Післяопераційна гіпонатріємія у гінекології часто виглядає буденно: нудота, слабкість, головний біль, сонливість, легка сплутаність, погане харчування, інфузії, опіоїди. Але той самий набір симптомів може бути раннім проявом набряку мозку, особливо якщо натрій падає швидко. Практичне завдання гінеколога – не пропустити симптомну гіпонатріємію, швидко зупинити провокуючі фактори і не нашкодити надто швидкою корекцією.

Кого перевіряти активніше

• пацієнтка має нудоту/блювання, біль, значний хірургічний стрес, опіоїд використання або гіпотонічний внутрішньовенно рідини;
• після гістероскопії з ризиком всмоктування синдром або великого об’єму іригації;
• отримувала десмопресин, тіазидний, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну/інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, карбамазепін, антипсихотики, нестероїдний протизапальний препарат або інгібітор протонної помпи без чіткої потреби;
• низька маса тіла, літній вік, недостатнє харчування, алкоголізм, печінка захворювання, гіпокаліємія;
• гіпонатріємія була до операції або натрій знизився більш ніж на 4-6 ммоль/л за короткий час.

Симптоми, які змінюють темп дій

Тяжкі симптоми: судоми, кома, різке пригнічення свідомості, виражена сплутаність, ознаки мозок вклинення, дихальний дистрес на тлі неврологічного погіршення. Тут потрібна негайна гіпертонічна корекція.

Помірні симптоми: нудота без блювання, головний біль, сплутаність свідомості, слабкість, хода нестабільність, млявість. Вони не завжди вимагають болюсів 3% хлорид натрію, але потребують швидкого повторного натрій, оцінки осмоляльності, перегляду інфузій і серійного неврологічного контролю.

Перший алгоритм лабораторій

1. Підтвердити гіпотонічний гіпонатріємія: сироватка натрій, сироватка осмоляльність, глюкоза. При гіперглікемія натрій треба інтерпретувати з корекцією на глюкоза.
2. Оцінити гостроту: коли був останній нормальний натрій, наскільки швидко впав, чи є неврологічні симптоми.
3. сеча осмоляльність: низька осмоляльність сечі менше 100 мОсм/кг часто означає надлишок вільної води/низький осмотично активна речовина прийом; висока осмоляльність сечі вказує на активний антидіуретичний гормон-ефект.
4. сеча натрій: натрій сечі понад 30 ммоль/л при клінічній еуволемія підтримує синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, але інтерпретуйте обережно після діуретиків, інфузій або ниркової дисфункції.
5. Виключити імітатори: гіпотиреоз, наднирковий недостатність, нирковий невдача, серце/печінка невдача, гіповолемія, медикаментозний ефект.

Коли думати про синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону

синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону ймовірний, якщо є гіпотонічний гіпонатріємія, клінічна еуволемія, сеча осмоляльність зазвичай понад 100 мОсм/кг, сеча натрій часто понад 30 ммоль/л, нормальна функція нирок/наднирників/щитоподібної залози і немає очевидної гіповолемії. Після операції антидіуретичний гормон можуть стимулювати біль, нудота, стрес, опіоїди, легеневий ускладнення, інфекція та деякі препарати.

Важливо: післяопераційна пацієнтка може виглядати “еуволемічний”, але фактично бути гіповолемічний через блювання, крововтрату, третій простір або недостатній прийом. Якщо клініка не сходиться, не лікуйте автоматично як синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

Тяжкі симптоми: 3% хлорид натрію

За європейською схемою при тяжких симптомах дайте 3% хлорид натрію 150 мл внутрішньовенно за 20 хвилин. Перевірте натрій через 20 хвилин і повторіть болюс до 2 разів, якщо симптоми зберігаються або натрій не піднявся приблизно на 5 ммоль/л. Після початкового поліпшення не потрібно “нормалізувати” натрій швидко; потрібно стабілізувати мозок і зупинити небезпечну корекцію.

Паралельно: припинити гіпотонічний рідини, зупинити десмопресин/тіазидний/інший тригер, обмежити вільну воду, контролювати дихальні шляхи/судоми, залучити анестезіолога/інтенсивіста або ендокринолога залежно від стану.

Межі безпечної корекції

Практична межа для більшості пацієнток: не підвищувати натрій більше ніж на 8-10 ммоль/л за перші 24 години і 18 ммоль/л за 48 годин. Якщо ризик осмотичний демієлінізація високий, ціль жорсткіша: не більше 8 ммоль/л за 24 години, а часто варто цілитися у 4-6 ммоль/л/добу після невідкладної стабілізації.

Високий ризик: натрій до 105 ммоль/л, алкоголізм, недостатнє харчування, печінка захворювання, гіпокаліємія, дуже хронічна гіпонатріємія. Корекція калію також підвищує сироватка натрій, тому хлорид калію не є нейтральним для розрахунку темпу.

Моніторинг

• при тяжких симптомах або 3% хлорид натрію: натрій кожні 2-4 години до стабілізації, неврологічний статус серійно;
• при активній корекції без тяжких симптомів: натрій кожні 4-6 год, суворий введення/виділення;
• щоденна вага, діурез, сеча виділення сплеск – ознака ризику швидкої автокорекції;
• контроль калій, магній, глюкоза, креатинін; не забувати про корекцію гіпокаліємії.

надмірна корекція: що робити

Найнебезпечніший момент – коли причина антидіуретичний гормон раптово зникає: припинили нудоту/біль, дали об’єм, зупинили тіазидний або десмопресин, і пацієнтка почала виділяти багато розведеної сечі. натрій може “вистрілити” без додаткового натрію.

• Якщо натрій зростає надто швидко, зупиніть гіпертонічний/ізотонічний натрій введення.
• Обговоріть десмопресин 2 мкг внутрішньовенно або підшкірно кожні 6-8 год як резервний або затискач-стратегію з командою, яка веде електроліти.
• Для повторне зниження використовують 5% розчин глюкози за контрольованою схемою з частим натрій, якщо межі корекції перевищені або ризик високий.
• Не робіть це “наосліп”: потрібні серійні натрій, діурез і відповідальний лікар за темп корекції.

Якщо симптомів немає або вони легкі

При натрій 130-134 ммоль/л без симптомів часто достатньо зупинити гіпотонічний рідини, переглянути ліки, нормалізувати харчування/осмотично активна речовина прийом і повторити натрій. При натрій 125-129 ммоль/л потрібні сироватка/сеча осмоляльність, сеча натрій, оцінка об’єму, чіткий план обмеження вільної води або корекції гіповолемії. При натрій менше 125 ммоль/л або неврологічних симптомах поріг для консультації і частого моніторингу низький.

рідина обмеження при синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону часто стартує в діапазоні 800-1000 мл/добу, але має бути реалістичною, документованою і переглянутою за відповіддю натрій. Не використовуйте ваптани рутинно у гострому післяопераційному сценарії без спеціалізованого рішення.

Типові помилки

• списати сплутаність або сонливість на опіоїди, не перевіривши натрій;
• продовжити гіпотонічний підтримувальний рідини при падінні натрій;
• дати багато 0.9% хлорид натрію при справжньому синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону без моніторингу і здивуватися погіршенню;
• швидко “нормалізувати” натрій до 135 ммоль/л після судом;
• не врахувати, що корекція калій піднімає натрій;
• пропустити вода діурез і надмірна корекція після усунення нудоти/болю/гіповолемії;
• не зафіксувати в історії точний темп корекції і відповідального за наступний контроль натрій.

Джерела для поглиблення

• європейська клінічна практика настанова на діагноз і лікування гіпонатріємія
• лікування настанови для гіпонатріємія: перебування курс
• Національний центр біотехнологічної інформації США книжкова полиця наукових матеріалів: гіпонатріємія

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: прискорене відновлення після хірургічного втручання у гінекології
• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і післяопераційні сценарії
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM