Тубооваріальний абсцес (tubo-ovarian abscess, TOA) – це ускладнений варіант запального захворювання органів малого таза, де запальний процес уже сформував комплексну інфіковану масу з трубою, яєчником і навколишніми тканинами. Це не та сама ситуація, що неускладнений амбулаторний PID. У TOA лікар має одночасно думати про inpatient management, broad-spectrum antibiotics, anaerobic coverage, ризик sepsis або rupture, fertility preservation і момент, коли потрібен source control: image-guided drainage або surgery.

CDC STI Treatment Guidelines щодо PID прямо відносять tubo-ovarian abscess до ситуацій, де потрібна госпіталізація або стаціонарне ведення. BASHH PID guideline підтримує ту саму логіку: тяжкий стан, діагностична невпевненість, pregnancy, неможливість перорального лікування, відсутність відповіді або абсцес змінюють маршрут. Тому ця шпаргалка не дублює огляд KDM про ЗЗОМТ/PID: тут фокус на абсцесі, джерелі інфекції і рішенні, коли антибіотиків уже мало.

1. Перший крок: стабільність і диференціал

TOA часто приходить як гострий або підгострий тазовий біль, fever, нудота, слабкість, болючість придатків, cervical motion tenderness, гнійні або патологічні виділення, лейкоцитоз або підвищений CRP. Але не кожна complex adnexal mass із болем є абсцесом: поруч стоять ectopic pregnancy, ruptured hemorrhagic cyst, ovarian torsion, endometrioma, appendicitis, diverticulitis, pelvic malignancy, inflammatory bowel disease і infected hematoma після втручання.

• Вітальні показники: температура, тиск, пульс, сатурація, mental status, ознаки sepsis або shock.
• Pregnancy test: ХГЛ потрібен негайно; позитивний ХГЛ змінює весь диференціал.
• Лабораторії: CBC, CRP, електроліти/креатинін, печінкові проби за контекстом, lactate при sepsis concern, blood cultures при fever/sepsis.
• Мікробіологія: NAAT на хламідійну і гонококову інфекції, тестування на трихомонаду за показаннями, HIV/syphilis за STI-risk, але лікування не чекає результатів.
• Біль і блювання: якщо пацієнтка не може приймати пероральні препарати або біль неконтрольований, це вже стаціонарний сценарій.

Якщо пацієнтка нестабільна, має diffuse peritonitis, hypotension, tachycardia, altered mental status або підозру на ruptured TOA, не витрачайте час на доведення кожного лабораторного критерію. Потрібні senior gynecologist, resuscitation, broad-spectrum IV antibiotics, blood/fluids за станом, anesthesia/OR readiness і source control.

2. УЗД і візуалізація: що шукати

Transvaginal ultrasound зазвичай стартова візуалізація у стабільної пацієнтки. TOA може виглядати як complex multilocular adnexal mass, tubo-ovarian complex, thick-walled collection, echogenic debris, internal septations, surrounding inflammatory change, болючість при натисканні датчиком, pyosalpinx або hydrosalpinx-like tubular structure з неоднорідним вмістом. Open-access image diagnosis of TOA with hydrosalpinx корисний саме для візуального мислення: труба й яєчник можуть втрачати нормальні межі.

ACR Appropriateness Criteria щодо acute pelvic pain допомагають не застрягти в одному діагнозі: якщо УЗД не пояснює тяжкість стану або є підозра на appendicitis, diverticulitis, bowel source чи large pelvic abscess, CT abdomen/pelvis може бути більш корисною для карти джерела і плану дренування.

3. Антибіотики: чому потрібне широке покриття

TOA зазвичай полімікробний. Навіть якщо стартовий тригер – STI/PID, в абсцесі часто беруть участь anaerobes, gram-negative rods, streptococci і змішана vaginal/GI flora. Тому broad-spectrum antibiotics із anaerobic coverage – не деталь, а основа. CDC PID guideline описує парентеральні схеми для PID/TOA, зокрема комбінації на базі ceftriaxone/cefotetan/cefoxitin плюс doxycycline і metronidazole або alternative regimens за локальним протоколом. Важливо не копіювати схему механічно, а перевірити allergy, pregnancy, renal/hepatic function, local resistance і тяжкість стану.

• Почати IV antibiotics рано: не чекати NAAT або остаточного culture, якщо TOA імовірний.
• Anaerobic coverage: metronidazole або інше покриття за схемою; без анаеробів TOA лікується гірше.
• Gonorrhea/chlamydia coverage: потрібне, якщо STI/PID можливі, навіть якщо маса вже абсцедувала.
• Step-down therapy: після клінічного покращення перехід на пероральне лікування, але загальна тривалість часто 14 днів або за локальним протоколом.
• Partner management: якщо є STI/PID context, партнери й утримання від сексу до завершення маршруту мають бути прописані.

Не називайте “невдачею антибіотиків” ситуацію, де пацієнтка отримала тільки пероральну терапію вдома без оцінки розміру абсцесу, fever curve і tolerability. Але й не продовжуйте IV antibiotics нескінченно, якщо за 48-72 hours немає клінічного зсуву.

4. 48-72 hours: ключова точка рішення

У TOA має бути запланована переоцінка. Зазвичай очікують клінічного покращення протягом 48-72 hours: менше болю, нижча температура, кращий пульс, здатність їсти/пити, зниження inflammatory markers, відсутність наростання маси або перитонеальних симптомів. Якщо цього немає, питання вже не “який ще один антибіотик”, а чи потрібен source control.

Систематичний огляд і метааналіз risk factors for antibiotic therapy failure in TOA підкреслює, що частина пацієнток не відповість на самі антибіотики. Дані про clinical characteristics associated with antibiotic treatment failure підтримують практичну ідею: розмір абсцесу, тяжкість запалення і клінічна динаміка мають визначати ранню ескалацію, а не очікування “ще добу” без плану.

5. Дренування: коли і як думати

Image-guided drainage – важлива опція між “тільки антибіотики” і великою операцією. Воно може бути transvaginal, transabdominal, transgluteal або CT/US-guided залежно від локалізації, доступності інтервенційного радіолога/гінеколога, досвіду центру і безпеки маршруту. Open-access огляд про ultrasound-guided transvaginal drainage of TOA корисний для розуміння, що drainage – це не “поразка”, а спосіб source control із потенційним збереженням репродуктивної анатомії.

• Коли розглядати: великий TOA, persistent fever/pain, відсутність покращення через 48-72 hours, bilateral/complex disease, потреба уникнути більшої операції.
• Що перевірити перед drainage: pregnancy status, coagulation/anticoagulants, доступний безпечний шлях, bowel/bladder/vessels, consent, analgesia/sedation, культура аспірату за можливості.
• Що не робити: не пунктувати “наосліп”, не дренувати підозрілу пухлинну масу без онкогінекологічної думки, не відкладати операцію при rupture або diffuse peritonitis.
• Після drainage: продовжити antibiotics, стежити за fever curve, pain, drain output за протоколом, culture results і imaging response.

Порівняння CT/US-guided drainage plus IV antibiotics проти IV antibiotics alone підтримує клінічну інтуїцію: у відібраних пацієнток drainage може прискорити контроль інфекції і зменшити потребу в більшій операції. Але drainage має сенс лише там, де є досвід і безпечний доступ.

6. Коли операція

Laparoscopy або laparotomy потрібні, коли є rupture, diffuse peritonitis, sepsis без контролю джерела, невпевненість у діагнозі, підозра на torsion/appendicitis/ectopic pregnancy, failure of antibiotics and drainage або технічно недоступний абсцес. У молодої пацієнтки мета – source control і fertility preservation, але не ціною неконтрольованого сепсису.

Операційна стратегія залежить від віку, репродуктивних планів, тяжкості запалення, стану труби/яєчника, двобічності, підозри на malignancy, гемодинаміки і досвіду команди. Можливі варіанти: lavage, drainage, adhesiolysis, salpingectomy, cystectomy, unilateral salpingo-oophorectomy або рідше більш радикальна операція. Якщо anatomy hostile, краще викликати досвідченого хірурга раніше, ніж після ускладнення bowel/ureter.

7. Особливі групи

Підлітки. TOA у підлітки потребує STI-sensitive, trauma-informed підходу, конфіденційності в межах закону і обережності з внутрішнім оглядом. Диференціал включає torsion, appendicitis, ovarian cyst, pregnancy. Для гострого перекруту є окремий матеріал KDM про перекрут придатків у підлітків.

Вагітність. PID/TOA у вагітної – рідкісний, але високоризиковий сценарій. Positive pregnancy test змінює imaging, antibiotic choices, fetal considerations і differential. Не називайте TOA без розуміння location of pregnancy; ectopic pregnancy має бути виключена. Для післяепізодної логіки поруч стоїть матеріал KDM про позаматкову вагітність.

Після менопаузи. TOA-like mass після менопаузи потребує нижчого порогу для оцінки malignancy або GI source. Інфекція можлива, але не повинна автоматично пояснювати complex adnexal mass. Тут важливі CT/MRI, tumor markers за контекстом, онкогінекологічна думка і культура/гістологія, якщо є втручання.

8. Виписка і follow-up

Виписка після TOA має бути структурованою. Пацієнтка повинна бути afebrile або чітко клінічно кращою, стабільною, здатною приймати пероральні препарати, з контрольованим болем і зрозумілим планом завершення antibiotics. Якщо був drainage, потрібен план контролю drain або post-drain imaging за локальним маршрутом.

• Антибіотики: повний курс, побічні ефекти, що робити при блюванні або пропущених дозах.
• Контроль: візит через 48-72 hours після виписки або за тяжкістю, потім imaging response за симптомами/розміром.
• Red flags: fever, chills, worsening pelvic pain, vomiting, syncope, shoulder pain, heavy bleeding, distension, dyspnea, confusion.
• STI/partner care: результати NAAT, partner notification/treatment, утримання від сексу до завершення лікування пацієнтки і партнерів.
• Fertility counseling: ризик tubal damage, ectopic pregnancy, infertility, recurrent PID; не обіцяти “все відновиться само”.

Якщо після лікування залишається complex adnexal mass, не тримайте її в папці “старий абсцес” місяцями. Повторне УЗД/МРТ, оцінка persistent hydrosalpinx, endometrioma або neoplasm і маршрут аднексальної маси мають бути прозорими.

9. Як говорити з пацієнткою

“У вас є ознаки інфікованого утворення біля труби та яєчника. Це називається тубооваріальний абсцес. На відміну від легшого запалення, таку ситуацію зазвичай лікують у стаціонарі внутрішньовенними антибіотиками і спостерігають дуже уважно. Ми будемо дивитися, чи падає температура, чи меншає біль, чи стабільні аналізи. Якщо за 2-3 доби немає покращення, або якщо стан погіршується, абсцес може потребувати дренування під контролем УЗД/КТ або операції. Наша мета – вилікувати інфекцію, не допустити розриву чи сепсису і максимально зберегти репродуктивні органи, якщо це безпечно”.

10. Фраза для медичної документації

Пацієнтка __ років. Скарги: pelvic/lower abdominal pain __ діб, fever/chills __, nausea/vomiting __, discharge/bleeding __, urinary/GI symptoms __. LMP __, contraception __, pregnancy test/serum hCG __. STI risk/new partner __, prior PID/TOA/ectopic/infertility __, IUD __, recent procedure __. Вітальні: T __, BP __, pulse __, SpO2 __; sepsis screen/lactate __. Огляд: abdomen __, peritoneal signs __, cervical motion tenderness __, uterine/adnexal tenderness __, mass __, discharge __. Labs: WBC __, CRP __, Hb __, creatinine __, LFT __, blood cultures __, NAAT chlamydia/gonorrhea/trichomonas __. Imaging: TVUS/CT/MRI __; right/left/bilateral tubo-ovarian abscess / tubo-ovarian complex __ см, multilocular/debris/septations __, hydrosalpinx/pyosalpinx __, free fluid __, rupture concern __, bowel/appendix differential __. Оцінка: TOA/PID complicated by abscess; differential ectopic/torsion/ruptured cyst/appendicitis/malignancy reviewed. План: inpatient management, broad-spectrum IV antibiotics with anaerobic coverage __, analgesia/fluids __, senior gynecology review __, reassess at 48-72 hours __, criteria for image-guided drainage/transvaginal drainage/laparoscopy explained __, partner/STI plan __, fertility counseling __.

11. Типові помилки

• Вести TOA як неускладнений амбулаторний PID.
• Не зробити pregnancy test і пропустити ectopic pregnancy.
• Дати антибіотики без anaerobic coverage.
• Не запланувати переоцінку через 48-72 hours.
• Продовжувати IV antibiotics без source control при persistent fever, sepsis або великому абсцесі.
• Не розглянути image-guided drainage у стабільної пацієнтки з доступним абсцесом.
• Не подумати про appendicitis/diverticulitis/GI source при atypical location або gas/bowel signs.
• Не документувати partner management і STI follow-up.
• Виписати без red flags і плану imaging/clinical follow-up.

Короткий висновок

TOA – це PID із джерелом інфекції, яке може не здатися одним антибіотикам. Стартуйте з pregnancy test, sepsis assessment, УЗД/CT за контекстом і broad-spectrum IV antibiotics із anaerobic coverage. Через 48-72 hours має бути реальна переоцінка. Якщо пацієнтка не покращується, абсцес великий або є rupture/sepsis concern, потрібне source control: image-guided drainage, transvaginal drainage або laparoscopy. Найкраще ведення TOA – це не героїчне очікування і не автоматична радикальна операція, а своєчасне рішення, яке контролює інфекцію і береже репродуктивну анатомію настільки, наскільки це безпечно.

Джерела

• CDC STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease
• BASHH guideline: management of pelvic inflammatory disease
• NCBI Bookshelf / StatPearls: Tubo-Ovarian Abscess
• ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group
• Image diagnosis: tubo-ovarian abscess with hydrosalpinx
• Ultrasound-guided transvaginal drainage of tubo-ovarian abscesses
• PubMed: risk factors for antibiotic therapy failure in women with TOA
• PubMed: CT/US-guided drainage plus IV antibiotics versus IV antibiotics alone
• PubMed: clinical characteristics associated with antibiotic treatment failure for TOA

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Курс KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Огляд KDM: ЗЗОМТ/PID – не пропустити
• Огляд KDM: Mycoplasma genitalium, цервіцит і PID
• Огляд KDM: розрив геморагічної кісти
• Огляд KDM: аднексальна маса на УЗД
• Огляд KDM: перекрут придатків у підлітків
• Огляд KDM: після лікування позаматкової вагітності
• Інші клінічні огляди KDM