Коротка шийка матки: прогестерон, серкляж і песарій без автоматизму
У пацієнтки з одноплідною вагітністю без попередніх спонтанних передчасних пологів коротку шийку діагностують за трансвагінальною довжиною <=25 мм. Якщо до 24 тижнів шийка <=20 мм - призначайте вагінальний прогестерон; при 21-25 мм рішення обговорюйте індивідуально. Серкляж при 10-25 мм без дилатації та без попередніх передчасних пологів не має бути автоматичним рішенням; песарій також не рекомендований як рутинна профілактика.
Коротка шийка матки – одна з тих знахідок, де неправильний перший крок запускає ланцюг зайвих або запізнілих рішень. Частина пацієнток отримує постільний режим, песарій або серкляж “на всяк випадок”; інша частина, навпаки, втрачає час, бо довжину шийки виміряли трансабдомінально, не повторили трансвагінально або не відрізнили безсимптомне вкорочення від початку передчасних пологів.
Оновлена логіка SMFM Consult Series #70 корисна саме тим, що чітко відокремлює групу: одноплідна вагітність, без попередніх спонтанних передчасних пологів, без симптомів. Для цієї групи алгоритм відрізняється від пацієнток із попереднім народженням до 34 тижнів, втратами у другому триместрі, невдалою історією серкляжу або вже наявною дилатацією шийки.
Перший принцип: вимірювати правильно
Довжина шийки, яка впливає на лікування, має бути виміряна трансвагінально і стандартизовано. Трансабдомінальне вимірювання може бути скринінговим сигналом, але не повинно самостійно визначати призначення прогестерону, серкляжу або “обмежень”.
Що має бути у протоколі:
- термін вагітності на момент цервікометрії;
- трансвагінальний метод вимірювання;
- найкоротше коректне вимірювання внутрішнє-внутрішнє вічко;
- чи є funneling, sludge, динамічна зміна під час огляду;
- чи є видима дилатація, пролабування оболонок або симптоми;
- чи була в анамнезі спонтанна передчасна пологова діяльність або втрата у другому триместрі.
Діагностичний поріг для “short cervix” у цій популяції – 25 мм або менше у середині вагітності. Але поріг 25 мм не означає, що всі пацієнтки 24 мм мають однаковий ризик і однакове лікування. Рішення залежить від терміну, попереднього анамнезу, симптомів і того, наскільки низьке значення.
Алгоритм для одноплідної вагітності без попередніх спонтанних передчасних пологів
| Знахідка до 24 тижнів | Практична дія | Чого не робити автоматично |
|---|---|---|
| Шийка >25 мм | Звичайне ведення або повторна оцінка за клінічним контекстом. | Не призначати прогестерон лише через тривогу пацієнтки або funneling без короткої шийки. |
| Шийка 21-25 мм | Обговорити вагінальний прогестерон у форматі shared decision-making. | Не ставити песарій або серкляж як рефлекс, якщо немає дилатації. |
| Шийка <=20 мм | Призначити вагінальний прогестерон для зменшення ризику передчасних пологів. | Не використовувати 17-OHPC; не призначати постільний режим як доказову терапію. |
| Шийка 10-25 мм, немає дилатації | Прогестерон за порогами вище, клінічне спостереження, інструкції щодо симптомів. | SMFM рекомендує проти серкляжу в цій групі без дилатації. |
| Дилатація шийки, пролабування оболонок або симптоми | Негайна очна оцінка, виключити пологи, інфекцію, кровотечу, PPROM; залучити MFM. | Не називати це просто “короткою шийкою” і не вести тільки прогестероном. |
Вагінальний прогестерон: коли і як пояснювати
Для безсимптомної пацієнтки з одноплідною вагітністю, без попередніх спонтанних передчасних пологів і трансвагінальною шийкою 20 мм або менше до 24 тижнів вагінальний прогестерон – основна доказова опція. При 21-25 мм його можна обговорювати, але тут важлива розмова про абсолютний ризик, невизначеність користі і готовність пацієнтки до щоденного лікування.
У практиці часто використовують вагінальний прогестерон 200 мг на ніч або гель 90 мг/добу, залежно від доступної форми і локального протоколу. У статті призначення краще фіксувати не просто “прогестерон”, а шлях введення, дозу, термін старту, план перегляду і симптоми, з якими треба звертатися терміново.
Чому 17-OHPC не є відповіддю
17-alpha hydroxyprogesterone caproate не слід призначати для лікування короткої шийки матки. Це важливо проговорювати окремо, бо частина лікарів і пацієнток пам’ятають старі схеми профілактики передчасних пологів і переносять їх на будь-яке “вкорочення”. У контексті SMFM #70 мова йде саме про вагінальний прогестерон, а не ін’єкційний 17-OHPC.
Серкляж: не автоматично, але й не “ніколи”
Найчастіша помилка – поставити серкляж кожній пацієнтці з шийкою 18-22 мм. Для одноплідної вагітності без попередніх спонтанних передчасних пологів і без дилатації SMFM рекомендує проти серкляжу при довжині 10-25 мм. Це не означає, що серкляж “поганий”; це означає, що він має інші показання.
Окремі сценарії, де потрібна зовсім інша розмова:
- попередні спонтанні передчасні пологи або втрата у другому триместрі;
- класична історія цервікальної недостатності з безболісною дилатацією;
- видима дилатація шийки у поточній вагітності;
- пролабування оболонок;
- невдалий попередній трансвагінальний серкляж із наступним дуже раннім народженням;
- підозра, що потрібен трансабдомінальний серкляж, а не повторний “звичайний” шов.
У таких випадках не треба механічно застосовувати алгоритм “без попередніх передчасних пологів”. Пацієнтку варто скерувати до спеціаліста з медицини матері та плода або команди, яка регулярно виконує серкляж і веде високоризикові вагітності.
Трансабдомінальний серкляж: для дуже відібраних випадків
SMFM Consult Series #65 розглядає трансабдомінальний серкляж як спеціалізовану опцію, зокрема для пацієнток, у яких після попереднього трансвагінального серкляжу все одно був спонтанний одноплідний передчасний пологовий результат до 28 тижнів. Це не “сильніший шов для всіх”, а планова стратегія після невдачі правильного попереднього маршруту.
Якщо пацієнтка вже має трансабдомінальний серкляж, рутинне трансвагінальне вимірювання шийки зазвичай не потрібне для зміни тактики; пологи планують кесаревим розтином, часто в 37+0-39+0 тижнів за умови стабільного перебігу. Така пацієнтка має бути консультована до вагітності або в ранньому терміні, а не після випадкового УЗД у 22 тижні.
Песарій: чому “малоінвазивний” не означає “доказовий”
Песарій при короткій шийці привабливий тим, що здається простим і безпечним. Але SMFM #70 рекомендує не використовувати cervical pessary для профілактики передчасних пологів у пацієнток з одноплідною вагітністю і короткою шийкою. Якщо в клініці песарій все ще використовується, це має бути або чітко визначений локальний протокол з інформованою розмовою про невизначеність користі, або дослідницький контекст, а не рутинний рефлекс.
Багатоплідна вагітність
Ще одна пастка – переносити алгоритм одноплідної вагітності на двійню. SMFM рекомендує проти рутинного використання прогестерону, песарію або серкляжу для лікування вкорочення шийки при twin gestation поза клінічним дослідженням. Це незручний висновок, але він важливий: “щось зробити” не завжди означає покращити результат.
Що не варто призначати як лікування
- Постільний режим. Не має доброї доказової бази як профілактика передчасних пологів і може збільшувати ризики тромбозу, втрати м’язової маси, тривоги та соціальної шкоди.
- Емпіричні антибіотики. Не лікують коротку шийку, якщо немає конкретного інфекційного діагнозу.
- Токоліз “про всяк випадок”. Якщо немає перейм і змін шийки як передчасних пологів, це не профілактична стратегія.
- Щотижневі огляди шийки руками. Вони не замінюють стандартизовану трансвагінальну цервікометрію і можуть створити зайву тривогу.
Коли це вже не амбулаторна “коротка шийка”
Пацієнтку треба скерувати на невідкладну оцінку, якщо є регулярні перейми, тиск унизу живота з динамікою, кровотеча, підтікання вод, температура, гнійні виділення, значний біль або зменшення рухів плода після відповідного терміну. Також окремої термінової тактики потребує видима дилатація шийки або оболонки у каналі/піхві. Це вже не питання “дати прогестерон і подивитися через два тижні”.
Якщо пацієнтка переходить у сценарій передчасних пологів, далі вступають інші алгоритми: кортикостероїди, сульфат магнію для нейропротекції у відповідному терміні, токоліз для виграшу часу, антибіотики при PPROM або GBS-показаннях, переведення у перинатальний центр. Для цього корисно перечитати наш огляд про передчасні пологи, кортикостероїди, магній і токоліз.
Фраза для висновку
Термін вагітності __ тижнів. Одноплідна/багатоплідна вагітність. Попередні спонтанні передчасні пологи або втрати у другому триместрі: так/ні, деталі __. Трансвагінальна довжина шийки __ мм, метод стандартизований, funneling/sludge/dynamic change __, дилатація при огляді: так/ні. Симптоми передчасних пологів/PPROM/кровотечі: так/ні. План: вагінальний прогестерон __, повторна оцінка __, MFM-консультація __, інструкції щодо невідкладного звернення надані.
Джерела для поглиблення
- SMFM Consult Series #70: Management of short cervix in individuals without a history of spontaneous preterm birth
- SMFM Consult Series #70 – PDF
- SMFM Consult Series #65: Transabdominal cerclage
Пов’язані матеріали KDM
- Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
- Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
- Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
- Огляд KDM: Загроза передчасних пологів: стероїди, токоліз, магній
- Огляд KDM: Vasa previa: як знайти передлежання судин до розриву оболонок
- Огляд KDM: PPROM: антибіотики, стероїди і час розродження без зайвих оглядів
- Огляд KDM: Тазове передлежання: ECV, кесарів розтин чи вагінальні пологи
- Огляд KDM: Багатоводдя: AFI/MVP, пошук причини і план пологів
- Огляд KDM: Венозна тромбоемболія у вагітності: DVT/PE, візуалізація і НМГ
- Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
- Інші клінічні огляди KDM
Джерела та пов'язані матеріали
