Безсимптомна бактеріурія і acute cystitis у вагітності – це не одна й та сама ситуація, хоча в обох випадках у центрі стоїть urine culture. Для акушера-гінеколога практичне завдання звучить просто: не пропустити інфекцію, яка може перейти в pyelonephritis, але й не лікувати кожну лейкоцитурію або контамінований посів як небезпечну UTI. Саме тут потрібен спокійний алгоритм: симптоми, правильний забір, поріг росту, чутливість, безпечний препарат, контроль і чіткий safety-net.

Цей матеріал доповнює, а не дублює огляд KDM про гострий пієлонефрит у вагітності. Там фокус на стаціонарному маршруті, внутрішньовенному антибіотику, уросепсисі й обструкції. Тут фокус нижчий: скринінг безсимптомної бактеріурії, гострий цистит без системних ознак, GBS bacteriuria, вибір пероральної терапії, test-of-cure і antibiotic stewardship у пренатальній практиці.

Опорні джерела: ACOG Clinical Consensus 2023 щодо UTI in pregnant individuals, IDSA 2019 щодо asymptomatic bacteriuria, USPSTF щодо скринінгу безсимптомної бактеріурії у вагітних, NICE NG109 щодо lower UTI antimicrobial prescribing, NICE NG111 щодо acute pyelonephritis і ACOG щодо профілактики ранньої GBS-інфекції новонароджених.

1. Почніть не з антибіотика, а з клінічної рамки

У вагітної є три різні сценарії, які не варто змішувати. Перший – asymptomatic bacteriuria: пацієнтка не має симптомів нижньої UTI, але посів сечі показує значущий ріст. Другий – acute cystitis: є дизурія, часті позиви, urgency, надлобковий біль або гематорія без лихоманки й flank pain. Третій – підозра на пієлонефрит: fever 38.0 C і вище, озноб, біль у боці, CVA tenderness, нудота або блювання, системна слабкість, тахікардія чи інші ознаки тяжкості. У третьому сценарії не допомагає “сильніша таблетка”; потрібен окремий маршрут.

У реальному кабінеті найчастіша пастка – лікувати аналіз, а не пацієнтку. Лейкоцити в загальному аналізі, nitrite-positive dipstick, слиз, епітелій або “бактерії +” можуть допомогти зорієнтуватися, але не замінюють посів і клініку. Інша пастка – назвати симптоми циститу “нормальними частими сечовипусканнями вагітної” і не взяти культуру.

2. Скринінг: один якісний посів краще за серію dipstick

ACOG, IDSA і USPSTF підтримують скринінг вагітних на безсимптомну бактеріурію саме посівом сечі. Практично це означає urine culture на ранньому етапі пренатального спостереження, а не тільки загальний аналіз. Якщо ранній посів негативний, доказів для обов’язкового повторного універсального скринінгу протягом усієї вагітності недостатньо; повторні культури вирішують за локальним протоколом, анамнезом, ризиками, симптомами або після лікування.

Пояснення для пацієнтки просте: вагітність полегшує висхідну інфекцію через дилатацію сечових шляхів, зміну тонусу, застій і зміну імунної відповіді. Безсимптомна бактеріурія може прогресувати до пієлонефриту, тому це один із небагатьох випадків, коли лікування бактерій без симптомів має сенс. Але цей сенс з’являється тільки після правильного підтвердження, а не після випадкової тест-смужки.

3. Пороги: 10^5 CFU/mL і контекст

Для безсимптомної бактеріурії класичним клінічно значущим порогом є 10^5 CFU/mL одного уропатогену в правильно зібраному зразку. Нижчі титри в асимптомної пацієнтки часто відображають контамінацію, особливо якщо в бланку написано mixed flora, multiple organisms або багато епітелію. У симптомної пацієнтки з acute cystitis нижчий ріст може мати клінічний сенс, але рішення все одно має спиратися на симптоми, збудника, локальну лабораторну логіку й безпеку препарату.

• Один уропатоген >=10^5 CFU/mL без симптомів: лікувати як безсимптомну бактеріурію у вагітної.
• Mixed flora або кілька мікроорганізмів без симптомів: частіше повторити clean-catch culture, ніж одразу лікувати.
• Симптоми нижньої UTI: культура до антибіотика, але не затримувати старт, якщо клініка типова й пацієнтка потребує лікування.
• Fever або flank pain: не вести як простий цистит; перевести в маршрут пієлонефриту.

Документуйте не тільки “посів позитивний”, а й конкретно: метод забору, збудник, кількість CFU/mL, чутливість, симптоми, температура, біль у боці, нудота/блювання, алергії, термін вагітності та попередні UTI або пієлонефрит.

4. GBS bacteriuria: не загубіть акушерське значення

GBS bacteriuria має дві паралельні логіки. Перша – урологічна: лікувати інфекцію сечових шляхів, якщо пацієнтка має symptoms або якщо значущий ріст відповідає критеріям безсимптомної бактеріурії, зазвичай 10^5 CFU/mL. Друга – акушерська: сам факт виявлення GBS у сечі під час поточної вагітності є маркером heavy colonization і показанням до intrapartum antibiotic prophylaxis, незалежно від пізнішого мазка.

Тому в карті має бути не коротке “GBS в сечі”, а чітка фраза: “GBS bacteriuria in current pregnancy – intrapartum antibiotic prophylaxis indicated”. Це важливо перед пологами, особливо якщо пацієнтка потрапляє до іншого закладу або результат посіву залишився у старому бланку. Якщо GBS bacteriuria вже зафіксована, не треба сподіватися, що негативний пізніший скринінг “скасує” показання до профілактики в пологах.

5. Антибіотик: коротко, цільово, з повагою до вагітності

ACOG формулює базову тривалість лікування безсимптомної бактеріурії та acute cystitis як 5-7 днів цільовим препаратом, активним проти збудника й прийнятним у вагітності. Винятком у багатьох протоколах є fosfomycin як одноразова доза для нижньої UTI, коли він доступний і підходить. Емпіричні ampicillin або amoxicillin часто невдалий старт через резистентність E. coli, якщо немає чутливості.

Antibiotic stewardship тут не означає “не лікувати вагітних”. Воно означає лікувати правильну пацієнтку правильним препаратом, не починати антибіотик за контамінованим зразком, не повторювати емпіричні курси без культури, не використовувати nitrofurantoin або fosfomycin при підозрі на ниркову паренхіму і не забувати коригувати препарат після антибіотикограми.

6. Коли потрібен test-of-cure

Після лікування безсимптомної бактеріурії або acute cystitis у вагітної можна розглянути test-of-cure: повторний посів через 1-2 тижні після завершення терапії. ACOG підкреслює, що доказів для жорсткого універсального правила недостатньо, але в акушерській практиці контроль часто корисний, якщо був значущий ріст, GBS/резистентний збудник, попередній пієлонефрит, рецидиви, діабет, трансплантація, серпоподібноклітинна хвороба, аномалії сечових шляхів або симптоми повертаються.

Не плутайте test-of-cure з повторним лікуванням. Якщо контрольний бланк показує mixed flora без симптомів, перший крок часто – повторити якісний забір. Якщо повторно росте той самий уропатоген, потрібна оцінка комплаєнсу, чутливості, блювання, взаємодій, повторного зараження, каменя або неповного спорожнення сечового міхура. Якщо з’явилися fever, flank pain або блювання, це вже не “невдалий test-of-cure”, а оцінка на пієлонефрит.

7. Red flags: коли цистит перестає бути амбулаторним

Поясніть пацієнтці заздалегідь, які симптоми змінюють маршрут. Fever 38.0 C і вище, озноб, біль у боці, CVA tenderness, нудота або блювання, слабкість, запаморочення, серцебиття, задишка, неможливість пити, скорочення матки, watery leakage, кровотеча або зменшення рухів плода за відповідного терміну – це не привід чекати наступного візиту. У таких випадках потрібна термінова оцінка: пієлонефрит, материнський сепсис, передчасні пологи, PPROM або інша ургентна патологія.

Біль у боці без лихоманки також не завжди простий cystitis. У вагітної може бути ниркова колька, обструкція, інфікований камінь, фізіологічний гідронефроз із симптомами або інша причина гострого болю. Якщо є сильний однобічний біль, макрогематурія, олігурія, підвищення креатиніну або рецидиви на тлі адекватної терапії, поріг для УЗД нирок і уролога має бути нижчим.

8. Часті клінічні помилки

• Скринувати тільки dipstick і вважати негативний nitrite повним виключенням бактеріурії.
• Лікувати “бактерії в загальному аналізі” без urine culture, симптомів або оцінки контамінації.
• Ігнорувати симптоми acute cystitis, бо “часте сечовипускання є нормальним у вагітності”.
• Призначати amoxicillin/ampicillin емпірично без локальної чутливості.
• Використовувати nitrofurantoin або fosfomycin при fever/flank pain, тобто при можливому пієлонефриті.
• Не вписати GBS bacteriuria як показання до intrapartum antibiotic prophylaxis.
• Повторювати антибіотики при mixed flora замість повторного якісного забору.
• Не дати пацієнтці red flags і план контакту, особливо перед вихідними або подорожжю.

9. Як говорити з пацієнткою

Корисна фраза: “У вагітності ми справді уважніше ставимося до бактерій у сечі, бо інколи вони можуть піднятися вище і спричинити пієлонефрит. Але ми не лікуємо будь-яку випадкову домішку. Нам потрібен якісний посів: який саме мікроб, скільки його і до чого він чутливий. Якщо є симптоми циститу, ми почнемо безпечне лікування і скоригуємо його за результатом. Якщо з’являться температура, біль у боці, озноб або блювання, це вже інший рівень ризику – звертайтесь негайно”.

Такий стиль зменшує тривогу і водночас підвищує безпеку. Пацієнтка розуміє, чому посів важливіший за “поганий аналіз”, чому антибіотик не завжди потрібен, чому його не можна самостійно переривати і чому лихоманка або flank pain змінюють маршрут.

10. Фраза для направлення / карти

Вагітність __ тижнів + __ днів. Скарги: дизурія __, frequency __, urgency __, надлобковий біль __, гематорія __, fever __, озноб __, flank pain/CVA tenderness __, нудота/блювання __, скорочення матки/тиск униз __. Температура __, AT __/__, пульс __. Urine culture взято до антибіотика: так/ні __; clean-catch / catheter specimen __. Результат: збудник __, кількість __ CFU/mL, mixed flora так/ні __, чутливість __. Попередні UTI/пієлонефрит у цій вагітності __, алергії __, G6PD deficiency __, креатинін за потреби __. Оцінка: asymptomatic bacteriuria / acute cystitis / підозра на pyelonephritis відсутня або наявна __. План: антибіотик __ на __ днів / очікуємо культуру без старту через контамінацію __ / повторний clean-catch culture __; test-of-cure через 1-2 тижні після терапії так/ні __; red flags пояснено: fever, flank pain, CVA tenderness, озноб, блювання, слабкість, contractions, leakage, bleeding. Якщо GBS bacteriuria: intrapartum antibiotic prophylaxis indicated, позначено в акушерській карті.

Короткий висновок

У вагітності бактерії в сечі мають значення, але значення не дорівнює паніці. Найкращий маршрут: ранній urine culture, коректна інтерпретація 10^5 CFU/mL, розділення ASB і acute cystitis, лікування 5-7 днів препаратом, активним проти збудника й прийнятним у вагітності, особлива позначка для GBS bacteriuria, розумний test-of-cure і низький поріг для маршруту пієлонефриту при fever, flank pain або системній слабкості. Це й є antibiotic stewardship в акушерстві: не менше лікування, а точніше лікування.

Джерела

• ACOG Clinical Consensus: Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals
• IDSA Clinical Practice Guideline: Management of Asymptomatic Bacteriuria
• USPSTF: Asymptomatic Bacteriuria in Adults – Screening
• NICE NG109: Urinary tract infection lower antimicrobial prescribing
• NICE NG111: Pyelonephritis acute antimicrobial prescribing
• ACOG Committee Opinion: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: гострий пієлонефрит у вагітності
• Огляд KDM: рецидивні ІСШ у жінок
• Огляд KDM: GBS у вагітності та антибіотик у пологах
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: загроза передчасних пологів
• Огляд KDM: ниркова колька у вагітних
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM