Післяопераційне гостре ушкодження нирок (гостре ушкодження нирок) у гінекології часто виникає не від однієї причини, а від комбінації: гіповолемія, кровотеча, гіпотензія, нестероїдний протизапальний препарат, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину, контраст, сепсис, сечовий обструкція, недостатній прийом, нудота/блювання. Воно впливає на вибір анальгезії, антибіотиків, антикоагуляції, контрастної діагностики і тривалість госпіталізації. Найгірша тактика – помітити креатинін підвищення, але продовжити кеторолак, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, діуретик і підтримувальний рідини “як було”.

Критерії гостре ушкодження нирок, які варто знати біля ліжка

• підвищення сироватка креатинін на 0.3 мг/дл або більше протягом 48 год;
• підвищення креатинін до 1.5 раза або більше від початковий рівень протягом 7 днів;
• діурез 0.5 мл/кг/год протягом 6 год або довше.

Якщо початковий рівень креатинін невідомий, дивіться тренд, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, анамнез хронічна хвороба нирок, старі аналізи, об’єм операції, кров втрата, діурез і супутні ліки. У літньої або саркопенічний пацієнтки “нормальний” креатинін може недооцінювати нирковий ризик.

Перші 30 хвилин після підозри

1. Перевірити перфузію: АТ/середній артеріальний тиск, ЧСС, ортостаз, капілярний наповнення, діурез, кров втрата, гемоглобін динаміка, дренаж/вагінальний кровотеча.
2. Перевірити обструкцію: катетер не перегнутий, сечовий міхур сканування, залишковий об’єм сечі після сечовипускання, біль/дистензія сечового міхура, гідронефроз ризик після тазової операції.
3. Зупинити нефротоксини: нестероїдний протизапальний препарат, зайві діуретики, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину у гострій фазі, нефротоксичний антибіотики за можливості, подвійне контраст оголення.
4. Лабораторії: креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, сечовина, калій, натрій, бікарбонат, магній, фосфат, загальний аналіз крові, аналіз сечі; лактат/посіви при сепсис-сценарії.
5. Оцінити ліки за розрахункова швидкість клубочкової фільтрації: низькомолекулярний гепарин, антибіотики, метформін, габапентиноїди, прямий пероральний антикоагулянт, опіоїди з активними метаболітами.

сеча виділення: як рахувати

Поріг 0.5 мл/кг/год означає, що для пацієнтки 70 кг небезпечним є діурез менше 35 мл/год протягом 6 год. Одна година низького діурезу після операції не завжди гостре ушкодження нирок, але це сигнал перевірити катетер, об’єм, АТ, кровотечу і ліки. Якщо катетера немає, а дані потрібні для рішення, краще тимчасово катетеризувати й отримати реальний погодинний діурез, ніж здогадуватися.

рідина стратегія

Якщо є гіповолемія або крововтрата, ізотонічний кристалоїд болюс 250-500 мл з повторною оцінкою АТ, ЧСС, легенів, діурезу і гемоглобін може бути доречним. Не перетворюйте гостре ушкодження нирок на рідина перевантаження: при нормальному/високому яремний венозний тиск, хрипи, гіпоксія або олігурія без відповіді на болюс потрібна інша логіка і, часто, старша/нефрологічна оцінка.

збалансований кристалоїди часто мають перевагу в періопераційній логіці, але конкретний вибір залежить від калій, кислота-основа статус, доступності та локального протоколу. Уникайте гіпотонічний рідини як “підтримувальний” у нестабільній післяопераційній пацієнтці.

нестероїдний протизапальний препарат та анальгезія

нестероїдний протизапальний препарат корисні для опіоїд-збереження, але при гостре ушкодження нирок-ризик їх треба переглядати щодня. Зупиніть або не стартуйте нестероїдний протизапальний препарат, якщо є:

• гостре ушкодження нирок або швидкий креатинін підвищення;
• гіповолемія, кровотеча, сепсис, гіпотензія;
• хронічна хвороба нирок, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв/1.73 м2 або високий нирковий ризик;
• одночасні інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину + діуретик, особливо на тлі зневоднення;
• потреба в терапевтичний антикоагуляція або високий кровотеча/шлунково-кишковий ризик.

Альтернатива: парацетамол до 3000-4000 мг/добу залежно від печінкового/вікового ризику, локальні/регіонарний методи, опіоїд резервний у мінімальній ефективній дозі, корекція причини болю. габапентиноїди при гостре ушкодження нирок потребують обережності через седація і накопичення.

Контрастне КТ

Якщо КТ-ангіографія легеневих артерій, КТ для кровотеча, ушкодження кишківника або сепсис реально змінює тактику, його не слід автоматично скасовувати через страх контрасту. Але при активний гостре ушкодження нирок або розрахункова швидкість клубочкової фільтрації 30 мл/хв/1.73 м2 потрібні:

• коротке командне рішення: що буде, якщо не зробити візуалізація зараз;
• мінімізувати контраст доза і уникати повторного контрасту без потреби;
• ізотонічна внутрішньовенно гідратація до/після, якщо немає рідина перевантаження;
• зупинити нефротоксини, переглянути метформін за розрахункова швидкість клубочкової фільтрації/гостре ушкодження нирок і локальним протоколом;
• контроль креатинін через 48-72 год або раніше при погіршенні.

метформін, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину, діуретики, антикоагулянти

• метформін: при гостре ушкодження нирок, гіпоксія, сепсис, гемодинамічний нестабільність або розрахункова швидкість клубочкової фільтрації <30 зазвичай тимчасово утримують; повертають після стабілізації нирок і харчування.
• інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину: у гострій гіповолемії, гіпотензія або гостре ушкодження нирок часто тимчасово паузують; не забудьте план відновлення, якщо показання сильні.
• діуретики: не лікують гостре ушкодження нирок самі по собі; корисні при рідина перевантаження, але можуть погіршити гіповолемія.
• низькомолекулярний гепарин/прямий пероральний антикоагулянт: доза залежить від розрахункова швидкість клубочкової фільтрації. При нестабільний нирковий функція нефракціонований гепарин часто керованіший для терапевтичний антикоагуляція.

Коли потрібен нефролог або відділення інтенсивної терапії

• швидкий креатинін підвищення, гостре ушкодження нирок стадія 2-3 або невідомий механізм;
• калій понад 5.5 ммоль/л, електрокардіограма зміни, тяжкий ацидоз, легеневий набряк;
• олігурія/анурія, що не пояснюється катетер проблема або гіповолемією;
• підозра на обструкція, сечовідний ушкодження, сепсис або рабдоміоліз;
• потреба в терапевтичний антикоагуляція/контраст/повторна операція на тлі гостре ушкодження нирок;
• ознаки потреби в нирковий заміщення терапія: рефрактерний гіперкаліємія, ацидоз, об’єм перевантаження, уремічний ускладнення.

Типові помилки

• не рахувати діурез у мл/кг/год;
• продовжити кеторолак/нестероїдний протизапальний препарат після креатинін підвищення;
• призначити “ще літр” без повторна оцінка легенів, гемоглобін і відповіді діурезу;
• пропустити затримка сечі або сечовідний обструкція після тазової операції;
• скасувати потрібне КТ-ангіографія легеневих артерій при високій підозрі на тромбоемболія легеневої артерії без альтернативного плану;
• не скоригувати еноксапарин, габапентин, метформін або антибіотики за розрахункова швидкість клубочкової фільтрації;
• не дати виписка-план для повторного креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації після гостре ушкодження нирок.

Джерела для поглиблення

• міжнародна ініціатива з поліпшення наслідків хвороб нирок гострий нирка ушкодження настанова
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо гострого ураження нирок: гострий нирка ушкодження
• співвідношення альбуміну до креатиніну посібник на контраст середовище

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: прискорене відновлення після хірургічного втручання у гінекології
• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і післяопераційні сценарії
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM