Тестостерон у менопаузі – тема, де пацієнтки часто приходять із надією на “повернути себе”, а лікарі можуть хитатися між двома крайнощами: взагалі не говорити про сексуальне бажання або призначати testosterone як універсальний тонік. Обидва варіанти небезпечні. Доказова ніша тестостерону в жіночій практиці вузька, але реальна: hypoactive sexual desire disorder (HSDD) у постменопаузальних жінок після ретельної оцінки інших причин низького бажання і сексуального дистресу.

Цей огляд доповнює KDM-матеріали про менопаузальну консультацію, GSM і диспареунію, МГТ і VTE-ризик, менопаузальні симптоми після раку молочної залози, передчасну недостатність яєчників та кісткове здоров’я у менопаузі. Тут фокус вужчий: як не пропустити HSDD, не лікувати тестостероном біль, втому або конфлікт у парі, і як безпечно моніторити терапію, якщо вона справді доречна.

Опорні джерела: ISSWSH clinical practice guideline щодо systemic testosterone for HSDD in women, Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women, NICE NG23 menopause recommendations, British Menopause Society tool for clinicians щодо testosterone replacement in menopause, сторінка ISSWSH publication та IMS recommendations щодо здоров’я жінок у менопаузі.

1. Почніть не з аналізу, а з діагнозу

HSDD – це не просто “низьке лібідо”. Практично це стійке або повторне зниження/відсутність сексуального бажання, яке викликає особистий дистрес і не пояснюється краще іншим станом, ліками, болем, насильством, стосунковою кризою, активною депресією, виснаженням, нелікованим GSM або культурним/контекстуальним чинником. Якщо пацієнтка каже “у мене немає бажання, але мене це не турбує”, це не HSDD.

Важлива деталь: серумний testosterone не діагностує HSDD. Немає порогу total testosterone, нижче якого автоматично виникає сексуальна дисфункція. Аналіз потрібен для безпеки і моніторингу, а не для того, щоб “знайти дефіцит бажання”. Діагноз залишається клінічним і біопсихосоціальним.

2. Біопсихосоціальна оцінка за 10 хвилин

Перед призначенням testosterone зберіть карту причин, які можна лікувати без андрогену. Запитайте про початок симптомів: раптовий чи поступовий, після менопаузи, після пологів, після операції, після нового препарату, після конфлікту або травматичного досвіду. Уточніть, чи бажання знижене загалом, чи лише з конкретним партнером/сценарієм, чи є сексуальні думки, реакція на стимуляцію, оргазм, збудження, біль, сухість, страх проникнення, уникання близькості.

Окремо перевірте: GSM, вульводинію, рецидивний кандидоз/BV, тазове дно, нетримання сечі або пролапс, хронічний біль, insomnia, night sweats, депресію, тривогу, SSRI/SNRI, antipsychotics, opioids, alcohol, antihypertensives, fatigue/care burden, онкологічний анамнез, body image, intimate partner violence і згоду/безпеку. Якщо пацієнтка має болючий секс, testosterone не повинен ставати знеболювальним замість лікування GSM або pelvic floor pain.

3. Коли testosterone справді можна розглядати

Найбільш доказовий сценарій: постменопаузальна жінка з acquired generalized HSDD, для якої низьке бажання є джерелом дистресу, після корекції або плану корекції GSM, болю, вазомоторних симптомів, депресії, ліків і стосункових чинників. У пацієнтки може бути природна або хірургічна менопауза. Вона може отримувати systemic estrogen/progestogen therapy або не отримувати її, але estrogen deficiency і GSM треба оцінити окремо.

NICE дозволяє розглянути testosterone для низького сексуального бажання, якщо МГТ сама по собі не дала ефекту. ISSWSH і Global Consensus формулюють ширше: показанням є саме HSDD після comprehensive clinical assessment. Практична примирювальна позиція: якщо пацієнтка має виражені вазомоторні симптоми або GSM, спершу не забудьте належно лікувати estrogen-related проблему; якщо HSDD зберігається і є дистрес, testosterone може бути окремим обговоренням.

4. Коли не призначати

Не призначайте testosterone для “енергії”, настрою, brain fog, м’язів, схуднення, профілактики остеопорозу або anti-aging. Global Consensus не підтримує інші показання, крім HSDD. Так само не варто лікувати ним стосункову проблему, сексуальну небезпеку, неліковану депресію, диспареунію, активний дерматоз вульви або побічний ефект SSRI без спроби змінити причину.

Обережність або specialist route потрібні при breast cancer history або estrogen/androgen-sensitive malignancy, активній хворобі печінки, значній гіперандрогенії, unexplained hirsutism/alopecia, pregnancy або lactation, дуже високому вихідному testosterone, складній кардіометаболічній ситуації, а також якщо пацієнтка просить injections, pellets або “біоідентичні” compounded дози без контролю. Після раку молочної залози тема сексуального здоров’я дуже важлива, але testosterone не має стартувати як автоматичний обхід системної МГТ.

5. Форма і доза: ключ – жіночий фізіологічний діапазон

У багатьох країнах немає зареєстрованого жіночого testosterone-препарату. Тому практичні настанови допускають обережне використання transdermal male formulation у приблизно one-tenth of the male dose, якщо це відповідає локальному законодавству, informed consent і є можливість моніторингу. Мета не “підняти вище”, а тримати total testosterone у premenopausal physiologic range для жінок.

Не використовуйте oral testosterone через несприятливий вплив на lipids і first-pass ефект. Уникайте pellets, injections і high-dose compounded preparations, бо вони частіше дають supraphysiologic levels і побічні ефекти. Креми/гелі потребують дуже чіткої інструкції: куди наносити, скільки, як уникати transfer to partner/children, коли мити руки і що робити при подразненні шкіри. Не наносіть препарат на вульву або піхву як “місцевий стимулятор”.

6. Аналізи до старту

Перед стартом зафіксуйте total testosterone і бажано SHBG. Це не для діагнозу, а щоб не почати терапію при високому вихідному рівні і мати точку для моніторингу. Free testosterone direct assays часто ненадійні; якщо потрібно, краще використовувати розрахункові показники, які лабораторія робить валідовано. High SHBG, наприклад на oral estrogen, може зменшувати частку вільного testosterone і впливати на відповідь.

Також доцільно мати baseline lipids і liver function за локальною практикою, оцінити BP, BMI, acne/hirsutism/alopecia, breast screening context, medication list і вагітність, якщо це біологічно можливо. Якщо є abnormal bleeding у постменопаузі, спершу діагностуйте кровотечу, а не стартуйте нову гормональну терапію.

7. Моніторинг після старту

ISSWSH радить перевіряти total testosterone приблизно через 3-6 тижнів після старту або зміни дози, щоб не вийти за верхню межу жіночого premenopausal range. Якщо рівень високий, дозу зменшують або зупиняють, навіть якщо пацієнтка каже, що “нарешті відчула енергію”. Після стабілізації рівні й клініку зазвичай переглядають кожні 4-6 місяців або за локальним протоколом.

Клінічний ефект оцінюють не завтра. Частина пацієнток помічає зміни через 6-8 тижнів, максимальний ефект часто оцінюють близько 12 тижнів. Якщо за 6 місяців немає meaningful improvement in desire and distress, терапію потрібно припинити. Не підвищуйте дозу безкінечно, якщо проблема була не в андрогені.

Якщо користь є, це все одно не означає “призначено назавжди”. Принаймні раз на рік поверніться до початкової цілі: чи HSDD-related distress справді зменшився, чи з’явилися нові протипоказання, чи змінилася МГТ, ліки, breast risk, печінковий або кардіометаболічний контекст, чи немає androgen excess. Деякі пацієнтки можуть спробувати planned pause після стабільного періоду, щоб зрозуміти, чи терапія ще потрібна. Це краще, ніж автоматичне продовження за інерцією.

8. Побічні ефекти і що з ними робити

При фізіологічних рівнях побічні ефекти зазвичай легкі, але їх треба активно питати: acne, oily skin, increased facial/body hair, scalp hair thinning, mood changes, irritability, зміни голосу, clitoromegaly. Голос і clitoral enlargement можуть бути незворотними, тому будь-які signs of androgen excess – причина перевірити рівень, зменшити дозу або припинити.

Пацієнтка має знати, що “більше” не означає “краще”. Якщо вона наносить гель щодня “на око”, додає зайву краплю перед побаченням або користується партнерським препаратом, ризик supraphysiologic exposure швидко зростає. Хороша інструкція з дозування – частина безпеки, а не дрібний адміністративний пункт.

9. Розмова з пацієнткою

Сексуальне бажання – чутлива тема. Не починайте з фрази “це нормально у вашому віці” або “вам треба тестостерон”. Краще: “Бажання може змінюватися через гормони, біль, сон, ліки, стосунки і стрес. Якщо вас це турбує, ми можемо розкласти причини і вибрати, що лікувати”. Така рамка зменшує сором і водночас не продає hormone shortcut.

Пояснюйте очікування: testosterone не створює автоматично бажання, не вирішує небезпечні або небажані стосунки, не лікує сухість піхви краще за локальну GSM-терапію і не є препаратом для загального тонусу. Ціль – зменшити HSDD-related distress і збільшити бажання/сексуальну мотивацію у пацієнтки, для якої це справді клінічна проблема.

10. Особливі сценарії

Пацієнтка на oral estrogen. Oral estrogen може підвищувати SHBG, що зменшує free testosterone. Якщо відповідь слабка, не поспішайте піднімати testosterone; перегляньте всю МГТ-схему, route estrogen, GSM і інші причини.

Хірургічна менопауза. Після bilateral oophorectomy сексуальне бажання може змінитися різко, але одночасно можуть бути біль, страх, онкологічний контекст, abrupt estrogen deficiency і body image. Testosterone може бути доречним при HSDD, але не замінює системне обговорення МГТ, якщо вона не протипоказана.

POI. У передчасній недостатності яєчників головним гормональним фундаментом зазвичай є адекватна estrogen/progestogen replacement до середнього віку менопаузи, якщо немає протипоказань. Testosterone не має закривати недолік базової ЗГТ, кістковий ризик і фертильне консультування.

Після раку молочної залози. Тут потрібне shared decision making і часто онкологічна участь. Low desire може бути наслідком aromatase inhibitor, GSM, болю, страху рецидиву, body image, втоми і депресії. Не призначайте testosterone як простий обхід складної онкосексуальної реабілітації.

Фраза для медичної карти

Пацієнтка __ років, менопаузальний статус: natural/surgical/perimenopause/POI __. Скарга: зниження сексуального бажання з __, дистрес так/ні __, generalized/acquired __, стосунковий контекст __, безпека/згода __. Сексуальна функція: desire __, arousal __, orgasm __, pain/dyspareunia __, avoidance __. GSM symptoms __, локальна терапія __, системна МГТ __. Ліки: SSRI/SNRI __, opioids __, antihypertensives __, alcohol/substances __. Mood/sleep/fatigue/chronic pain __. Breast cancer/oncology/liver disease/pregnancy risk __. Оцінка: HSDD імовірний / інша причина переважає __. До старту: total testosterone __, SHBG __, lipids/LFT за показаннями __, acne/hirsutism/alopecia baseline __. Обговорено off-label transdermal testosterone, мета premenopausal physiologic range, уникати pellets/injections/oral/compounded high-dose. План: доза __, інструкція нанесення __, контроль total testosterone через 3-6 тижнів __, клінічна оцінка 8-12 тижнів __, припинити якщо немає ефекту до 6 місяців або androgen excess.

Помилки, які дорого коштують

• Діагностувати HSDD за низьким testosterone. Аналіз не ставить діагноз; він потрібен для безпеки.
• Лікувати testosterone біль при сексі. GSM, vulvar pain і pelvic floor pain мають власний маршрут.
• Призначити pellets або injections. Ризик supraphysiologic levels і androgenic adverse effects значно вищий.
• Не перевірити total testosterone через 3-6 тижнів. Без моніторингу off-label терапія стає сліпою.
• Підвищувати дозу заради енергії. Це не доказове показання і не ціль терапії.
• Не зупинити терапію без ефекту. Якщо за 6 місяців немає meaningful benefit, продовження погано обґрунтоване.
• Не говорити про transfer. Гель може випадково потрапити на партнера або дитину, якщо не пояснити нанесення.

Мініалгоритм для прийому

1. Запитати про сексуальне бажання делікатно і визначити, чи є особистий дистрес.
2. Відокремити HSDD від GSM, болю, депресії, ліків, виснаження, небезпеки і стосункових причин.
3. Оптимізувати estrogen/GSM/pain route, якщо він актуальний.
4. Якщо HSDD зберігається, обговорити off-label testosterone із реалістичними очікуваннями.
5. До старту: total testosterone, SHBG, baseline androgenic signs, lipids/LFT за контекстом.
6. Використовувати transdermal low-dose approach; уникати oral testosterone, pellets, injections і supraphysiologic dosing.
7. Перевірити total testosterone через 3-6 тижнів і після зміни дози.
8. Оцінити клінічний ефект через 8-12 тижнів; припинити до 6 місяців, якщо користі немає.

Bottom line

Тестостерон у менопаузі – не wellness-добавка і не табуйована заборона. Це вузький інструмент для жінки з HSDD і дистресом після біопсихосоціальної оцінки. Якість призначення видно в деталях: правильний діагноз, лікування болю/GSM, informed consent, transdermal low-dose route, baseline total testosterone and SHBG, контроль через 3-6 тижнів, premenopausal physiologic range, відмова від pellets/injections і чесна зупинка, якщо за 6 місяців немає ефекту.

Джерела

• ISSWSH guideline: systemic testosterone for hypoactive sexual desire disorder in women
• Global Consensus Position Statement on Testosterone Therapy for Women
• NICE NG23: Menopause recommendations
• British Menopause Society: Testosterone replacement in menopause
• ISSWSH publication page for the clinical practice guideline
• International Menopause Society recommendations

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: менопауза 2025 – що змінити в консультації
• Огляд KDM: урогенітальний синдром менопаузи
• Огляд KDM: МГТ і VTE-ризик – трансдермальний естрадіол
• Огляд KDM: менопаузальні симптоми після раку молочної залози
• Огляд KDM: передчасна недостатність яєчників
• Огляд KDM: остеопороз у менопаузі
• Огляд KDM: контрацепція після 40 років і МГТ
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM