провідними, а інфекція не пояснює симптоми.
• ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації, показник ниркової функції.
• КТ – комп’ютерна томографія. КТ-урографія – дослідження верхніх сечових шляхів із контрастуванням за урологічними показаннями.
• УЗД – ультразвукове дослідження.
• AUA/SUFU – Американська урологічна асоціація і Товариство уродинаміки, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції.
• ACOG/AUGS – Американський коледж акушерів і гінекологів та Американське урогінекологічне товариство.
• EAU – Європейська асоціація урології.
• NICE – Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.
• USPSTF – Робоча група профілактичних служб США.

Тест-смужка не ставить діагноз

Тест-смужка реагує на пероксидазну активність і може бути позитивною не лише при еритроцитах у сечі. Причиною можуть бути гемоглобін, міоглобін, домішка менструальної або вагінальної крові, концентрована сеча, забруднення зразка, фізичне навантаження, іноді технічні фактори. Тому позитивна тест-смужка – це сигнал повторити й підтвердити, а не готовий діагноз МГ.

Найпрактичніший алгоритм: якщо тест-смужка позитивна на кров, потрібен ЗАС із мікроскопією правильно зібраного зразка. Якщо мікроскопія не підтверджує еритроцити, не варто запускати онкоурологічний маршрут лише через смужку. Якщо мікроскопія підтверджує понад 3 ЕПЗ, тоді вже йдеться про МГ і наступним кроком є пошук тимчасової причини та оцінка ризику.

Гінекологічна домішка: як не помилитися

У жінок велика частина помилкових тривог починається зі зразка. Менструація, міжменструальне кровомазання, атрофічні мікротріщини, контактна кровоточивість шийки, вагініт, цервіцит, вульварні тріщини або післяпроцедурні виділення можуть забруднити сечу. Це не означає, що МГ можна ігнорувати. Це означає, що зразок потрібно зібрати так, щоб відповідь була придатною для рішення.

• Не брати контрольний ЗАС під час менструації або активного кровомазання, якщо це не невідкладна ситуація.
• Провести огляд, якщо є виділення, контактна кровоточивість, постменопаузальна кровотеча, біль, свербіж або підозра на ГСМ.
• Пояснити правильний середній зразок сечі після туалету зовнішніх статевих органів.
• Якщо вагінальна домішка неминуча або результат принципово важливий, обговорити катетеризований зразок за локальним протоколом.
• Після лікування очевидної вагінальної або сечової причини повторити мікроскопію, а не залишати “пояснення” без перевірки.

Коли причина тимчасова

Якщо МГ виявлена під час гострої ІСШ, після інтенсивного фізичного навантаження, під час менструації, після інструментальної маніпуляції або на тлі явної вагінальної домішки, перше рішення – не паніка, а контроль після усунення причини. Але контроль має бути запланований. Типова помилка – пролікувати ІСШ, побачити поліпшення дизурії і не перевірити, чи зникли еритроцити.

При рецидивних сечових симптомах важливо не підміняти одне іншим. Якщо пацієнтка має підтверджені бактеріальні епізоди, користуйтеся маршрутом KDM про рецидивні інфекції сечових шляхів. Якщо посіви негативні, біль пов’язаний із наповненням міхура або є хронічний тазовий біль, дивіться в бік синдрому болю сечового міхура. Якщо домінує ургентність без болю, корисний огляд про гіперактивний сечовий міхур. Але персистентна МГ після цих пояснень все одно потребує окремої оцінки.

Фактори ризику, які змінюють маршрут

AUA/SUFU використовує ризик-орієнтований підхід: не кожна пацієнтка з МГ потребує однакового обсягу обстеження, але деякі характеристики переводять її в більш уважний маршрут. ACOG/AUGS нагадують, що у молодих жінок без куріння і без видимої крові в сечі ризик злоякісної патології дуже низький; водночас це не скасовує потреби діяти при стійкій МГ, віці, курінні або інших факторах ризику.

Що входить у первинний прийом

Гінекологічний прийом має дати урологу якісну стартову інформацію або, у низькоризиковій ситуації, допомогти безпечно повторити аналіз. Важливі не тільки цифри еритроцитів, а й контекст: чи була менструація, чи є вагінальна кровотеча, чи є ІСШ, чи приймає пацієнтка антикоагулянти, чи є біль, куріння, камені, операції або сітчастий імплант.

• Підтвердити МГ. Перевірити, що є мікроскопія, а не лише позитивна тест-смужка.
• Виключити домішку. Менструація, кровомазання, постменопаузальна кровотеча, контактна кровоточивість, вагініт, ГСМ, травма після статевого акту або маніпуляції.
• Перевірити ІСШ. Дизурія, ургентність, лейкоцити, нітрити, посів за показаннями; після лікування – повторна мікроскопія.
• Оцінити симптоми спорожнення. Слабкий струмінь, натужування, затримка, залишкова сеча після сечовипускання, пролапс.
• Запитати про макрогематурію. Навіть один епізод видимої крові в сечі не має губитися серед “гінекологічних” пояснень.
• Зафіксувати фактори ризику. Вік, куріння, професійні впливи, променева терапія, хіміотерапія циклофосфамідом, камені, рецидивні інфекції, сімейний анамнез.

Антикоагулянти не пояснюють усе

Поширена пастка – побачити варфарин, прямий пероральний антикоагулянт або антиагрегант і закрити тему фразою “це від ліків”. Антикоагулянти можуть зробити кровотечу помітнішою, але вони не виключають камінь, пухлину, інфекцію, ерозію імпланта або іншу структурну причину. Тому пацієнтка на антикоагулянті з підтвердженою МГ або макрогематурією має проходити той самий ризик-орієнтований маршрут, а не лише корекцію дози без діагностики.

Коли потрібні цистоскопія та візуалізація

Цистоскопія потрібна не всім молодим низькоризиковим пацієнткам із разовою мінімальною МГ після потенційної домішки. Але вона є ключовою частиною оцінки пацієнток із вищим ризиком, персистентною МГ, макрогематурією або тривожними симптомами. Візуалізація верхніх сечових шляхів також залежить від ризику: у частини пацієнток достатньо УЗД, у вищому ризику може бути потрібна КТ-урографія або альтернативний метод, якщо контраст протипоказаний.

Рішення про цистоскопію, КТ-урографію, УЗД, цитологічне дослідження сечі або інші тести має приймати уролог з урахуванням віку, кількості ЕПЗ, куріння, макрогематурії, ниркової функції, алергій, вагітності, лактації та локальних можливостей. Завдання гінеколога – не затримати це рішення там, де ризик очевидний.

Після гінекологічних операцій і слінга

Після катетеризації, цистоскопії, складної тазової операції або травматичного сечовипускання короткочасна домішка крові можлива. Але персистентна гематурія, біль, рецидивні ІСШ, симптоми обструкції або нова ургентність після середньоуретрального слінга не повинні вестися як “нормальне післяопераційне”. У таких сценаріях треба думати про залишкову сечу, ерозію або оголення імпланта, камінь, стороннє тіло, перфорацію в анамнезі або іншу урологічну причину. Для цього є окремий огляд KDM про післяопераційне ведення після середньоуретрального слінга.

Вагітність і післяпологовий період

У вагітних інтерпретація сечі ускладнюється частими інфекціями, контамінацією, каменями, фізіологічними змінами нирок і потребою мінімізувати непотрібну променеву діагностику. Але видима кров у сечі, біль у боці, лихоманка, рецидивна інфекція або стійка МГ не мають залишатися без маршруту. У післяпологовому періоді важливо відрізнити лохії або травму промежини від справжньої сечової крові, особливо після катетеризації, вакуум-екстракції, тяжких розривів або операції.

Коли скеровувати негайно або швидко

• Будь-яка макрогематурія, якщо вона не має очевидного короткочасного пояснення і не зникає після його усунення.
• МГ, яка зберігається після лікування ІСШ або після завершення менструації чи вагінального кровомазання.
• МГ у пацієнтки з курінням, старшим віком, онкоанамнезом, променевою терапією або циклофосфамідом.
• Гематурія разом із болем у боці, підозрою на камінь, лихоманкою, схудненням або пальпованим утворенням.
• Гематурія після слінга або тазової операції з рецидивними ІСШ, болем, затримкою сечі чи підозрою на ерозію.
• Підозра на нирковий клубочковий процес: білок у сечі, циліндри, знижена ШКФ, артеріальна гіпертензія, набряки.

Що не варто робити

• Не ставити МГ лише за тест-смужкою без мікроскопії.
• Не списувати персистентну МГ на менопаузу, ГСМ або “крихкі судини” без контрольного аналізу.
• Не лікувати повторно антибіотиками, якщо посіви негативні або симптоми не відповідають ІСШ.
• Не вважати антикоагулянт достатнім поясненням гематурії.
• Не ігнорувати макрогематурію, навіть якщо одночасно є вагінальна кровотеча.
• Не відкладати урологічне скерування у пацієнтки з курінням, старшим віком або персистентною МГ.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Причина звернення: позитивна тест-смужка / МГ за мікроскопією / макрогематурія __. Дані ЗАС: еритроцити __ ЕПЗ, лейкоцити __, нітрити __, білок __, глюкоза __, питома вага __. Зразок зібрано під час менструації/кровомазання/після статевого акту/після маніпуляції так/ні __. Симптоми: дизурія __, ургентність __, частота __, біль при наповненні міхура __, біль у боці __, температура __, видима кров у сечі __. Гінекологічний огляд: ГСМ __, виділення/цервіцит __, контактна кровоточивість __, постменопаузальна кровотеча __, пролапс __, вульварні тріщини/травма __. Фактори ризику: куріння __, вік __, променева терапія __, циклофосфамід __, камені __, рецидивні ІСШ __, антикоагулянти __, онкоанамнез __. Дії: повторити ЗАС із мікроскопією після усунення домішки/ІСШ __; посів сечі __; креатинін/ШКФ __; скерування до уролога __; пацієнтці пояснено, що тест-смужка не є діагнозом, а макрогематурія потребує окремої оцінки.

Джерела для поглиблення

• AUA/SUFU: настанова щодо мікрогематурії, оновлення 2025
• ACOG/AUGS: безсимптомна мікроскопічна гематурія у жінок
• NICE NG12: урологічні підозри на рак і направлення
• EAU: діагностика раку сечового міхура
• USPSTF: скринінг раку сечового міхура у безсимптомних дорослих

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Вебінар KDM: аномальні вагінальні виділення і диференційна діагностика печіння
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади і джерела для лікарів
• Огляд KDM: рецидивні інфекції сечових шляхів у жінок
• Огляд KDM: синдром болю сечового міхура
• Огляд KDM: генітоуринарний синдром менопаузи
• Огляд KDM: гіперактивний сечовий міхур
• Огляд KDM: ніктурія у жінок
• Огляд KDM: стресове нетримання сечі
• Огляд KDM: вагінальні виділення – клінічна шпаргалка
• Огляд KDM: після середньоуретрального слінга
• Усі клінічні огляди KDM