Остеопороз у менопаузі часто потрапляє в кабінет акушера-гінеколога непрямо: пацієнтка питає про МГТ, скаржиться на припливи, має ранню менопаузу, приймала DMPA або GnRH-агоніст, приносить висновок DXA, згадує “невдале падіння” з переломом зап’ястка, або просить “просто вітамін D”. Саме тут легко зробити дві протилежні помилки: або заспокоїти всіх кальцієм, або перетворити кожну остеопенію на довічний бісфосфонат.

Цей огляд не дублює KDM-матеріали про загальну консультацію в менопаузі, МГТ і VTE-ризик, GSM чи передчасну недостатність яєчників. Тут фокус вузький: як акушеру-гінекологу не пропустити високий fracture risk, коли призначати або просити DXA, як інтерпретувати T-score/FRAX і де межа між lifestyle counseling, МГТ як частиною менопаузального плану, антиостеопоротичною терапією та referral.

Опорні джерела: USPSTF 2025 щодо скринінгу остеопорозу, ISCD Adult Official Positions для DXA-інтерпретації, Bone Health & Osteoporosis Foundation Clinician’s Guide для діагностичних і лікувальних порогів, Endocrine Society guideline щодо фармакотерапії постменопаузального остеопорозу, NOGG 2024 для FRAX/DXA-логіки та IMS recommendations щодо здоров’я жінок у середині життя і менопаузі.

1. Перша фраза: “чи був перелом?”

Найкорисніше питання на прийомі не “чи п’єте кальцій?”, а чи був перелом після падіння з власного зросту або меншої травми. Перелом шийки стегна або хребця у постменопаузальної жінки – це не “просто травма”, а сильний маркер кісткової крихкості і майбутнього ризику. Перелом променевої кістки, плечової кістки, таза або множинні переломи теж мають змусити думати про osteoporosis pathway, навіть якщо пацієнтка ще не виглядає “старшою”.

У карті корисно розділяти fragility fracture і високоенергетичну травму. Якщо пацієнтка впала з драбини або потрапила в ДТП, це інший контекст. Якщо вона спіткнулася в кухні і отримала перелом зап’ястка, а потім ніхто не згадав про DXA, вітамін D, вторинні причини і профілактику падінь, система пропустила момент вторинної профілактики.

2. Кого скринувати

USPSTF рекомендує скринінг остеопорозу для жінок 65 років і старше, а також для постменопаузальних жінок молодше 65 років, якщо ризик підвищений. Це не означає, що кожній 52-річній пацієнтці автоматично потрібна DXA. Але це означає, що гінеколог має впізнати фактори ризику і не чекати першого перелому.

Для пацієнток молодше 65 років ризик підвищують: низький BMI або значна втрата ваги, попередній крихкий перелом у дорослому віці, parental hip fracture, куріння, надмірний алкоголь, рання менопауза або тривалий гіпоестрогенізм, POI, функціональна гіпоталамічна аменорея, тривале застосування systemic glucocorticoids, ревматоїдний артрит, мальабсорбція/целіакія/IBD, хронічна хвороба нирок або печінки, гіпертиреоз/гіперпаратиреоз, деякі протиепілептичні або онкологічні препарати, aromatase inhibitors, часті падіння, а також тривалі курси GnRH-агоністів без кісткового плану.

Практично це можна зробити за 60 секунд: вік, дата менопаузи, переломи, parental hip fracture, зріст і втрата зросту, вага/BMI, куріння, алкоголь, падіння, steroid use, aromatase inhibitor, ревматоїдний артрит, хвороби кишківника/нирок/щитоподібної, POI/FHA, тривала аменорея, препарати й попередня DXA. Якщо відповідей багато, DXA перестає бути “додатковим бажанням” і стає частиною маршруту.

3. DXA: що має бути у висновку

DXA має відповідати на клінічне питання, а не просто видати таблицю. Для постменопаузальної жінки ключовими зонами зазвичай є lumbar spine, total hip і femoral neck; у певних ситуаціях використовують 33% radius, наприклад коли hip/spine не можна коректно оцінити або є гіперпаратиреоз. Висновок має містити BMD, T-score, Z-score за потреби, використану референсну базу, якість позиціонування, артефакти і порівняння з попереднім дослідженням, якщо воно є.

ISCD-логіка проста для щоденної практики: у постменопаузальних жінок діагностичний T-score <= -2.5 у відповідній ділянці підтримує діагноз osteoporosis; T-score від -1.0 до -2.5 – osteopenia / low bone mass; T-score вище -1.0 – normal bone density. Але результат не живе окремо від клініки. Пацієнтка з переломом хребця і T-score -2.1 не є “просто остеопенією”. Пацієнтка з T-score -2.6 без переломів потребує оцінки ризику і лікувального плану, а не лише повтору через рік “подивимося”.

Не всі низькі показники spine однаково інформативні. Дегенеративні зміни, сколіоз, компресійні переломи, кальцифікація аорти або помилки позиціонування можуть штучно змінити spine BMD. Якщо hip і spine не узгоджуються, якщо є раптова “покращена” BMD без лікування або якщо втрата зросту/біль у спині не пояснені, потрібна уважніша оцінка, vertebral imaging за показаннями або консультація спеціаліста.

4. FRAX: не замінює DXA, але змінює межу дії

FRAX оцінює 10-річну ймовірність major osteoporotic fracture і hip fracture на основі клінічних факторів ризику, з femoral neck BMD або без нього. Його сила – у тому, що він не дозволяє дивитися лише на T-score. 58-річна жінка з T-score -2.0 без факторів ризику і 72-річна жінка з тим самим T-score, parental hip fracture, падіннями і steroid history – це не однакові пацієнтки.

BHOF у США часто використовує лікувальні пороги для osteopenia: hip fracture risk >=3% або major osteoporotic fracture risk >=20% за FRAX. NOGG використовує власні вікові intervention thresholds і логіку “оцінити FRAX, вирішити про DXA або лікування”. Для української практики важливо не переносити числа бездумно, а документувати, яку модель і країну FRAX використано, чи внесено femoral neck BMD, і що саме зроблено з результатом.

FRAX має обмеження. Він не враховує кількість падінь так, як лікар очікував би, не деталізує дозу стероїдів, не завжди відображає дуже недавній перелом, множинні vertebral fractures, тривалість aromatase inhibitor, якість DXA або швидкість втрати BMD. Тому високий клінічний ризик може переважити “нестрашне” число, особливо після нещодавнього перелому.

5. Коли це вже лікування, а не профілактична бесіда

Постменопаузальній пацієнтці потрібен лікувальний маршрут, якщо є hip або vertebral fracture; T-score <= -2.5 у ключовій зоні; low bone mass із FRAX-порогами високого ризику; або інший високоризиковий сценарій, де локальний протокол рекомендує терапію. Перелом після мінімальної травми, особливо hip/vertebra, має запускати вторинну профілактику швидко, бо ризик наступного перелому найбільший у перші роки.

Endocrine Society радить лікувати жінок із високим ризиком, особливо після нещодавнього перелому. У більшості high-risk пацієнток стартовим класом часто є bisphosphonates, якщо немає протипоказань. У very high risk, наприклад multiple vertebral fractures або severe osteoporosis, може знадобитися anabolic strategy. Denosumab потребує дисципліни: пропущені або припинені дози без наступної антиостеопоротичної терапії можуть сприяти rebound bone loss, тому “спробуємо і колись припинимо” – поганий план.

Гінеколог не зобов’язаний сам вести всі схеми, але має не загубити пацієнтку між “це не моя тема” і “попийте D”. Якщо є T-score <= -2.5, hip/vertebral fracture, високий FRAX, множинні переломи, хронічні стероїди, secondary osteoporosis, CKD, гіперкальціємія, підозра на мієлому, дуже молодий вік або план складної терапії, referral до ендокринолога/ревматолога/центру кісткового здоров'я є частиною якісного гінекологічного маршруту.

6. МГТ: кістки – важливо, але не єдиний аргумент

Менопаузальна гормональна терапія може зменшувати втрату кісткової маси і ризик переломів у певних групах, особливо коли пацієнтка молодша 60 років або в межах приблизно 10 років від менопаузи, має вазомоторні симптоми, низький індивідуальний ризик і потребує системної терапії з інших причин. Але МГТ не повинна бути автоматичною відповіддю на кожний низький T-score.

Якщо пацієнтка має виражені припливи, порушення сну, ранню менопаузу, POI або комбіновану менопаузальну проблему, МГТ може бути розумною частиною плану після оцінки протипоказань, breast/VTE/cardiovascular context і потреби в ендометріальному захисті. Якщо пацієнтці 72 роки, є vertebral fracture і високий FRAX, фокус має зміститися на антиостеопоротичну терапію, fall prevention, вторинні причини і follow-up, а не на пізній старт systemic estrogen заради кісток.

Для пацієнток із маткою системний естроген потребує прогестагенного захисту ендометрія. Якщо використовується 52 мг LNG-IUS як частина МГТ, пам’ятайте про окремий HRT-інтервал заміни, який не завжди збігається з контрацептивним інтервалом. Це перетинається з нашим оглядом про контрацепцію після 40 років.

7. Lifestyle: потрібний, але не замінює терапію високого ризику

Кісткове здоров’я має базу: достатній білок, кальцій переважно з їжі, корекція дефіциту вітаміну D, силові та balance exercises, ходьба, тренування м’язів, відмова від куріння, помірність алкоголю, зір/взуття/домашні перешкоди для падінь. BHOF часто орієнтує жінок 51+ на сумарний calcium intake близько 1200 мг/добу з їжі та добавок і vitamin D за потребою для досягнення достатнього статусу, але дозування треба адаптувати до раціону, каменів у нирках, CKD і локальних лабораторних можливостей.

Пастка в тому, що lifestyle звучить безпечно і тому стає відмовкою від лікування. Якщо пацієнтка має vertebral fracture, T-score -3.1 або FRAX вище лікувального порогу, “ходіть більше і пийте кальцій” недостатньо. Навпаки, якщо пацієнтка має T-score -1.4, нормальний FRAX і без переломів, агресивна фармакотерапія може бути не потрібна, але план харчування, навантаження, падінь і повторної оцінки має бути конкретним.

8. Вторинні причини: не списуйте все на менопаузу

Менопауза є важливою причиною прискореної втрати BMD, але не єдине пояснення низької щільності кісток. Підозрюйте secondary osteoporosis, якщо пацієнтка молодша за очікуване для тяжкої втрати, має множинні переломи, дуже низький T-score, швидку втрату BMD, анемію, втрату ваги, хронічну діарею, нефролітіаз, гіперкальціємію, високий PTH, низький фосфор, патологічний креатинін, тривалі стероїди або онкологічний анамнез.

Базова оцінка залежить від контексту, але часто включає calcium, phosphate, creatinine/eGFR, liver tests, alkaline phosphatase, CBC, TSH за показаннями, 25(OH)D, PTH при підозрі на порушення кальцієвого обміну, celiac testing при мальабсорбції, protein electrophoresis при red flags для мієломи. Для гінеколога важливо не призначити “універсальну панель всім”, а побачити, коли DXA-результат не відповідає простій постменопаузальній історії.

9. Падіння, спина і “тихі” хребцеві переломи

Крихкі vertebral fractures часто залишаються недіагностованими. Запитайте про втрату зросту, новий або хронічний біль у спині, кіфоз, переломи після кашлю/нахилу, раптове зменшення активності. Якщо є підозра, потрібне vertebral fracture assessment на DXA або рентген/інша візуалізація за локальним маршрутом. Виявлений компресійний перелом змінює ризик сильніше, ніж невелика різниця T-score.

Падіння – окрема терапевтична ціль. Перевірте ортостатичну гіпотензію, седативні препарати, нічні походи в туалет, зір, нейропатію, взуття, домашні килимки, слабкість квадрицепсів, баланс і страх падіння. У гінекологічному прийомі це може звучати “не по темі”, але саме падіння перетворює низьку BMD на перелом.

10. Як пояснювати результат пацієнтці

Пацієнтка часто чує слово “остеопенія” як вирок або як дрібницю. Краще пояснювати категоріями дії. “У вас low bone mass, але немає переломів і FRAX низький, тому зараз фокус на харчуванні, силових навантаженнях, падіннях і повторній оцінці”. Або: “У вас osteopenia, але FRAX hip >=3% / major >=20%, тому ризик перелому вже достатній, щоб обговорювати лікування”. Або: “T-score <= -2.5 означає osteoporosis; ми перевіряємо вторинні причини і плануємо терапію, щоб запобігти перелому, а не просто покращити цифру".

Не кажіть “кістки як у 80-річної” або “розсипаються”. Це не допомагає. Краще говорити: “Ми оцінюємо не тільки щільність, а й ймовірність перелому. Наші цілі – зменшити ризик hip/vertebral fracture, прибрати фактори падінь, підібрати безпечну терапію і мати план контролю”.

11. Follow-up: коли повторювати DXA

Інтервал повторної DXA залежить від вихідного ризику, лікування і того, чи результат змінить тактику. Endocrine Society пропонує моніторувати BMD у high-risk пацієнток приблизно кожні 1-3 роки. У low-risk osteopenia повтор може бути пізнішим. Не варто повторювати DXA через 6 місяців без причини: зміни часто менші за least significant change і не змінюють рішення.

Якщо лікування стартувало, follow-up має включати не лише DXA. Перевірте прихильність, переносимість, стоматологічні/ниркові питання за препаратом, нові переломи, падіння, нові стероїди, calcium/vitamin D, фізичну активність і план drug holiday або transition, якщо це стосується обраного класу. Для denosumab особливо важливо мати план наступної дози або переходу, а не залишити пацієнтку після “одного уколу”.

12. Червоні прапорці для referral

Фраза для медичної карти

Пацієнтка __ років, постменопауза з __ років / менструальний статус __. Причина оцінки кісткового здоров’я: routine screening 65+ / risk factors / DXA result / fracture / MHT consultation / інше __. Переломи після низькоенергетичної травми: hip/vertebral/wrist/humerus/pelvis/немає __; дата __; падіння __. Фактори ризику: parental hip fracture __, BMI __, втрата зросту __ см, smoking __, alcohol __, glucocorticoids dose/duration __, rheumatoid arthritis __, aromatase inhibitor/oncology __, POI/FHA/early menopause __, malabsorption/IBD/celiac __, CKD/liver/thyroid/parathyroid __, falls __. DXA: дата __, lumbar spine T-score __, femoral neck __, total hip __, 33% radius __, artifact/quality __, попередня DXA __. FRAX country/model __, femoral neck BMD внесено так/ні, 10-year hip fracture risk __%, major osteoporotic fracture __%. Оцінка: normal BMD / osteopenia / osteoporosis / fragility fracture / secondary osteoporosis concern __. План: lifestyle і fall prevention __, calcium intake from diet/supplement __, vitamin D __, labs for secondary causes __, pharmacotherapy/referral __, MHT role обговорено так/ні __, repeat DXA interval __, red flags пояснені.

Помилки, які дорого коштують

• Назвати остеопенію дрібницею без FRAX. Low bone mass може бути лікувальним сценарієм, якщо абсолютний ризик високий.
• Призначити кальцій і vitamin D замість маршруту після hip/vertebral fracture. Це вторинна профілактика, а не wellness-порада.
• Не спитати про падіння. Без fall prevention навіть добра терапія не закриває найближчий ризик.
• Повірити DXA без якості. Артефакти spine, неправильна зона або відсутність femoral neck BMD можуть змінити рішення.
• Почати МГТ лише “для кісток” у старшої пацієнтки з високим fracture risk. У такому сценарії потрібна антиостеопоротична логіка.
• Зупинити denosumab без transition plan. Для цього класу послідовність лікування критична.
• Не шукати secondary causes при дуже низькій BMD або молодому віці. Менопауза не пояснює все.

Мініалгоритм для прийому

1. Спитати про fragility fracture, особливо hip/vertebra/wrist, і про падіння.
2. Визначити, чи потрібна DXA: усі 65+ або молодші постменопаузальні з підвищеним ризиком.
3. Прочитати DXA не тільки за словом “osteopenia”, а за site-specific T-score, якістю, попереднім порівнянням і можливими артефактами.
4. Розрахувати або перевірити FRAX, бажано з femoral neck BMD, і записати hip/major osteoporotic fracture risk.
5. Відокремити low-risk osteopenia від osteoporosis/high FRAX/fragility fracture.
6. Перевірити secondary causes, якщо клініка нетипова або ризик високий.
7. Пояснити роль lifestyle, fall prevention, calcium/vitamin D, але не підміняти ними лікування високого ризику.
8. Вирішити: вести амбулаторно, стартувати терапію за локальним протоколом або скерувати до спеціаліста.

Bottom line

Для акушера-гінеколога остеопороз у менопаузі – це не чужа тема, а частина безпечної консультації середнього і старшого віку. Питання не в тому, щоб усім призначити DXA або всім дати бісфосфонат. Питання в тому, щоб вчасно впізнати 65+, risk factors, fragility fracture, T-score <= -2.5, high FRAX, secondary osteoporosis і падіння. Якщо ці точки пройдені, пацієнтка отримує не абстрактну пораду "зміцнювати кістки", а конкретний план запобігання hip and vertebral fractures.

Джерела

• USPSTF: Osteoporosis to Prevent Fractures – Screening
• ISCD: Official Adult Positions
• Bone Health & Osteoporosis Foundation: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis
• Endocrine Society: Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women
• NOGG 2024: Summary of main recommendations
• International Menopause Society recommendations

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: менопауза 2025 – що змінити в консультації
• Огляд KDM: МГТ і VTE-ризик – трансдермальний естрадіол
• Огляд KDM: GSM у менопаузі
• Огляд KDM: передчасна недостатність яєчників
• Огляд KDM: контрацепція після 40 років і МГТ
• Огляд KDM: постменопаузальна аднексальна маса
• Огляд KDM: функціональна гіпоталамічна аменорея – енергія, кістки і фертильність
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM