Рогівка в операційній часто випадає з поля уваги, бо гінекологічна команда зосереджена на доступі, кровотечі, положенні пацієнтки, профілактиці тромбозу, болю й нудоти. Але для пацієнтки навіть невелика ерозія рогівки може стати найяскравішим спогадом про операцію: сильний біль в оці після пробудження, сльозотеча, відчуття піску, світлобоязнь і страх, що пошкоджено зір. Це не косметична дрібниця. Це передбачуване періопераційне ушкодження, яке найчастіше пов’язане з висиханням відкритої рогівки, механічним тертям або непоміченим тиском на око.

Для акушера-гінеколога тема важлива саме тому, що ризик створюється всією операційною логікою. Загальна анестезія знижує захисне моргання і тонус повік. Положення Тренделенбурга, пневмоперитонеум, тривала лапароскопія, набряк обличчя, маски, трубки, серветки, фіксатори голови, дуга, кабелі й руки команди можуть непомітно наблизитися до очей. Після завершення операції пацієнтка може потерти око під час пробудження, коли воно вже сухе або подразнене. Якщо команда не має простого маршруту перевірки очей, причина післяопераційного болю може лишитися незрозумілою до наступного дня.

Цей огляд не замінює місцевий анестезіологічний протокол. Його мета практична: зробити захист очей таким самим рутинним, як перевірка положення ніг або профілактика нудоти. У матеріалі є точки, які гінеколог може додати до командної паузи: що спитати до індукції, як перевірити очі після індукції, коли повторити огляд після нахилу столу, як не пропустити біль в оці після пробудження і коли потрібен офтальмолог. Це маленька деталь, яка різко зменшує зайвий післяопераційний дискомфорт.

Чому рогівка вразлива

Рогівка не має судин, зате має високу чутливість. Її поверхня потребує вологи, рівномірного змикання повік і захисту від тертя. Під час загальної анестезії пацієнтка не моргає, не відчуває подразнення, не може захистити око рукою і не повідомляє, що повіка неповністю закрита. Навіть невелика щілина між повіками може призвести до висихання поверхні рогівки. Механічне ушкодження може виникнути від стрічки, краю серветки, кисневої маски, трубки, кабелю, пальця рукавички, випадкового торкання або тертя під час зміни положення.

В операційній це часто не виглядає драматично. Око може бути просто трохи відкрите під прозорою плівкою, вії можуть підвернутися всередину, стрічка може притискати повіку до рогівки, а серветка може зміститися після нахилу. Ризик посилюється в тривалих втручаннях, при сухості очей, екзофтальмі, неповному змиканні повік, нещодавній операції на оці, контактних лінзах, кисневих потоках біля обличчя, набряку, а також при повторних перевірках і маніпуляціях поруч із головою.

Важливо не плутати дві різні проблеми. Ерозія рогівки зазвичай дає біль, сльозотечу, світлобоязнь і відчуття стороннього тіла. Рідкісна періопераційна втрата зору має інший рівень небезпеки: раптове погіршення зору, дефект поля зору, виражені неврологічні ознаки або підозра на ішемічне ушкодження потребують термінового маршруту. Для більшості гінекологічних операцій ідеться саме про профілактику ерозії рогівки, але команда має знати, що скарга на зір після операції ніколи не є фоновою дрібницею.

Кому потрібна особлива увага

Базовий захист очей потрібен кожній пацієнтці під загальною анестезією. Окремо варто виділити тих, у кого ризик вищий або симптоми після пробудження можуть бути складнішими для оцінки. Перед операцією достатньо короткого опитування, яке не займає багато часу і добре лягає в передопераційний чекліст.

• Контактні лінзи. Їх слід зняти до операції, якщо немає окремої медичної причини залишити їх під контролем профільного спеціаліста. Лінза може висушувати або травмувати рогівку, а після операції пацієнтка може не одразу згадати, що вона лишилася на оці.
• Сухість очей. Синдром сухого ока, регулярне використання зволожувальних крапель, аутоімунні хвороби, попередня ерозія рогівки або хронічне подразнення підвищують потребу в обережному захисті й післяопераційному спостереженні.
• Екзофтальм і неповне змикання повік. При ендокринній офтальмопатії або вираженому випинанні очей стандартне закриття повік може бути недостатнім. Тут краще заздалегідь узгодити спосіб захисту з анестезіологом.
• Нещодавня операція або травма ока. Будь-яке свіже втручання на оці, інфекція, біль, виразка, глаукома, кератит або офтальмологічне лікування мають бути відомі команді до індукції.
• Тривала лапароскопія. Довгий час у положенні Тренделенбурга, пневмоперитонеум і набряк обличчя збільшують шанс зміщення пов’язки, тиску серветок або контакту обладнання з очима.
• Складні дихальні шляхи. Якщо очікуються повторні маніпуляції біля обличчя, киснева маска, щільне утримання маски або зміна фіксації трубки, очі треба повторно перевіряти після стабілізації дихальних шляхів.

Якщо пацієнтка має ожиріння, апное сну або складні дихальні шляхи, корисно звірити командний план із оглядом про маску, інтубацію і вихід, а також із матеріалом про ожиріння, дозу і тромбоз перед гінекологічною операцією. У таких ситуаціях очі можуть травмуватися не тому, що хтось забув про них, а тому що вся увага закономірно переходить на вентиляцію, доступ і позиціонування. Саме тому потрібна коротка повторна перевірка після стабілізації.

До індукції

Перед індукцією не потрібно проводити складний офтальмологічний огляд. Достатньо поставити кілька питань і прибрати те, що може стати джерелом травми. Пацієнтку варто запитати про контактні лінзи, очні протези, сухість очей, попередні ерозії рогівки, нещодавні операції на оці, краплі від глаукоми або інше постійне лікування. Якщо є скарги на гострий біль, почервоніння, гнійні виділення, виражену світлобоязнь або погіршення зору ще до операції, це не має зникнути в загальному передопераційному потоці.

Контактні лінзи й косметичні елементи навколо очей краще зняти до входу в операційну. Якщо лінзи потрібні з особливої причини, це має бути окремо погоджено й задокументовано. Пацієнтці з вираженою сухістю очей можна дозволити власні зволожувальні краплі до операції за локальним протоколом, але після індукції рішення про мазь, плівку або щиток належить команді анестезії. Головне – не залишати питання очей на етап, коли пацієнтка вже заснула.

Передопераційна комунікація корисна і для післяопераційного блоку. Якщо в карті є запис про сухість очей або попередню ерозію рогівки, медсестра у пробудженні швидше поставить правильне запитання при скарзі на біль в оці. Без такого запису біль можуть помилково сприйняти як неспокій, реакцію на світло, нудоту або звичайний дискомфорт після наркозу.

Після індукції

Найважливіша дія проста: після втрати свідомості очі треба закрити й переконатися, що рогівка не відкрита. Не досить просто покласти стрічку. Потрібно подивитися, чи повіки справді зімкнуті, чи вії не загнуті всередину, чи немає складки плівки, яка тисне на око, і чи захист не зміщується при фіксації трубки або маски. У різних закладах використовують стрічку, прозору плівку, спеціальні щитки, мазь або поєднання методів. Конкретний вибір має відповідати місцевому протоколу, але принцип один: рогівка має бути закрита, зволожена за потреби і захищена від тиску.

Стрічку не варто наклеювати так, щоб вона травмувала вії або натягувала шкіру повік. Мазь не повинна ставати заміною правильному змиканню повік: надлишок мазі може заважати огляду, а неправильне нанесення не вирішує механічного тиску. Захисний щиток корисний тоді, коли біля обличчя буде багато маніпуляцій, але й він має лежати без тиску на очне яблуко. Якщо голова буде змінювати положення, варто перевірити, чи щиток і фіксація не змістяться.

Антисептики, спиртові розчини, хлоргексидин, клейкі матеріали, серветки й рідина з операційного поля не повинні потрапляти до очей. Для гінекологічної операції це може здаватися віддаленим ризиком, але при лапароскопії, зміні положення, підготовці шкіри, фіксації кабелів і роботі з дугою будь-яка рідина або матеріал може рухатися непередбачувано. Якщо є сумнів, очі краще повторно оглянути, а не покладатися на початкове закриття.

Тренделенбург і довга лапароскопія

Положення Тренделенбурга змінює анатомію операційної сцени. Голова й обличчя можуть опинитися ближче до краю столу, серветки зміщуються, кабелі натягуються, обличчя набрякає, а доступ до очей стає гіршим. Якщо операція тривала, з глибоким нахилом, пневмоперитонеумом і фіксацією плечей або тулуба, захист очей не можна вважати одноразовою дією на початку. Його треба перевірити після остаточного положення, після встановлення опор, після накриття і перед значними змінами нахилу.

Огляд про позиціонування, нерви, тиск і час уже наголошує, що точка тиску може стати ускладненням. Для очей це особливо правдиво: навіть невеликий прямий тиск на очне яблуко небезпечний. Не можна, щоб маска, трубка, серветка, фіксатор, захисні окуляри, інструментальний кабель або рука члена команди спиралися на око. Якщо під час операції потрібно підійти до голови, краще прямо назвати це вголос: “перевіряємо очі й обличчя”.

Після повернення столу в нейтральне положення обличчя може виглядати набряклим, а повіки – щільними. Це не означає, що очі були захищені весь час. Перед зняттям захисту треба переконатися, що матеріали не прилипли до вій, не залишили подразнення і не спричинили механічного тертя. Якщо пацієнтка прокидається неспокійно, важливо не допустити різкого тертя очей руками. Коротка інструкція в пробудженні може запобігти додатковому ушкодженню.

Біль в оці після пробудження

Скарга на біль в оці після гінекологічної операції має отримати відповідь у той самий день. Типова ерозія рогівки проявляється відчуттям піску або стороннього тіла, сльозотечею, світлобоязню, почервонінням, спазмом повік і болем, який посилюється при морганні. Пацієнтка може казати: “мені щось подряпало око”, “не можу відкрити око”, “різь від світла”. Така скарга не має губитися серед нудоти, болю в животі або сонливості.

Перший крок – повідомити анестезіолога і виконати локальний маршрут оцінки. У багатьох протоколах це огляд, зволоження, фарбування флуоресцеїном за наявності навички й матеріалів, захист від тертя, знеболення без домашнього використання місцевих анестетиків і консультація офтальмолога за показаннями. Місцеві анестетики можуть тимчасово зняти біль, але їх не можна видавати для самостійного повторного застосування, бо вони здатні погіршувати загоєння і маскувати ускладнення.

Якщо на тлі болю є погіршення зору, виражена світлобоязнь, гнійні виділення, контактні лінзи, хімічне потрапляння рідини, підозра на проникне ушкодження, сильний головний біль, неврологічні симптоми або симптоми не зменшуються протягом доби, потрібен офтальмолог. Якщо пацієнтка описує саме втрату зору, дефект поля зору або різке однобічне погіршення, це вже не типовий маршрут ерозії рогівки, а невідкладна оцінка. Тут корисна настороженість, яку підкреслюють матеріали ASA щодо періопераційної втрати зору.

Нудота, блювання і тертя очей

Післяопераційна нудота і блювання можуть опосередковано посилити очний дискомфорт. Пацієнтка тре обличчя, мружиться, різко відкриває очі, витирає сльози серветкою або рушником, а медперсонал закономірно зосереджується на блюванні й сатурації. Якщо око вже було сухим або подразненим, така поведінка може збільшити ерозію. Тому при високому ризику нудоти варто паралельно думати про захист очей у пробудженні: м’яко нагадати не терти очі й швидко реагувати на скаргу.

Для таких ситуацій доречно тримати поруч огляд про післяопераційну нудоту, блювання, шкалу Апфеля і протиблювотні препарати. Якщо пацієнтка приймає агоністи ГПП-1 або має затримку спорожнення шлунка, маршрут нудоти, блювання й аспіраційного ризику перетинається з матеріалом про агоністи ГПП-1 перед операцією і оглядом про голодування, воду, їжу й напої. Це не очні теми, але вони впливають на поведінку пацієнтки у пробудженні й на пріоритети команди.

Що записати

Документація має бути короткою, але конкретною. Якщо ризик високий, вкажіть контактні лінзи, сухість очей, екзофтальм, нещодавню операцію на оці або попередню ерозію рогівки. Після індукції варто записати, що очі закриті, захист накладено за протоколом, прямого тиску немає. Якщо операція довга або з положенням Тренделенбурга, корисно мати запис про повторну перевірку після позиціонування. Якщо після операції був біль в оці, треба записати час скарги, симптоми, огляд, виконані дії, чи застосовано флуоресцеїн, кому повідомлено і чи потрібен офтальмолог.

Планова гінекологічна операція __, дата __. До індукції: контактні лінзи так / ні / знято __; сухість очей, екзофтальм, попередня ерозія рогівки, свіжа операція на оці або постійні очні краплі так / ні __. Після індукції: повіки зімкнуті, рогівка не відкрита, захист очей накладено за протоколом, прямого тиску немає __. Після положення Тренделенбурга і накриття повторна перевірка виконана __. Після пробудження: біль в оці, сльозотеча, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла або погіршення зору так / ні __. Якщо так: око не терти, анестезіолог повідомлений, огляд __, флуоресцеїн за протоколом так / ні __, офтальмолог потрібен так / ні __, інструкції при виписці надано __.

Типові помилки

• Вважати захист очей одноразовою дією після індукції й не перевіряти його після положення Тренделенбурга.
• Наклеїти стрічку так, що повіки ніби закриті, але рогівка частково відкрита або вії підвернуті всередину.
• Дозволити серветці, трубці, масці, кабелю або руці команди торкатися захисного щитка чи ока.
• Не запитати про контактні лінзи, сухість очей, екзофтальм або нещодавню операцію на оці.
• Списати біль в оці після пробудження на світло, сонливість або загальний дискомфорт після анестезії.
• Видати місцевий анестетик для самостійного повторного застосування замість безпечного маршруту спостереження.
• Не викликати офтальмолога при погіршенні зору, хімічному потраплянні рідини, контактних лінзах або сильному болю.
• Не записати повторну перевірку очей у довгій лапароскопії з нахилом і набряком обличчя.

Клінічний підсумок

Захист очей під час гінекологічної операції – це проста командна дія з високою віддачею. Рогівка стає вразливою одразу після індукції, коли пацієнтка не моргає і не може захистити око. Положення Тренделенбурга, довга лапароскопія, набряк обличчя, дихальні маніпуляції й післяопераційна нудота збільшують ризик. Найкращий маршрут складається з кількох кроків: запитати про лінзи й очні хвороби до операції, закрити повіки після індукції, перевірити відсутність тиску після позиціонування, повторно оглянути захист під час довгого нахилу й не ігнорувати біль в оці після пробудження.

Для пацієнтки різь в оці після успішної операції може виглядати як окреме ускладнення, навіть якщо основне втручання пройшло бездоганно. Для команди це привід зробити профілактику видимою: очі перевірені, рогівка закрита, тиску немає, скарги після пробудження оцінені. Така коротка дисципліна добре поєднується з іншими операційними оглядами КДМ і допомагає перетворити малу деталь на реальну безпеку.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: позиціонування, нерви, тиск і час
• Огляд КДМ: складні дихальні шляхи, маска, інтубація і вихід
• Огляд КДМ: післяопераційна нудота і блювання
• Огляд КДМ: агоністи ГПП-1 перед операцією
• Огляд КДМ: голодування перед операцією
• Огляд КДМ: ожиріння перед операцією
• Архів клінічних оглядів КДМ
• Бібліотека КДМ: настанови та переклади

Джерела

• PMC: огляд ризику і профілактики періопераційного ушкодження рогівки.
• PMC: протокол профілактики пошкодження рогівки під час анестезії.
• PubMed: серія випадків періопераційного ушкодження рогівки.
• PubMed: оновлені рекомендації щодо профілактики і ведення ерозії рогівки.
• PubMed: виявлення і лікування періопераційних ерозій рогівки.
• PubMed: порада ASA щодо періопераційної втрати зору.
• ASA: документ щодо періопераційної втрати зору.