Передопераційний артеріальний тиск часто стає незручним числом у день гінекологічної операції: пацієнтка хвилюється, болить живіт, манжета замала, ліки вранці пропущені, а команда вже готова починати. Помилка – автоматично скасувати будь-яке підвищення або, навпаки, ігнорувати дуже високий тиск без повторного вимірювання й симптомів. Завдання гінеколога – швидко відрізнити тривогу та технічну помилку від невідкладного стану і від тієї гіпертензії, яку краще оптимізувати до планового втручання.

Цей огляд стосується планової гінекологічної операції у невагітної пацієнтки. Вагітність, прееклампсія, гостра кровотеча, сепсис або біль у грудях мають власні маршрути. Тут ключове питання інше: чи безпечно йти в операційну сьогодні, що зробити з ліками, коли залучити анестезіолога або кардіолога і що записати в карті.

Почніть з правильного вимірювання

Один високий показник у передопераційній зоні ще не є діагнозом. Повторіть вимірювання після кількох хвилин спокою, посадіть пацієнтку з опорою для спини, підберіть манжету за окружністю плеча, покладіть руку на рівень серця, перевірте біль, переповнений сечовий міхур, блювання, озноб, паніку, кофеїн, нікотин, пропуск ранкових ліків і нещодавню ходьбу сходами. Якщо друге вимірювання суттєво нижче, це часто змінює рішення.

Записуйте не лише число, а й умови: після відпочинку чи на ходу, правильна манжета чи ні, симптоми, пульс, сатурація, біль, прийняті ліки. Для анестезіолога важливо бачити динаміку, а не фразу “високий тиск”. Якщо тиск різко високий, не лікуйте його тільки словом “хвилюється” без повторного виміру й короткого огляду.

Коли думати про перенесення

Для планової операції практичною межею, яку часто використовують у періопераційних рекомендаціях, є приблизно 180/110 мм рт. ст. або вище після коректного повторного вимірювання. Це не магічна лінія, але добрий сигнал: зупинитися, оцінити симптоми, ліки, обсяг операції, ризик крововтрати, очікувану анестезію і можливість оптимізації до втручання. Помірне підвищення тиску без симптомів саме по собі зазвичай не повинно автоматично зривати планову операцію, але рішення залежить від усього ризику.

Перенесення особливо доречне, якщо тиск стійко дуже високий, пацієнтка не приймала лікування, є ознаки ураження органів, очікується велика операція, значна крововтрата, тривала анестезія або паралельно є передопераційна анемія, активна інфекція, ниркова дисфункція чи неврегульована антикоагуляція. Якщо втручання невідкладне, маршрут інший: стабілізація, командне рішення й операційна готовність, а не проста відміна.

Червоні прапорці

• Біль у грудях, тиск за грудиною, нова задишка або набряк легень.
• Неврологічний дефіцит, сплутаність, порушення мовлення, слабкість руки чи ноги.
• Сильний головний біль із порушенням зору або блюванням.
• Олігурія, швидке зростання креатиніну або підозра на гостре ушкодження нирок.
• Нерегулярний пульс, непритомність, новий шум у серці або ознаки серцевої недостатності.

За наявності таких ознак питання вже не “переносити чи ні”, а “куди безпечно скерувати пацієнтку зараз”. Планова гістероскопія, лапароскопія або гістеректомія не повинні конкурувати з оцінкою можливого гострого серцево-судинного стану.

Ліки в день операції

Найчастіша практична помилка – не мати списку ліків до ранку операції. Попросіть пацієнтку принести упаковки або фото препаратів. Важливо знати не лише назву, а й показання: гіпертензія, серцева недостатність, аритмія, стенокардія, хронічна хвороба нирок або інше. Одна й та сама таблетка має різний сенс залежно від причини призначення.

Якщо пацієнтка має антикоагулянти або антиагреганти, не змішуйте це з рішенням щодо тиску в одну фразу “ліки від серця”. Для них потрібен окремий план паузи й відновлення: дивіться огляд про антикоагулянти перед гінекологічною операцією. Якщо вона приймає агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду-1, окремо оцініть нудоту, спорожнення шлунка й аспіраційний ризик: агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 перед операцією.

Що перевірити до операційної

Мінімум для безпечного рішення: повторний тиск, пульс, сатурація, симптоми, перелік ліків, дата останнього прийому, попередні вимірювання тиску, відома серцева хвороба, ниркова функція, калій за показаннями, анемія, очікувана крововтрата, обсяг операції й план анестезії. Електрокардіограма не потрібна всім підряд, але потрібна при симптомах, відомій серцевій хворобі, порушенні ритму або коли результат реально змінить маршрут.

Якщо тиск високий через біль, спочатку лікуйте біль і повторіть вимірювання. Якщо через тривогу – дайте час, пояснення і повторне вимірювання. Якщо через пропуск ранкового препарату – не відновлюйте механічно все без анестезіолога: частина ліків у день операції може бути доречною, частина – ні.

Операційні наслідки

Стійко високий тиск збільшує ризик інтраопераційних коливань гемодинаміки, крововтрати, ішемії міокарда, інсульту, післяопераційного гострого ушкодження нирок і затримки виписки. Але надмірне швидке зниження тиску без показань також небезпечне: можна отримати гіпотензію, ниркову гіпоперфузію, запаморочення і потребу в додатковій інфузії. Саме тому план має бути командним, а не реакцією на одне число.

Дотичні післяопераційні маршрути: післяопераційна інфузійна тактика, профілактика венозної тромбоемболії, температура і зігрівання в операційній та апное сну перед операцією. Якщо пацієнтка має сонливість, ожиріння, хропіння і нестабільну сатурацію, тиск не варто розглядати ізольовано.

Післяопераційний план

Після операції важливо не лише “повернути таблетки”, а зробити це безпечно. Перевірте тиск, пульс, діурез, біль, нудоту, крововтрату, креатинін і калій за показаннями. Інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, блокатор рецепторів ангіотензину або діуретик не завжди доречно відновлювати одразу, якщо є гіповолемія, гіпотензія, блювання чи гостре ушкодження нирок. Водночас хронічний бета-блокатор не варто забувати без причини.

У виписці має бути зрозуміло: які препарати продовжити, які тимчасово не приймати, коли повернути, які показники контролювати вдома і кому телефонувати при тиску, болю в грудях, задишці, слабкості, непритомності або зменшенні сечі. Дивіться також огляд про готовність до післяопераційної виписки.

Шаблон запису

Планова гінекологічна операція __, дата __. Артеріальний тиск після відпочинку __/__ мм рт. ст., повторно __/__ мм рт. ст. через __ хвилин, манжета відповідна так/ні __. Біль __/10, тривога __, нудота/блювання __, затримка сечі __. Симптоми невідкладного стану: біль у грудях, задишка, неврологічний дефіцит, сплутаність, набряк легень, гостре ушкодження нирок – так/ні __. Домашні ліки: бета-блокатор __, блокатор кальцієвих каналів __, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту __, блокатор рецепторів ангіотензину __, діуретик __, клонідин __, антикоагулянт __. Рішення: операцію виконати / перенести для оптимізації / направити невідкладно; узгоджено з анестезіологом __.

Типові помилки

• Скасувати операцію після одного вимірювання без відпочинку, правильної манжети й повтору.
• Ігнорувати тиск 180/110 мм рт. ст. або вище, бо пацієнтка “просто хвилюється”.
• Не запитати про пропущені ранкові препарати й домашні показники тиску.
• Зупинити хронічний бета-блокатор без причини.
• Автоматично дати всі ранкові таблетки без урахування інтраопераційної гіпотензії.
• Не відрізнити гіпертензію від невідкладного серцево-судинного стану.
• Не написати план відновлення ліків у виписці.

Практичний висновок

Передопераційний тиск – це не лише число на тонометрі. Безпечний маршрут: повторити вимірювання правильно, оцінити симптоми й червоні прапорці, переглянути ліки за класами, назвати межу ризику для планового втручання, узгодити рішення з анестезіологом і залишити чіткий післяопераційний план відновлення препаратів.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: передопераційна анемія
• Огляд КДМ: антикоагулянти перед операцією
• Огляд КДМ: агоністи глюкагоноподібного пептиду-1 перед операцією
• Огляд КДМ: апное сну перед операцією
• Огляд КДМ: гіпотермія в операційній
• Огляд КДМ: гостре ушкодження нирок після операції
• Огляд КДМ: післяопераційна інфузійна тактика
• Огляд КДМ: профілактика венозної тромбоемболії після операції
• Огляд КДМ: готовність до післяопераційної виписки
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• AHA: настанова дві тисячі двадцять четвертого року щодо серцево-судинного ведення перед некардіальною операцією.
• ACC: повідомлення про оновлену періопераційну серцево-судинну настанову.
• CCJM: практичний огляд нової періопераційної серцево-судинної настанови.
• CCJM: практичний огляд серцево-судинних препаратів перед операцією.
• Асоціація анестезіологів: вимірювання тиску і ведення гіпертензії перед плановою операцією.
• NCBI: періопераційне ведення пацієнта з гіпертензією.
• NCBI: передопераційна оцінка пацієнта для некардіальної операції.
• NICE: діагностика й лікування артеріальної гіпертензії у дорослих.