Перипартальна гіпонатріємія – один із тих станів, які легко побачити заднім числом і важко впізнати в моменті. У пологовій залі пацієнтка втомлена, нудить, болить голова, вона п’є, отримує окситоцин, має внутрішньовенний доступ, іноді епідуральну аналгезію, іноді прееклампсію, іноді кровотечу. Якщо після пологів з’являються сплутаність, збудження або судоми, команда часто першою думає про еклампсію, а не про натрій. Але ці маршрути не взаємовиключні: магнію сульфат може бути потрібний, а натрій усе одно треба перевірити негайно.

Цей огляд доповнює вже опублікований матеріал KDM про післяопераційну гіпонатріємію і синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, але не дублює його. Тут фокус інший: пологи, фізіологічно нижчий натрій вагітної, ендогенний і синтетичний окситоцин, пиття “щоб не зневоднитися”, інфузії, неонатальний натрій і помилкова діагностика післяпологових судом. Для диференціації корисно тримати поруч маршрути KDM про тяжку прееклампсію та еклампсію, тяжку гіпертензію, післяпологовий головний біль, материнський сепсис, нецукровий діабет і синдром Шихана.

Скорочення і терміни

• ПГ – перипартальна гіпонатріємія: зниження концентрації натрію в крові під час пологів, народження або раннього післяпологового періоду.
• Na+ – натрій у плазмі або сироватці крові. Хімічний символ пишемо так, бо це стандартний лабораторний запис; у тексті пояснюємо його як натрій.
• АДГ – антидіуретичний гормон, або вазопресин. Він зменшує виведення вільної води нирками.
• СНАДГ – синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону: стан, коли організм утримує надто багато води відносно натрію без адекватної осмотичної причини.
• Окситоцин – гормон і лікарський препарат для індукції, стимуляції пологів або профілактики й лікування післяпологової кровотечі. За структурою він близький до АДГ, тому при високому навантаженні водою може посилювати утримання води.
• ППК – післяпологова кровотеча.
• МДК – мультидисциплінарна команда: акушер-гінеколог, акушерка, анестезіолог, лікар інтенсивної терапії, неонатолог, за потреби ендокринолог або нефролог.
• ОІТ – відділення інтенсивної терапії або палата високої залежності, де можливий частий контроль натрію, свідомості, діурезу і серцевого ритму.
• КТГ – кардіотокографія плода; вона не діагностує ПГ, але допомагає оцінити стан плода, якщо материнська гіпонатріємія тяжка або є інша акушерська патологія.
• ПРМ – передчасний розрив плодових оболонок; згадується лише як приклад ситуації, де тривалість пологів і інфузії можуть накопичуватися.
• ДКА – діабетичний кетоацидоз. Важливий імітатор при нудоті, блюванні, тахіпное, кетонурії та зміні свідомості.

Чому саме пологи

У вагітності концентрація натрію зазвичай нижча, ніж поза вагітністю. Це не патологія сама по собі: осморегуляція перебудовується, об’єм плазми зростає, змінюється поріг секреції АДГ. Але ця фізіологічна “нижча стартова точка” означає, що в пологах пацієнтка має менший запас безпеки. Кілька літрів води, солодких напоїв або гіпотонічних інфузій можуть швидше перевести її через межу симптомної гіпонатріємії.

Пологи додають ще один механізм: біль, нудота, стрес і ендогенний окситоцин зменшують здатність виводити вільну воду. Синтетичний окситоцин, особливо при тривалій інфузії і великому об’ємі рідини-носія, може посилити проблему. Річ не в тому, що окситоцин “поганий”, а в тому, що окситоцин у водному контексті потребує рахунку: скільки жінка випила, скільки отримала внутрішньовенно, скільки виділила сечі, чи є блювання, чи є затримка сечі, чи є прееклампсія або кровотеча.

Натрій матері має значення і для дитини. Вода вільно переходить через плаценту, тому тяжка материнська гіпонатріємія може супроводжуватися гіпонатріємією новонародженого. Це не абстрактний лабораторний ризик: у неонатальному періоді можливі млявість, порушення дихання, судоми, труднощі годування, потреба в інтенсивному нагляді. Тому при материнському Na+ нижче 130 ммоль/л, а особливо при симптомах або Na+ нижче 125 ммоль/л, неонатолога треба залучати рано.

Що вважаємо перипартальною гіпонатріємією

Практично корисна межа для пологового залу – натрій менше 130 ммоль/л у вагітної або породіллі. Легка гіпонатріємія може бути малосимптомною, але швидкість падіння важливіша за саму цифру. Натрій 126 ммоль/л, який сформувався за кілька годин під час пологів, може бути неврологічно небезпечнішим, ніж хронічний натрій 128 ммоль/л у стабільної невагітної пацієнтки.

Симптоми треба читати не як “типові” чи “нетипові”, а як неспецифічні: головний біль, нудота, блювання, втрата апетиту, млявість, сонливість, дратівливість, збудження, сплутаність, дивна поведінка, погіршення рефлексів, судоми, пригнічення свідомості, кома. У пологах усе це легко пояснити втомою, аналгезією, недосипанням, тривогою, прееклампсією або психічним станом. Саме тому натрій має бути дешевим і швидким тестом у правильний момент.

Кого моніторити активніше

Найбільший ризик – не одна причина, а накопичення дрібних причин. Потрібен баланс рідини, якщо жінка багато п’є або хтось заохочує її “пити більше”, якщо вона отримує внутрішньовенні рідини, окситоцинову інфузію, має нудоту, блювання, діарею, затримку сечі, олігурію, прееклампсію, ППК, сепсис, хворобу нирок, серцеву або печінкову недостатність, тривалі пологи, епідуральну аналгезію з додатковими інфузіями або перебуває у воді й паралельно багато п’є.

Кетонурія у недіабетичної породіллі – окрема пастка. Її інколи лікують водою або внутрішньовенною глюкозою автоматично. Але кетони можуть відображати тривалі пологи й недостатнє харчування, а не дефіцит води. Якщо жінка вже випила кілька літрів і має позитивний баланс, додаткове водне навантаження може погіршити натрій. Якщо є діабет, блювання, тахіпное, біль у животі або зміна свідомості, треба перейти до маршруту діабетичного кетоацидозу, а не просто “залити кетони”.

Пороговий сигнал для дії – позитивний баланс рідини приблизно 1500 мл або більше, або будь-які клінічні симптоми, сумісні з гіпонатріємією. Це не означає, що при 1400 мл усе безпечно, а при 1500 мл усе небезпечно. Це організаційний тригер: зупинитися, перерахувати, викликати акушерський огляд, перевірити натрій і вирішити, чи потрібне переведення в акушерський стаціонар або вищий рівень нагляду.

Як рахувати баланс рідини

Баланс рідини в пологах має бути реальним, а не декоративним. У нього входить усе: вода, чай, лід, спортивні напої, супи, внутрішньовенні інфузії, рідина-носій для окситоцину, антибіотики, болюси при гіпотензії після епідуральної аналгезії, промивання систем, інфузії під час ППК. Вихід – сеча, блювання, діарея, оцінена крововтрата. Невидимі втрати через піт і дихання не повинні ставати виправданням для безконтрольного пиття, якщо натрій падає.

Практична помилка – вважати, що “пероральне не рахуємо”. Саме пероральні літри часто губляться: пляшка в руках, напої від партнера, ковтки між переймами, вода у ванні, лід, солодкі напої для енергії. Якщо жінка не може назвати об’єм, варто рахувати пляшками або склянками. Це не контроль заради контролю; це профілактика судом, інтенсивної терапії й неонатальної гіпонатріємії.

Друга помилка – дивитися лише на інфузійний лист. Окситоцин часто йде в ізотонічному розчині, і це краще, ніж гіпотонічний носій, але об’єм усе одно має значення. Якщо пологи тривають довго, носій окситоцину, антибіотики, аналгезія і корекційні болюси можуть набратися в суттєвий позитивний баланс. Кожна нова інфузія має відповідати питанню: вона лікує конкретну проблему чи просто продовжує водне навантаження?

Коли брати натрій

Натрій треба перевірити при позитивному балансі, симптомах, окситоциновій інфузії з великим об’ємом, тривалих пологах із активним питтям, прееклампсії, олігурії, затримці сечі, ППК, підозрі на сепсис, судомах, сплутаності, млявості, незвичному головному болю, повторному блюванні або перед переведенням пацієнтки, якщо водний баланс уже викликає питання.

У тяжкому сценарії не треба чекати “повного набору” аналізів. Швидкий натрій, глюкоза, калій, креатинін, осмоляльність плазми, якщо доступна, аналіз сечі або сечова осмоляльність і натрій сечі за можливості. Якщо є судоми, паралельно перевіряють тромбоцити, печінкові ферменти, креатинін, протеїнурію й тиск для прееклампсії, але натрій не має загубитися в цій панелі.

Глюкоза потрібна не лише для ДКА. Висока глюкоза може знижувати виміряний натрій за рахунок осмотичного переміщення води; тоді натрій треба інтерпретувати з урахуванням глікемії. У пологах це особливо важливо для пацієнток із передгестаційним або гестаційним діабетом, стероїдами, інфекцією або тривалим голодуванням.

Судоми: не обирайте між еклампсією і натрієм

Якщо у вагітної або породіллі судоми, перша дія – безпека, дихальні шляхи, кисень, венозний доступ, положення, захист від травми, глюкоза біля ліжка, виклик допомоги. Якщо еклампсія можлива, магнію сульфат не треба затримувати. Але одночасно треба взяти натрій. Судоми при Na+ 118 ммоль/л і судоми при еклампсії зовні можуть бути однаковими, а лікування різне.

Клінічна пастка: пацієнтка з головним болем і судомами після пологів отримує магній, але натрій не перевіряють, бо тиск “трохи високий” або є протеїнурія. Інша пастка: судоми пояснюють гіпонатріємією, а тяжку прееклампсію не лікують. Обидва підходи небезпечні. Правильна логіка – паралельна: лікувати життєво небезпечні діагнози й швидко звужувати причину, а не чекати ідеальної ясності.

Післяпологовий головний біль, зміна поведінки, психомоторне збудження або сонливість також не мають автоматично потрапляти в одну коробку. Поруч можуть бути прееклампсія, церебральний венозний тромбоз, інсульт, менінгіт, післяпункційний головний біль, тиреоїдний шторм, післяпологовий психоз, сепсис, гіпоглікемія, синдром Шихана і ПГ. Саме тому наш огляд про післяпологовий головний біль має бути внутрішнім перехрестям для цієї теми.

Перша тактика при підтвердженій ПГ

Якщо натрій низький, перший крок – припинити фактори, які продовжують розводити плазму: зайве пиття, гіпотонічні рідини, необґрунтовані інфузії. Окситоцин не скасовують механічно, бо він може бути потрібний для пологів або ППК, але його об’єм, концентрацію, носій і акушерську потребу треба негайно переглянути. Якщо є гіповолемія від кровотечі або блювання, тактика інша, ніж при водній інтоксикації; тому оцінка об’єму має бути чесною.

При легкій або безсимптомній ПГ, особливо якщо причина очевидна і пацієнтка стабільна, часто достатньо обмежити вільну воду, припинити непотрібні рідини, контролювати натрій серійно і лікувати причину. Але “легка” не означає “забути”: натрій може продовжувати падати після пологів, особливо якщо триває окситоцин, блювання, олігурія, прееклампсія або післяпологова інфузійна терапія.

При тяжких симптомах – судомах, комі, вираженій сплутаності, пригніченні свідомості, наростанні неврологічних симптомів – потрібне ведення за локальним протоколом тяжкої симптомної гіпонатріємії. Європейська настанова використовує болюс 3% натрію хлориду 150 мл за 20 хвилин із повторною оцінкою симптомів і натрію; мета першої години – невелике, але клінічно значуще підвищення натрію, а не “нормалізація до 140”. Остаточну схему визначає локальний протокол, доступність препарату і команда інтенсивної терапії.

Надто швидка корекція небезпечна осмотичним демієлінізуючим синдромом. Тому після початкового порятунку мозку треба зупинитися й рахувати темп: не гнати натрій вгору без потреби, часто контролювати лабораторію, фіксувати об’єм 3% розчину, діурез і всі рідини. Якщо симптоми не поліпшуються після очікуваного підйому натрію, треба шукати іншу або додаткову причину: еклампсію, інсульт, інфекцію, гіпоглікемію, токсичний або медикаментозний фактор.

Прееклампсія, ППК і сепсис

Прееклампсія може співіснувати з ПГ. При тяжкій прееклампсії є ендотеліальна дисфункція, олігурія, інфузії, магній, антигіпертензивні препарати, інколи ППК і оперативне розродження. У такій пацієнтки натрій може падати через кілька механізмів одразу. Не варто чекати, що гіпонатріємія пояснить усю картину; але її треба лікувати, бо вона сама здатна дати судоми і набряк мозку.

ППК створює іншу проблему: пацієнтка потребує відновлення об’єму, окситоцину, можливо транексамової кислоти, крові, плазми, анестезії й інтенсивного моніторингу. На цьому тлі легко втратити натрій із поля зору. Якщо перед кровотечею вже був позитивний водний баланс або симптоми, після стабілізації гемодинаміки натрій треба перевірити повторно. А якщо після кровотечі є слабкість, гіпотензія, гіпонатріємія й відсутність лактації, треба пам’ятати про синдром Шихана.

Сепсис і гіпонатріємія теж часто перетинаються. Лихоманка, тахікардія, тахіпное, гіпотензія, лактат, інфекційне джерело й порушення свідомості мають вести за маршрутом материнського сепсису. Але сепсис не захищає від ПГ; навпаки, інфузії, нудота, АДГ-відповідь і ниркова дисфункція можуть її поглиблювати.

Нецукровий діабет і десмопресин

У вагітної або породіллі з поліурією і спрагою інколи розглядають нецукровий діабет. Але після десмопресину, якщо пацієнтка продовжує пити великі об’єми “за звичкою” або отримує багато рідини, натрій може впасти. Тобто той самий препарат, який рятує від гіпернатріємії при правильному фенотипі, може сприяти гіпонатріємії при надлишковій воді. Детальніше водний маршрут розібрано в огляді KDM про нецукровий діабет у вагітності.

Це важливо для післяпологового періоду після кровотечі, апоплексії гіпофіза, лімфоцитарного гіпофізиту або синдрому Шихана. Пацієнтка може переходити між різними водними фенотипами: поліурія, потім десмопресин, потім надмірне пиття і низький натрій; або навпаки – обмеження рідини при справжній втраті води. Тому натрій, діурез і осмоляльність треба вести разом, а не окремими спеціальностями.

Неонатальний маршрут

Якщо материнський натрій менше 130 ммоль/л, неонатальна команда має знати про це до або одразу після народження. Якщо є материнські симптоми, судоми, Na+ менше 125 ммоль/л або підозра, що плід тривалий час був у гіпоосмолярному середовищі, доцільно перевірити натрій у пуповинній або ранній неонатальній пробі за локальним протоколом. Нормальний вигляд новонародженого в перші хвилини не завжди закриває питання.

Неонатальні прояви можуть бути тонкими: млявість, погане смоктання, блювання, апное, порушення тонусу, судоми. Якщо матері під час пологів активно давали рідину, був високий позитивний баланс, тривалий окситоцин або післяпологові судоми, це має бути передано в неонатальну документацію. Комунікація тут не менш важлива, ніж сам аналіз натрію.

Практичний алгоритм у пологовій залі

1. Рахувати вхід і вихід. Якщо є окситоцин, внутрішньовенні рідини, надмірне пиття, блювання, олігурія, прееклампсія або ППК – баланс має бути записаний.
2. Не лікувати кетонурію водою автоматично. У недіабетичної пацієнтки це може створити більше шкоди; при діабеті або симптомах ДКА потрібен окремий маршрут.
3. Перевірити натрій при симптомах або позитивному балансі. Головний біль, нудота, млявість, збудження, сплутаність і судоми – достатня причина.
4. При судомах діяти паралельно. Безпека, магній за підозри на еклампсію, глюкоза, натрій, виклик анестезіолога й неонатолога.
5. При Na+ менше 125 ммоль/л або симптомах підняти рівень допомоги. Потрібні консультант-акушер, анестезіолог, неонатолог і координатор пологового залу.
6. Зупинити водне навантаження. Переглянути пиття, гіпотонічні рідини, носій окситоцину, необґрунтовані інфузії.
7. Тяжкі симптоми лікувати як ургентну гіпонатріємію. 3% натрію хлорид – за локальним протоколом, у середовищі з частим контролем натрію.
8. Передати ризик новонародженому. Материнський натрій і водний баланс мають потрапити до неонатальної команди.

Документація

Пологи / післяпологовий період __ годин. Показання до моніторингу балансу: окситоцин так/ні, внутрішньовенні рідини так/ні, пиття понад очікуване так/ні, блювання/діарея __, затримка сечі/олігурія __, прееклампсія __, ППК __, сепсис __, інше __. Вхід рідини: перорально __ мл, внутрішньовенно __ мл, носій окситоцину __ мл, болюси __ мл, інше __ мл. Вихід: сеча __ мл, блювання __ мл, діарея __, крововтрата __ мл. Баланс __ мл. Симптоми: головний біль __, нудота __, млявість __, сплутаність __, збудження __, судоми __, свідомість __. АТ __, пульс __, температура __, діурез за годину __. Аналізи: Na+ __ ммоль/л о __:__, глюкоза __, калій __, креатинін __, осмоляльність плазми __, осмоляльність сечі __, натрій сечі __, тромбоцити/печінкові ферменти/протеїнурія __. Дії: водне навантаження зупинено так/ні, окситоцин переглянуто так/ні, акушер-консультант __, анестезіолог __, неонатолог __, ОІТ __. Якщо симптомна тяжка ПГ: 3% натрію хлорид за протоколом __ мл о __:__, контроль Na+ о __:__, ціль підйому __, обмеження темпу корекції записано __. Новонароджений: натрій перевірити так/ні, спостереження __.

Типові помилки

• не рахувати пероральну рідину, бо “це не інфузія”;
• лікувати кетонурію у недіабетичної породіллі додатковою водою без оцінки балансу;
• не враховувати рідину-носій для окситоцину, антибіотиків і болюсів після епідуральної аналгезії;
• пояснити головний біль, нудоту й млявість втомою, не перевіривши натрій;
• при судомах лікувати лише еклампсію або лише гіпонатріємію, замість паралельного маршруту;
• не залучити неонатолога при материнському Na+ менше 130 ммоль/л або симптомах;
• швидко “нормалізувати” натрій без контролю темпу корекції;
• виписати після симптомної ПГ без плану повторного натрію, діурезу й пояснення пацієнтці;
• не згадати синдром Шихана, нецукровий діабет або сепсис, якщо після пологів водно-натрієва картина не вкладається в просту водну інтоксикацію.

Практичний висновок

Перипартальна гіпонатріємія – це не рідкісна екзотика для підручника, а організаційна проблема пологового залу: хто рахує рідину, хто бачить позитивний баланс, хто не лікує кетони водою наосліп, хто перевіряє натрій при головному болю або судомах, хто попереджає неонатолога. Найкраща профілактика проста: пити за спрагою, не заохочувати надмірне пиття, записувати баланс у групах ризику, не губити окситоцин і внутрішньовенні носії в листі призначень, а при симптомах діяти швидко. У цій темі дрібна таблиця балансу може запобігти великій неврологічній катастрофі.

Джерела для поглиблення

• NICE: рекомендації щодо інтранатальної допомоги, балансу рідини та перипартальної гіпонатріємії
• NICE: доказові матеріали до рекомендацій щодо балансу рідини та перипартальної гіпонатріємії
• Серія тяжких симптомних випадків перипартальної гіпонатріємії
• Метаболічні ургентні стани у вагітності: розділ про перипартальну гіпонатріємію
• Європейська клінічна настанова з діагностики та лікування гіпонатріємії
• Клінічний випадок водної інтоксикації при пологах у воді

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяопераційна гіпонатріємія
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: тяжка гіпертензія у вагітності та після пологів
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль
• Огляд KDM: післяпологовий психоз
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: нецукровий діабет у вагітності
• Огляд KDM: синдром Шихана після кровотечі
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Усі клінічні огляди KDM