Наднирникова недостатність у вагітності – це рідкісний стан, але він має непропорційно високу клінічну ціну помилки. Вагітність збільшує потребу в кортизолі, а типові симптоми недостатньої замісної терапії – нудота, блювання, слабкість, запаморочення, втрата маси, гіпотензія – легко виглядають як “складний перший триместр”, гіперемезис вагітних, вірусна інфекція, анемія, тривога або післяпологова втома. Саме тому лікарю важливо не лише знати дозу гідрокортизону, а й бачити клінічний момент, коли час думати про криз.

Для акушера-гінеколога ця тема практична у трьох ситуаціях. Перша – жінка вже має діагноз первинної або центральної наднирникової недостатності й вагітніє. Друга – пацієнтка приходить із блюванням, гіпотензією, електролітними порушеннями або гіпоглікемією, і діагноз ще не встановлений. Третя – після пологів або кровотечі виникає картина гіпопітуїтаризму, яку ми окремо розбирали в огляді про синдром Шихана. Ця стаття не дублює синдром Шихана: тут фокус на вагітності, блюванні, пологах, кесаревому розтині та стрес-дозах у пацієнтки з наднирниковою недостатністю будь-якого походження.

Огляд пов’язаний з матеріалами KDM про гіперемезис, діабетичний кетоацидоз, тяжку прееклампсію, післяпологову кровотечу, патологію щитоподібної залози у вагітності, синдром Кушинга, феохромоцитому і парагангліому та первинний гіперпаратиреоз. У реальному чергуванні ці маршрути перетинаються через слабкість, блювання, тиск, глюкозу, натрій, калій і рішення про термінове розродження.

Скорочення і терміни

НН – наднирникова недостатність: стан, коли організм не може забезпечити достатню глюкокортикоїдну відповідь на базові потреби або стрес. ПНН – первинна наднирникова недостатність, тобто ураження самих наднирників; класичний приклад – автоімунна хвороба Аддісона. ЦНН – центральна наднирникова недостатність, коли проблема в гіпофізі або гіпоталамусі, і наднирники не отримують достатнього стимулу. АКТГ – адренокортикотропний гормон гіпофіза, який стимулює синтез кортизолу. ГГН-вісь – гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова вісь, система регуляції кортизолу.

Гідрокортизон – препарат, який найчастіше використовують для замісної глюкокортикоїдної терапії, бо він близький до природного кортизолу і значною мірою інактивується плацентою. Флудрокортизон – мінералокортикоїд для пацієнток з первинною недостатністю, коли є дефіцит альдостерону. Наднирниковий криз – гостра небезпечна недостатність кортизолу з гіпотензією, дегідратацією, слабкістю, блюванням, електролітними зсувами, гіпоглікемією, порушенням свідомості або шоком. Стрес-доза – тимчасове підвищення дози гідрокортизону при інфекції, травмі, блюванні, операції, пологах або іншому значному фізіологічному навантаженні.

Натрій і калій – ключові електроліти для розпізнавання первинної форми: гіпонатріємія і гіперкаліємія підсилюють підозру на дефіцит мінералокортикоїдів. Ренін – фермент-гормональна ланка, яка зростає при недостатньому мінералокортикоїдному ефекті; у вагітності його інтерпретація складніша, тому рішення не будують лише на одному числі. ТТГ – тиреотропний гормон. ВТ4 – вільний тироксин. Тиреоїдні показники важливо оцінювати, бо автоімунна НН часто співіснує з тиреоїдною патологією, але левотироксин не можна бездумно посилювати при невизнаному дефіциті кортизолу. HELLP-синдром – акушерське ускладнення з гемолізом, підвищенням печінкових ферментів і низькими тромбоцитами.

Чому вагітність змінює правила

У нормальній вагітності підвищуються кортизол-зв’язувальний глобулін, загальний кортизол і активність ГГН-осі. Частина симптомів, які поза вагітністю насторожили б лікаря, стають “фоновим шумом”: нудота, втома, ортостатичне запаморочення, зниження апетиту, емоційна лабільність. Одночасно зростає об’єм плазми, змінюється ренін-ангіотензин-альдостеронова система, а прогестерон має антимінералокортикоїдний ефект. У пацієнтки з первинною НН це може проявитися потребою переглянути не лише гідрокортизон, а й флудрокортизон.

Клінічно це означає: “стандартна доза, яка працювала до вагітності” не гарантує адекватності в другому і третьому триместрах. Частині пацієнток потрібне підвищення дози гідрокортизону, особливо якщо з’являються втрата маси, ортостатична гіпотензія, наростання слабкості, нудота, гіпонатріємія або повторні епізоди блювання. Але збільшувати дозу лише за принципом “всім плюс одна таблетка” теж неправильно: надмірна замісна терапія може посилювати гестаційний діабет, гіпертензію, набір маси, набряки і інфекційні ризики.

Для первинної НН окремий шар – мінералокортикоїдна заміна. Якщо флудрокортизону замало, з’являються сольова тяга, ортостатичні симптоми, гіпонатріємія, гіперкаліємія, високий ренін, дегідратація. Якщо забагато – гіпертензія, набряки, гіпокаліємія. Вагітність сама дає набряки й коливання тиску, тому контроль має бути клінічним: артеріальний тиск сидячи й стоячи, маса, набряки, натрій, калій, скарги, блювання, прийом солі, супутня прееклампсія або післяпологова гіпертензія.

Коли запідозрити діагноз уперше

Новий дебют НН у вагітності трапляється рідко, але саме вагітність може зробити її видимою. Типова пастка – пацієнтка кілька разів звертається через нудоту, блювання, слабкість і низький тиск, отримує діагноз гіперемезису, а аналізи натрію, калію, глюкози і кортизолу не потрапляють у маршрут. Інша пастка – гіпонатріємію пояснюють інфузіями або блюванням, але не перевіряють, чи є гіперкаліємія, гіпоглікемія, гіперпігментація, сольова тяга або автоімунний фон.

Підозра сильніша, якщо є поєднання: повторне блювання, ортостатична гіпотензія, втрата маси або відсутність очікуваного набору, виражена слабкість, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпоглікемія, потемніння шкіри або слизових, сольова тяга, анамнез автоімунного тиреоїдиту, цукрового діабету 1 типу, вітіліго, целіакії, попереднього двобічного ураження наднирників або тривалого прийому глюкокортикоїдів. У центральній формі гіперкаліємії зазвичай немає, але можуть бути гіпонатріємія, гіпоглікемія, головний біль, порушення лактації після пологів, аменорея, низький ВТ4 при неадекватно нормальному ТТГ.

Важливий диференційний ряд: гіперемезис, сепсис, діабетичний кетоацидоз, гостра хірургічна патологія, гостре ушкодження нирок, прееклампсія, HELLP-синдром, тромбоемболія, кровотеча, медикаментозна гіпотензія, тиреотоксикоз або гіпотиреоз, психічні розлади. НН не виключає ці діагнози: вона може співіснувати з інфекцією, блюванням або кровотечею і саме через них перейти в криз.

Діагностика без затримки лікування

Якщо пацієнтка нестабільна, діагностичні тести не мають затримувати гідрокортизон. Практична дія: швидко взяти кров на кортизол, АКТГ, натрій, калій, глюкозу, креатинін, загальний аналіз крові, маркери інфекції за ситуацією – і одразу лікувати. Якщо кров не встигли взяти до гідрокортизону, це не причина не лікувати; просто фіксують час введення і планують подальшу ендокринологічну оцінку після стабілізації.

У стабільної пацієнтки ранковий кортизол може допомогти, але вагітність змінює загальні рівні кортизолу, тому один випадковий результат без клініки і АКТГ слабкий. Для первинної форми очікують низький кортизол із високим АКТГ, часто гіпонатріємію, гіперкаліємію, високий ренін і потребу у флудрокортизоні. Для центральної форми АКТГ низький або “нормальний не до ситуації”, гіперкаліємії зазвичай немає, а поряд можуть бути інші гіпофізарні дефіцити. За потреби ендокринолог використовує тест із синтетичним АКТГ, тобто косинтропіном, але його інтерпретація у вагітності має враховувати термін і лабораторний метод.

Якщо ймовірна автоімунна хвороба Аддісона, варто шукати антитіла до 21-гідроксилази і супутні автоімунні стани. Найчастіші практичні супутники – автоімунний тиреоїдит, хвороба Грейвса, цукровий діабет 1 типу, перніціозна анемія, целіакія. Посилювати тиреоїдну терапію без оцінки кортизолової безпеки небезпечно: збільшення тироксину може підвищити метаболічну потребу і розкрити або погіршити НН. Тому матеріал про щитоподібну залозу у вагітності тут має прямий зв’язок.

Базова замісна терапія під час вагітності

Гідрокортизон зазвичай є препаратом вибору для замісної терапії. Його розподіляють протягом дня так, щоб ранкова частина покривала природний пік кортизолу, а вечірня не створювала безсоння і надлишкового впливу. Преднізолон або преднізон можуть бути альтернативами в окремих ситуаціях, але для материнської заміни зазвичай уникають дексаметазону, бо він проходить через плаценту значно вільніше і не є фізіологічною заміною для матері.

Корекція дози має відповідати симптомам і ризикам. Ознаки недостатності: ранкова слабкість, нудота до прийому ліків, ортостаз, низький тиск, сольова тяга, втрата маси, повторне блювання, гіпонатріємія, гіпоглікемія. Ознаки надлишку: надмірний набір маси, гіперглікемія, гіпертензія, набряки, безсоння, інфекції, погане загоєння. У пацієнтки з передгестаційним діабетом або ризиком гестаційного діабету зміна дози глюкокортикоїдів має йти разом із планом контролю глікемії, а не окремо.

Флудрокортизон при первинній НН не скасовують автоматично через вагітність. Потреба може змінюватися: зростання прогестерону зменшує мінералокортикоїдний ефект, а збільшення дози гідрокортизону частково додає мінералокортикоїдної активності. Тому рішення роблять за клінікою і електролітами, а не лише за реніном. Якщо паралельно виникла гіпертензія або підозра на прееклампсію, не варто просто зменшувати флудрокортизон без оцінки натрію, калію, ортостазу, протеїнурії, симптомів і акушерського ризику.

Блювання і правила днів хвороби

Блювання – найчастіший шлях від стабільної НН до кризи під час вагітності. Якщо пацієнтка не може втримати пероральний гідрокортизон або флудрокортизон, питання вже не в тому, “чи це достатньо тяжкий гіперемезис”, а в тому, чи отримує організм кортизол. Повторне блювання, діарея, гарячка, травма, операція, тяжка інфекція, зневоднення, пологи – ситуації, у яких потрібне тимчасове підвищення або парентеральне введення гідрокортизону за локальним протоколом.

Практичний план днів хвороби має бути написаний до кризи: які таблетки подвоювати або збільшувати при гарячці, коли вводити внутрішньом’язовий гідрокортизон, коли викликати швидку, в яку лікарню їхати, кого з ендокринологів інформувати, де лежить аварійний набір. Пацієнтка, партнер і приймальне відділення мають розуміти: якщо є підозра на криз, гідрокортизон не шкодить вагітності так, як шкодить затримка лікування. У джерелах з невідкладної ендокринології прямо підкреслюється, що лікування не можна відкладати через очікування аналізів.

Для акушерського стаціонару корисне просте правило: вагітна з НН і блюванням, яка не втримує таблетки, не є звичайною амбулаторною пацієнткою з нудотою. Їй потрібні оцінка гемодинаміки, натрію, калію, глюкози, кетонів за показаннями, регідратація, антиеметична терапія, парентеральний гідрокортизон при ризику кризи і план повернення до перорального режиму лише після стабільного всмоктування. Якщо є кетоз або гіперглікемія, не забувайте про маршрут діабетичного кетоацидозу, бо він може співіснувати з кортизоловою проблемою.

Наднирниковий криз: перші хвилини

Криз треба підозрювати при відомій або ймовірній НН, якщо є гіпотензія, колапс, шок, повторне блювання, дегідратація, тяжка слабкість, сплутаність, гарячка, гіпонатріємія, гіперкаліємія або гіпоглікемія. У вагітної материнська стабілізація є фетальною стабілізацією: кисень, венозний доступ, ліве зміщення матки після середини вагітності, контроль тиску, глюкози, електролітів, інфузія, пошук тригера. Кардіотокографія не повинна затримувати гідрокортизон і відновлення перфузії.

Стартова невідкладна дія для дорослої – гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово негайно, далі підтримка приблизно 200 мг на 24 години безперервною інфузією або 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно чи внутрішньом’язово, поки стан не стабілізується і ендокринолог не скоригує план. Паралельно потрібна швидка регідратація 0,9% розчином натрію хлориду; при гіпоглікемії або ризику голодування додають глюкозу. Конкретні об’єми залежать від тиску, серця, нирок, кровотечі і прееклампсії.

Не можна чекати, поки “прийде кортизол”, якщо пацієнтка нестабільна. Не можна давати лише антиеметик і відправляти додому пацієнтку, яка не втримує стероїди. Не можна лікувати гіпотензію тільки вазопресором без кортизолу, якщо можлива НН. Не можна починати або різко збільшувати тиреоїдну терапію при підозрі на центральний дефіцит без оцінки глюкокортикоїдної безпеки. І не можна сприймати нормальну температуру як доказ, що криза неможлива: тригером може бути блювання, пологи, пропуск ліків або кровотеча.

Пологи і кесарів розтин

Пологи – фізіологічний стрес, тому жінка з НН має входити в них із письмовим планом. У плані потрібні: діагноз і тип НН, поточні дози гідрокортизону і флудрокортизону, що робити при блюванні, коли починати стрес-дози, хто відповідає за призначення, як діяти при кесаревому розтині, як знижувати дозу після пологів, коли повертати пероральну терапію і кого викликати при нестабільності. Це має бути видно в обмінній карті або електронному записі, а не приховано в довгій консультації ендокринолога.

Поширена логіка: при активних пологах або кесаревому розтині дати гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно на старті стресового етапу, далі 50 мг кожні 6 годин або безперервна інфузія 200 мг на 24 години до завершення пологів і ранньої стабілізації. Деякі настанови формулюють старт при активних пологах, наприклад при регулярних переймах і розкритті шийки, інші – від другого періоду пологів; тому локальний протокол треба узгодити заздалегідь. Клінічно важливо не термін у сантиметрах, а щоб пацієнтка не залишилась без покриття в реальному стресі.

Анестезіолог має знати діагноз до входу в операційну. Якщо виконується невідкладний кесарів розтин, гідрокортизон не чекає повного адміністративного узгодження. Якщо є післяпологова кровотеча, сепсис, тяжка прееклампсія, інфекція рани або тромбоемболічна подія, стресова потреба може тривати довше, ніж стандартні 24 години. Рішення про антикоагуляцію, особливо при іммобілізації або операції, має враховувати окремий маршрут венозної тромбоемболії у вагітності.

Післяпологовий період і лактація

Після неускладнених пологів стрес-дози зазвичай знижують протягом 24-48 годин відповідно до клініки: тиск, пульс, температура, блювання, крововтрата, інфекція, здатність їсти і приймати таблетки. Повернення до довагітної або індивідуально скоригованої дози не означає “відпустити без плану”: перші тижні небезпечні через кровотечу, інфекції, недосипання, лактацію, затримку звернення і те, що пацієнтка може пояснювати кризові симптоми втомою.

Гідрокортизон сумісний із грудним вигодовуванням у стандартних замісних дозах; після стрес-доз команда оцінює ситуацію індивідуально, але сам діагноз НН не є причиною забороняти лактацію. Якщо є центральна НН через гіпопітуїтаризм, лактація може бути недостатньою через дефіцит пролактину або окситоцинової відповіді, і це не провина пацієнтки. Тут знову важливий зв’язок із матеріалом про синдром Шихана.

Післяпологова інструкція має бути конкретною: базова доза, доза при гарячці, доза при блюванні, коли вводити аварійний гідрокортизон, коли викликати швидку, коли перевірити натрій, калій, глюкозу, тиск, коли контакт з ендокринологом, що робити перед будь-якою операцією або стоматологічним втручанням. Якщо пацієнтка має автоімунний фон, варто планувати контроль післяпологового тиреоїдиту, бо тиреоїдні симптоми можуть маскувати або підсилювати скарги.

Фетальний і неонатальний аспект

Добре контрольована материнська НН зазвичай сумісна з успішною вагітністю. Основний фетальний ризик виникає не від фізіологічної замісної дози гідрокортизону, а від материнської гіпотензії, дегідратації, гіпоглікемії, сепсису, тяжкого блювання, кризу, передчасних пологів або супутніх автоімунних і метаболічних станів. Тому фетальний моніторинг має йти після материнської стабілізації, а не замість неї.

Дітям матерів з автоімунною хворобою Аддісона або гіпопітуїтаризмом зазвичай не потрібна рутинна оцінка функції наднирників лише через материнський діагноз, якщо немає інших показань. Інша ситуація – вроджена гіперплазія наднирників, значні генетичні ризики, тривале фармакологічне застосування глюкокортикоїдів або специфічна терапія, яка виходить за межі звичайної заміни. У таких випадках потрібен окремий план з ендокринологом і неонатологом.

Типові помилки

• назвати повторне блювання “звичайним гіперемезисом” у пацієнтки з НН, не перевіривши, чи вона втримує гідрокортизон;
• чекати лабораторного кортизолу при гіпотензії або шоку;
• зменшити флудрокортизон через набряки, не оцінивши ортостаз, натрій, калій і ознаки прееклампсії;
• дати бета-блокатор або антигіпертензивний препарат при “низькому тиску з тахікардією” без оцінки дегідратації і кортизолу;
• посилити левотироксин при центральній патології без глюкокортикоїдного покриття;
• не прописати стрес-дози в плані пологів;
• виписати після кесаревого розтину або кровотечі без інструкції щодо аварійної ін’єкції і повторного звернення;
• сприйняти фетальну брадикардію під час материнського кризу як ізольовану проблему плода, а не як сигнал відновити материнську перфузію.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Відома / підозрювана наднирникова недостатність: первинна / центральна / після тривалих глюкокортикоїдів / неуточнена. Поточні дози: гідрокортизон __ мг зранку, __ мг вдень, __ мг увечері; флудрокортизон __ мг; аварійний набір є / немає. Скарги: блювання __, діарея __, гарячка __, слабкість __, запаморочення __, сольова тяга __, біль __, кровотеча __. Об’єктивно: АТ лежачи __/__, стоячи __/__, пульс __, температура __, ознаки дегідратації __, свідомість __. Лабораторії: натрій __, калій __, глюкоза __, кетони __, креатинін __, кортизол о __: __, АКТГ __, ТТГ/ВТ4 __. Ризик наднирникового кризу: низький / помірний / високий. Якщо високий або нестабільність: гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно/внутрішньом’язово введено о __, інфузія __, глюкоза __, електроліти контролюються, ендокринолог викликаний __. План пологів: стрес-доза при активних пологах / кесаревому розтині __, подальша схема __, зниження після пологів __, повернення до перорального прийому __, інструкція пацієнтці надана __.

Практичний висновок

Наднирникова недостатність у вагітності не потребує паніки, але потребує дисципліни. Якщо пацієнтка стабільна, завдання команди – індивідуально підібрати гідрокортизон і флудрокортизон, перевірити супутні автоімунні стани, навчити правилам днів хвороби і записати план пологів. Якщо пацієнтка нестабільна, завдання інше: не доводити діагностику до ідеалу, а негайно дати гідрокортизон, відновити об’єм, глюкозу та електроліти, знайти тригер і лише після цього уточнювати етіологію. У цій темі найкращий результат дає не рідкісне лабораторне знання, а простий командний рефлекс: блювання плюс НН – це потенційний криз, пологи плюс НН – це стрес-дози, післяпологова втома плюс гіпотензія – це не завжди “норма після народження дитини”.

Джерела

• Огляд фертильності, вагітності та ведення пацієнток із наднирниковою недостатністю.
• Ендокринологічне товариство: клінічна настанова з діагностики та лікування первинної наднирникової недостатності.
• Британське ендокринологічне товариство: невідкладне ведення наднирникового кризу.
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії: настанова NG243 щодо виявлення та ведення наднирникової недостатності.
• Огляд глюкокортикоїдів у вагітності та змін ГГН-осі.
• Мультицентрові дані щодо вагітностей у жінок із первинною наднирниковою недостатністю.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: синдром Шихана після кровотечі
• Огляд KDM: щитоподібна залоза у вагітності
• Огляд KDM: синдром Кушинга у вагітності
• Огляд KDM: феохромоцитома і парагангліома у вагітності
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM