Новини KDM CME Project

Залізодефіцитна анемія у вагітності: феритин, oral/IV iron і пологи

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія
Коротко для практики:

У вагітної з низьким Hb важливо не зупинятися на слові «фізіологічна анемія». Потрібні термін, MCV/MCH, феритин, тренд Hb, симптоми, відповідь на пероральне залізо, близькість до пологів і ризик кровотечі. Hb 10,3 г/дл у 24 тижні і Hb 8,4 г/дл у 37 тижнів перед плановим кесаревим - різні маршрути.

Анемія у вагітності часто сприймається як буденна лабораторна знахідка, але для акушера-гінеколога це питання не лише самопочуття пацієнтки. Низький гемоглобін зменшує резерв перед пологами, підсилює клінічні наслідки крововтрати, збільшує ймовірність трансфузії, ускладнює вибір перипартальної тактики і може бути маркером не тільки дефіциту заліза, а й гемоглобінопатії, дефіциту B12/фолатів, запалення, ниркової патології або крововтрати.

Клінічно корисний підхід: не лікувати цифру Hb ізольовано. Потрібно зрозуміти термін вагітності, MCV/MCH, феритин, симптоми, швидкість зниження, відповідь на лікування, близькість до пологів і очікуваний акушерський ризик кровотечі. Одна справа – Hb 10,4 г/дл у другому триместрі з феритином 9 нг/мл; інша – Hb 8,2 г/дл у 37 тижнів перед індукцією або кесаревим.

Пороги: де закінчується гемодилюція

Вагітність супроводжується фізіологічним збільшенням плазмового об’єму, тому Hb знижується навіть без патології. Але це не означає, що будь-яке зниження можна назвати нормою. ACOG і CDC використовують триместрові пороги: анемія – Hb менше 11 г/дл у першому або третьому триместрі, або Hb менше 10,5 г/дл у другому триместрі. WHO частіше використовує Hb менше 11 г/дл у будь-якому терміні як практичний поріг.

Період Поріг Hb Що це означає практично
I триместр <11 г/дл Не списувати на гемодилюцію; перевірити дефіцит заліза, вихідний стан, блювання, дієту, гемоглобінопатії.
II триместр <10,5 г/дл Фізіологічне падіння найбільше, але низький феритин змінює тактику.
III триместр <11 г/дл Час до пологів обмежений; важлива швидкість корекції й перипартальний план.
Перед пологами будь-яке значуще зниження Оцінити PPH-risk, групу крові/антитіла, потребу в IV iron, анестезіологічний і трансфузійний план.

Феритин: коли він змінює рішення

Залізодефіцит – найчастіша патологічна причина анемії у вагітності. Низький феритин є найзручнішим маркером виснаження запасів, хоча при запаленні він може бути хибно нормальним або підвищеним. У практиці поріг феритин менше 30 нг/мл часто використовують як чутливий критерій залізодефіциту у вагітної з анемією або високим ризиком.

  • Hb низький + феритин низький: залізодефіцитна анемія ймовірна; лікувати й оцінити відповідь.
  • Hb низький + феритин нормальний/високий: думати про запалення, хронічну хворобу, B12/фолати, гемоліз, нирки, гемоглобінопатію; ferritin як acute phase reactant може маскувати дефіцит.
  • MCV низький, феритин не дуже низький: не пропустити таласемію або іншу гемоглобінопатію; потрібні RBC count, RDW, сімейний/етнічний анамнез, electrophoresis за показаннями.
  • Hb нормальний + феритин низький: це ще не анемія, але запасів мало; рішення залежить від терміну, симптомів, ризику кровотечі, дієти й локального протоколу.

Мінімальний алгоритм обстеження

У більшості пацієнток шлях простий: CBC із індексами, феритин, оцінка дієти/крововтрати, старт терапії і контроль відповіді. Але є ситуації, де потрібно швидко розширити діагностику, щоб не лікувати залізом те, що залізом не коригується.

Знахідка Ймовірна причина Що додати
Microcytosis, низький ferritin Залізодефіцит Oral iron або IV iron за терміном/тяжкістю; контроль Hb через 2-4 тижні.
Microcytosis, нормальний ferritin, високий RBC count Таласемія trait Hemoglobin electrophoresis, партнерський скринінг за показаннями, генетичне консультування.
Macrocytosis B12/folate, печінка, тиреоїдна патологія, медикаменти B12, folate, TSH/LFT за контекстом, медикаментозний анамнез.
Нормоцитарна анемія з запаленням Хронічна хвороба, інфекція, нирки, змішаний дефіцит CRP, creatinine, TSAT/iron studies, клінічний пошук джерела.
Швидке падіння Hb Кровотеча, гемоліз, HELLP/AFLP, лабораторна помилка Reticulocytes, LDH, bilirubin, haptoglobin, platelets, AST/ALT, creatinine, coagulation.

Пероральне залізо: не тільки “призначити таблетку”

WHO рекомендує щоденне залізо і фолієву кислоту вагітним як профілактичний підхід у багатьох системах охорони здоров’я. Для лікування залізодефіцитної анемії потрібна терапевтична доза елементарного заліза з реалістичним планом переносимості. Саме переносимість часто визначає успіх: закреп, нудота, металевий присмак і біль у животі швидко знижують adherence.

  • Пояснити пацієнтці різницю між масою солі заліза і дозою elemental iron.
  • Не поєднувати прийом із кальцієм, антацидами, чаєм/кавою; за можливості приймати окремо від prenatal vitamins із кальцієм.
  • Якщо побічні ефекти значні, зменшити частоту або змінити препарат краще, ніж отримати повне припинення терапії.
  • Очікувати ретикулоцитарну відповідь і підйом Hb; практично перевірити CBC через 2-4 тижні.
  • Продовжувати поповнення запасів після нормалізації Hb, інакше феритин лишається порожнім перед пологами.

Коли перорального заліза недостатньо

Якщо Hb не зростає, перша реакція – не автоматично “поганий препарат”. Треба перевірити adherence, дозу елементарного заліза, час прийому, блювання, взаємодії, активне запалення, неправильний діагноз, гемоглобінопатію або триваючу крововтрату. Відсутність відповіді після 2-4 тижнів реального прийому має змінити маршрут.

Особливо важливий термін. У 18 тижнів є час працювати з oral iron. У 34-36 тижнів при Hb 8-9 г/дл і низькому феритині часу на повільний підйом може не бути, особливо якщо очікується індукція, кесарів розтин, placenta previa/accreta, багатоплідна вагітність або інші PPH-ризики.

Внутрішньовенне залізо

IV iron у вагітності зазвичай розглядають у другому або третьому триместрі, коли пероральне залізо не переноситься, неефективне, є мальабсорбція, значна анемія або вагітність близька до пологів. Це не “сильніша таблетка”, а спосіб швидше поповнити дефіцит, зменшити потребу в трансфузії і підготувати пацієнтку до крововтрати.

Показання до розгляду IV iron Чому це важливо
Непереносимість oral iron Препарат, який пацієнтка не приймає, не лікує анемію.
Немає Hb-відповіді після реального курсу Потрібно підтвердити діагноз і не втрачати час до пологів.
Пізній III триместр + Hb суттєво низький Часовий ресурс для oral iron обмежений.
Високий ризик кровотечі Низький Hb перед PPH – менший запас до симптомної анемії й трансфузії.
Мальабсорбція або запальні захворювання кишківника Пероральне залізо може бути неефективним або погано переноситися.

Перед IV iron бажано мати чіткий діагноз залізодефіциту, актуальний Hb, феритин, масу тіла, термін, алергологічний анамнез, план препарату й дози за локальним протоколом. Після інфузії не треба чекати миттєвого Hb-ефекту наступного дня; клінічна користь проявляється впродовж наступних тижнів.

Трансфузія: не заміна заліза

Еритроцитарна трансфузія лікує кисневу ємність тут і зараз, але не відновлює запаси заліза як стратегічна терапія. У стабільної вагітної без кровотечі трансфузія рідко є найкращою відповіддю на залізодефіцит, якщо є час і можливість IV iron. Інша ситуація – гемодинамічна нестабільність, активна кровотеча, симптомна тяжка анемія, невідкладне розродження або післяпологова кровотеча.

  • Оцінювати не лише Hb, а й симптоми: задишка в спокої, синкопе, стенокардія, тахікардія, гіпотензія, серцева патологія.
  • Враховувати близькість до операції або високого ризику PPH.
  • Планувати group and screen/crossmatch, якщо Hb низький і очікується значна крововтрата.
  • Після трансфузії не забути про залізо, бо дефіцит запасів зберігається.

Перипартальний план

Найгірший момент для першої серйозної розмови про анемію – приймальне відділення в активних пологах. Якщо Hb низький у третьому триместрі, план має бути сформований до пологів: чи встигнемо коригувати, які ризики кровотечі, чи потрібна консультація анестезіолога, чи є антитіла, який план при PPH. Для маршруту масивної кровотечі див. огляд KDM про післяпологову кровотечу.

  • Перевірити Hb повторно в 28 тижнів і ближче до пологів у групах ризику або при вже виявленій анемії.
  • При Hb <10 г/дл у III триместрі не обмежуватися “залізо призначено”; перевірити феритин і відповідь.
  • При Hb <9 г/дл після 32-34 тижнів розглядати IV iron або urgent hematology/obstetric review за контекстом.
  • При placenta previa/accreta, багатоплідді, великій міомі, попередній PPH або плановому кесаревому низький Hb має входити в ризик-план.
  • Після пологів відрізняти симптомну крововтрату від хронічного дефіциту; див. також огляд KDM про післяопераційну анемію.

Особливі ситуації

Hyperemesis gravidarum може зробити oral iron неможливим через блювання і нудоту; у таких пацієнток спершу стабілізуйте нутритивний маршрут, тіамін і протиблювотну терапію, див. огляд KDM про hyperemesis. Пієлонефрит або інша інфекція може підвищувати феритин і давати анемію запалення; див. пієлонефрит у вагітності. Тромбоцитопенія, HELLP або AFLP змінюють логіку анемії: тут треба шукати гемоліз, печінкову й коагуляційну патологію, див. тромбоцитопенію у вагітності і тяжку прееклампсію.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. Hb __ г/дл, Hct __%, MCV __, MCH __, ferritin __ нг/мл, platelets __, WBC __. Симптоми анемії: __. Ознак кровотечі/гемолізу/гіпертензивного розладу: __. Діагноз: ймовірна залізодефіцитна анемія / анемія неясного генезу / підозра на __. Призначено: elemental iron __ мг __ раз/день або режим __; інструкція щодо прийому й побічних ефектів обговорена. Контроль CBC/ferritin через __ тижні. Якщо Hb не зросте на очікувану величину або пологи наближаються, план: IV iron __ / гематолог __ / додаткові тести __. Перипартально: group and screen __, PPH-risk __, анестезіолог __, трансфузійний план __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв