Післяпологовий біль у грудях у молодої пацієнтки легко отримує побутове пояснення: тривога, недосипання, рефлюкс, напруження грудної клітки під час годування, біль після кесаревого розтину, лактостаз або міжреберна невралгія. Частина цих причин справді часта. Але саме після пологів поряд існують тромбоемболія легеневої артерії, спонтанна коронарна дисекція, інфаркт міокарда, розшарування аорти, пневмоторакс, набряк легень при прееклампсії та перипартальна кардіоміопатія. Тому перше завдання акушера-гінеколога – не назвати остаточний діагноз, а швидко відокремити небезпечний маршрут від ситуацій, які можна вести спокійніше.

Цей огляд не дублює матеріали про венозну тромбоемболію чи перипартальну кардіоміопатію. Він потрібен на етапі першого контакту: телефонний дзвінок після виписки, огляд у приймальному відділенні, післяпологова палата, кабінет амбулаторного контролю. Якщо біль у грудях супроводжується задишкою, сатурацією киснем нижче очікуваної, непритомністю, кровохарканням, однобічним болем ноги, новою тахікардією, холодним потом, іррадіацією в спину або щелепу, неврологічними симптомами чи тяжким тиском, це вже не зона заспокійливої поради.

Опорні джерела: CDC про небезпечні материнські симптоми, ACOG про післяпологову допомогу, ASH про венозну тромбоемболію у вагітності, AHA та ACC щодо оцінки болю у грудях, American Heart Association щодо спонтанної коронарної дисекції, ACC та AHA щодо хвороб аорти, American Heart Association про перипартальну кардіоміопатію та MSD Manual щодо пневмотораксу. Джерела з відповіддю 403 або 404 не використані.

Перші 10 хвилин

1. Не оцінюйте біль окремо від життєвих показників. Повторіть тиск на правильній манжеті, пульс, частоту дихання, сатурацію киснем на повітрі, температуру, рівень свідомості, оцініть колір шкіри, піт, здатність говорити фразами, біль і діурез.
2. Поставте п’ять коротких питань. Чи є задишка? Чи був епізод непритомності або майже непритомності? Чи є кровохаркання? Чи болить або набрякла одна нога? Чи біль тисне, стискає, віддає в руку, щелепу, спину або з’явився раптово як розрив?
3. Зробіть електрокардіограму швидко. Нормальний вік пацієнтки не захищає від гострої коронарної події після пологів. Якщо біль стискаючий, тривалий, з потом, нудотою, задишкою, непритомністю або іррадіацією, потрібні електрокардіограма, тропонін і маршрут невідкладної медицини.
4. Подумайте про легені одразу. Сатурація киснем, аускультація, плевритичний характер болю, кровохаркання, тахікардія, однобічні симптоми ноги й ризики кесаревого розтину або іммобілізації визначають, чи треба рухатися до маршруту ТЕЛА.
5. Не забудьте післяпологову прееклампсію. Біль у грудях із високим тиском, головним болем, зоровими симптомами, правим підребер’ям, олігурією, хрипами або задишкою може бути набряком легень чи серцевим ускладненням, а не панічною атакою.

П’ять небезпечних гілок

ТЕЛА залишається одним із найважливіших діагнозів, бо післяпологовий стан сам по собі підвищує тромботичний ризик. Плевритичний біль, задишка, сатурація киснем нижча за очікувану, тахікардія, непритомність, кровохаркання, однобічний біль або набряк ноги не мають чекати “до ранку”. Якщо клінічна підозра помірна або висока, рішення має рухатися до візуалізації, оцінки кровотечевого ризику й антикоагуляції за локальним маршрутом, а не до тривалого спостереження без плану. Поруч тримайте окремий огляд про венозну тромбоемболію у вагітності та після пологів.

Гостра коронарна подія у післяпологової пацієнтки не повинна відкидатися через молодий вік. Спонтанна коронарна дисекція може виникати у жінок без класичного атеросклеротичного профілю. Підказки: стискаючий або пекучий біль за грудниною, іррадіація в руку, плече, шию, щелепу або спину, холодний піт, нудота, виражена слабкість, задишка, порушення ритму або непритомність. Нормальна сатурація киснем не виключає серцеву причину. Електрокардіограма і тропонін мають з’явитися рано, а при підозрі на ішемію потрібна невідкладна командна оцінка.

Розшарування аорти рідкісне, але ціна пропуску висока. Коли думати про аорту: раптовий максимальний на початку біль у грудях, спині або між лопатками, міграція болю, неврологічний дефіцит, синкопе, різниця тиску або пульсу на руках, відомий синдром сполучної тканини, двостулковий аортальний клапан, аневризма, сімейний анамнез або тяжка гіпертензія. Тут не допомагає заспокійлива фраза “після пологів спина часто болить”; потрібна термінова візуалізація за можливостями закладу і залучення команди.

Перипартальна кардіоміопатія або набряк легень часто починаються не як драматичний біль, а як тиск у грудях, задишка, ортопное, неможливість лежати, кашель, хрипи, нові набряки, тахікардія або різке погіршення толерантності до навантаження. Якщо поруч високий тиск, головний біль, зорові симптоми чи біль у правому підребер’ї, паралельно перевіряйте післяпологову прееклампсію. Корисні електрокардіограма, рентгенографія грудної клітки за маршрутом, натрійуретичний пептид за доступністю, ехокардіографія і обережність з інфузіями. Суміжні огляди: перипартальна кардіоміопатія та тяжка прееклампсія.

Пневмоторакс та інші легеневі причини варто тримати в полі зору, якщо біль раптовий, колючий, однобічний, посилюється при диханні, є асиметрія дихальних шумів, кашель, задишка або десатурація. Рентгенографія грудної клітки чи ультразвукова оцінка біля ліжка можуть швидко змінити маршрут. Пневмонія, аспірація, бронхоспазм і ателектаз також можливі, але вони не мають автоматично закривати питання ТЕЛА або серця, якщо симптоми не збігаються.

Коли це може бути не катастрофа

Після небезпечного сортування частину пацієнток справді можна вести спокійніше. М’язово-скелетний біль частіше відтворюється пальпацією або рухом, пов’язаний із позою, носінням дитини, кашлем чи напруженням. Рефлюкс частіше пече після їжі або в положенні лежачи, супроводжується кислим присмаком і не дає десатурації, непритомності чи однобічного набряку ноги. Лактаційний біль локалізований у молочній залозі, може поєднуватися з нагрубанням, локальним ущільненням або гарячкою, але не пояснює стискаючий біль за грудниною з потом і задишкою.

Ключова різниця не в тому, чи лікар знайшов “доброякісну” причину, а в тому, чи він чесно перевірив небезпечні гілки. У карті має бути видно: життєві показники повторені, сатурація киснем нормальна або пояснена, електрокардіограма зроблена при серцевих ознаках, тромбоз і прееклампсія розглянуті, умови негайного повернення проговорені. Якщо пацієнтка телефонує з дому і описує задишку, непритомність, кровохаркання, сильний новий біль або різке погіршення, відповідь має бути невідкладна оцінка, а не рекомендація спробувати антацид.

Маршрут обстеження

Мінімальний набір залежить від картини, але не повинен бути хаотичним. Для нестабільної пацієнтки спершу працюють дихальні шляхи, дихання, кровообіг, кисень, венозний доступ, команда й паралельна діагностика. Для стабільної, але насторожливої картини зазвичай потрібні електрокардіограма, загальний аналіз крові, креатинін, електроліти за контекстом, тропонін при серцевих ознаках, оцінка тиску й симптомів прееклампсії, рентгенографія грудної клітки або ультразвукова оцінка, а при підозрі на ТЕЛА – відповідна візуалізація за локальним протоколом.

Не використовуйте один нормальний показник як дозвіл зупинитися. Нормальний тиск не виключає ТЕЛА або коронарну подію. Нормальна сатурація киснем не виключає коронарну дисекцію. Відсутність болю в нозі не виключає ТЕЛА. Наявність рефлюксу в анамнезі не пояснює новий стискаючий біль із холодним потом. Хороший тріаж у післяпологовій пацієнтки працює не за одним симптомом, а за комбінацією початку, характеру болю, життєвих показників, дихальних і серцевих ознак, тромботичних ризиків та гіпертензивних симптомів.

Фраза для документації

Післяпологовий день __. Скарга: біль у грудях з __, початок раптовий/поступовий __, характер стискаючий/колючий/пекучий/плевритичний/інший __, інтенсивність __, тривалість __, іррадіація рука/щелепа/спина/між лопатками __. Супутні симптоми: задишка __, ортопное __, непритомність __, кровохаркання __, холодний піт __, нудота __, серцебиття __, кашель __, гарячка __, однобічний біль або набряк ноги __, головний біль/зір/праве підребер’я __. Життєві показники: тиск __, пульс __, частота дихання __, сатурація киснем __, температура __. Огляд: легені __, серце __, ноги __, молочні залози/рана/живіт за контекстом __. Проведено або призначено: електрокардіограма __, тропонін __, гемоглобін __, креатинін __, рентгенографія/ультразвукове дослідження/комп’ютерна томографія __. Диференціал: ТЕЛА / гостра коронарна подія / спонтанна коронарна дисекція / розшарування аорти / перипартальна кардіоміопатія / набряк легень при прееклампсії / пневмоторакс / інфекція / м’язово-скелетний біль / рефлюкс / лактаційна причина __. План: __, залучено __, повторна оцінка о __, критерії негайної ескалації пояснені.

Типові помилки

• Списати біль на тривогу без сатурації киснем, повторного тиску, пульсу й короткого серцево-легеневого тріажу.
• Побачити нормальний вік і не зробити електрокардіограму при стискаючому болю, іррадіації, поті, нудоті або непритомності.
• Заспокоїтися відсутністю болю в нозі, хоча є задишка, тахікардія або плевритичний біль.
• Дати багато інфузії пацієнтці з гіпертензією, хрипами, ортопное або підозрою на серцеву недостатність.
• Назвати біль “рефлюксом”, якщо він новий, сильний, триває, має іррадіацію або супроводжується задишкою.
• Не записати, які небезпечні діагнози перевірені і коли буде повторна оцінка.

Практичний висновок

Післяпологовий біль у грудях – це симптом, який спершу потребує маршруту безпеки, а вже потім пояснення. У перші хвилини важливо вирішити: чи є ТЕЛА, гостра коронарна подія, спонтанна коронарна дисекція, аортальна небезпека, пневмоторакс, перипартальна кардіоміопатія або прееклампсія з набряком легень. Якщо небезпечні гілки не підтверджуються, стан стабільний, показники спокійні й біль має відтворювану або шлунково-стравохідну чи лактаційну логіку, пацієнтку можна вести планово. Але післяпологова пацієнтка з новим болем у грудях заслуговує на структурований тріаж, а не на здогад.

Джерела

1. CDC: небезпечні материнські симптоми під час вагітності та після пологів.
2. ACOG: оптимізація післяпологової допомоги.
3. ASH: венозна тромбоемболія у вагітності.
4. AHA та ACC: оцінка болю у грудях.
5. American Heart Association: спонтанна коронарна дисекція.
6. ACC та AHA: хвороби аорти.
7. American Heart Association: перипартальна кардіоміопатія.
8. MSD Manual: пневмоторакс.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд KDM: післяпологова тахікардія
• Огляд KDM: післяпологові набряки ніг
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Усі клінічні огляди KDM