Інвазивна інфекція стрептокока групи А у вагітності та після пологів – рідкісна, але одна з тих причин сепсису, де години справді важать. Збудник Streptococcus pyogenes може починатися з болю в горлі, гарячки, болючої рани, ендометриту, маститу, інфекції промежини або післяопераційної рани, але швидко перейти в токсичний шок, некротизуючий фасциїт, поліорганне ураження і материнську смерть.

Для акушера-гінеколога головний сенс цієї теми не в тому, щоб “пам’ятати всі серотипи”, а в тому, щоб не проспати швидкість. Якщо породілля або вагітна виглядає непропорційно хворою, має сильний біль, гіпотензію, тахікардію, висип, діарею, блювання, наростання слабкості, болючість матки, рановий біль або м’якотканинний біль без очевидних змін шкіри, стрептокок групи А треба тримати в першому ряду.

Опорні джерела: CDC про стрептокок групи А, CDC про стрептококовий токсичний шок, CDC про некротизуючий фасциїт, CDC про медичний персонал і стрептокок групи А, рекомендація RCOG щодо материнського сепсису, систематичний огляд у NCBI щодо вагітності та післяпологового періоду і настанова служби громадського здоров’я Шотландії щодо контактів у гострих та акушерських умовах. Джерела з відповіддю 403 або 404 не використані.

Коли думати саме про групу А

Підозра має зростати при гарячці у вагітної або породіллі з одним із таких сценаріїв: дуже сильний біль у м’язах або м’яких тканинах, біль у рані після кесаревого розтину чи розриву промежини, болючість матки із токсичним виглядом, гнійні виділення, мастит із системним погіршенням, біль у горлі у родині або команді, недавній контакт зі скарлатиною чи стрептококовим фарингітом, раптова діарея або блювання на тлі шоку, висип або швидке падіння тиску.

Після пологів стрептокок групи А може маскуватися під “звичайний” ендометрит, лактостаз, інфекцію рани або вірусну хворобу. Небезпечна підказка – невідповідність: біль сильніший, ніж виглядає рана; тахікардія або слабкість більші, ніж очікується; температура повертається після короткого поліпшення; пацієнтка каже, що “щось дуже не так”.

Після викидня, переривання вагітності, інвазивної процедури або тривалого безводного проміжку такий самий принцип: якщо є системна токсичність або гемодинамічна нестабільність, думайте не лише про локальну інфекцію, а й про інвазивний стрептокок, анаеробну інфекцію, септичний викидень і потребу в контролі джерела.

Перша година

1. Назвіть стан вголос. “Підозра на материнський сепсис, можливий стрептокок групи А” має прозвучати для команди. Це змінює темп.
2. Оцініть органну дисфункцію. Тиск, пульс, частота дихання, сатурація, температура, свідомість, діурез, біль, колір шкіри, наповнення капілярів і потреба в кисні.
3. Візьміть культури, але не затримуйте антибіотики. Кров, матеріал із рани, матки, виділень, горла або іншого можливого джерела за клінікою. Якщо забір зразків затримує лікування тяжкої хворої, пріоритет – антибіотик.
4. Почніть терапію широкого старту. При токсичному шоку або високій підозрі на Streptococcus pyogenes у схемі має бути активність проти стрептокока групи А; CDC для токсичного шоку зазначає пеніцилін разом із кліндаміцином як основу після встановлення етіології.
5. Шукайте джерело. Матка, рана після кесаревого розтину, промежина, м’які тканини, молочна залоза, горло, сечові шляхи, післяабортний або післяпроцедурний осередок. Без контролю джерела антибіотик може не врятувати.

Чому кліндаміцин важливий

При токсин-опосередкованому перебігу важлива не лише чутливість у чашці, а й пригнічення токсинів. Саме тому кліндаміцин часто додають до бета-лактаму при підозрі на стрептококовий токсичний шок або некротизуючу інфекцію. У вагітності рішення має бути швидким і командним: інфекціоніст, інтенсивна терапія, акушер і хірург не мають чекати “ідеальної” картини.

Якщо є алергія на пеніцилін, не ставте весь маршрут на паузу. Потрібна швидка стратифікація реакції, вибір безпечної альтернативи з інфекціоністом і документування, що ризик відстрочки лікування зараз більший за комфорт очікування. При тяжкому сепсисі “потім вирішимо” часто означає запізно.

Некротизуюча інфекція

Некротизуючий фасциїт може починатися з болю, який випереджає видимі зміни шкіри. Не чекайте пухирів, некрозу або крепітації, якщо є швидке погіршення, шок, сильний локальний біль, набряк, болючість за межами видимого почервоніння або зміни свідомості. CDC наголошує, що раннє хірургічне втручання і антибіотики є ключовими.

У післяпологової пацієнтки огляньте живіт, розріз, промежину, місця ін’єкцій, ділянку епідурального катетера, молочні залози і будь-яке місце болю. Якщо підозра хірургічна, не витрачайте критичний час на серійне “подивимось ще годину”.

Акушерський контроль

У вагітної материнська реанімація є найкращим першим кроком для плода. Після стартової стабілізації уточніть термін вагітності, рухи плода, перейми, води, кров’янисті виділення, болючість матки і можливе внутрішньоамніотичне джерело. Моніторинг плода залежить від терміну та стану матері, але не має затримувати кисень, рідину, вазопресори, антибіотик або операційний контроль джерела.

Після пологів не заспокоюйтесь тим, що “плід уже народжений”. Ризик для матері залишається високим, а породілля часто недооцінює симптоми, бо очікує біль, слабкість і лохії. Поясніть, що раптове погіршення, сильний біль, гарячка, озноб, слабкість, задишка, непритомність, болюча рана або смердючі виділення – привід для негайного контакту.

Контакти й інфекційний контроль

Після підтвердження або сильної підозри важливо повідомити інфекційний контроль. Потрібно оцінити близькі контакти, медичний персонал, породіллю, немовля і можливі ланцюги передачі в акушерському відділенні. Не кожен контакт потребує антибіотика, але рішення має прийматися за локальними правилами, тяжкістю випадку і типом контакту.

Для персоналу важлива чесна оцінка: біль у горлі, шкірні ураження, робота з ранами, контакт із новонародженими або породіллями, порушення гігієни рук, спільні перев’язувальні матеріали. Це не пошук винних, а профілактика другого випадку.

Червоні прапорці

• Гарячка з гіпотензією, тахікардією, тахіпное, сплутаністю, олігурією або холодною шкірою.
• Сильний біль у рані, м’язах, промежині, животі або молочній залозі, який більший за видимі зміни.
• Висип, діарея, блювання або швидке погіршення на тлі підозри на інфекцію.
• Болюча матка, смердючі виділення, післяпологовий або післяабортний стан із системною токсичністю.
• Підозра на некротизуючу інфекцію, токсичний шок або потребу в операційному контролі джерела.

Типові помилки

• Назвати стан “ендометритом” або “маститом” і не оцінити сепсис.
• Чекати видимого некрозу, щоб викликати хірурга.
• Взяти культури правильно, але запізнитися з антибіотиком.
• Дати лише схему для звичайної післяпологової інфекції, коли є токсичний шок або дуже сильний біль.
• Не запитати про біль у горлі, скарлатину або стрептококову інфекцію в родині, палаті чи серед персоналу.
• Не повідомити інфекційний контроль після підтвердження або сильної підозри.

Шаблон запису

Вагітність/післяпологовий день __. Скарги: гарячка __, озноб __, сильний біль __, локалізація болю __, слабкість __, блювання/діарея __, висип __, задишка __. Акушерський контекст: пологи/кесарів розтин/розрив промежини/викидень/процедура __, безводний проміжок __, рухи плода __, перейми/води/кров’янисті виділення __, лохії __. Стан матері: температура __, пульс __, тиск __, частота дихання __, сатурація __, свідомість __, діурез __, шкіра __. Огляд джерела: матка __, живіт __, розріз __, промежина __, молочні залози __, горло __, м’які тканини __, сечові шляхи __. Підозра: материнський сепсис __, стрептокок групи А __, токсичний шок __, некротизуюча інфекція __. Зразки: культури крові __, матеріал із рани/матки/виділень/горла __, час забору __. Лікування: час антибіотика __, бета-лактам __, кліндаміцин __, причина вибору __, алергія на пеніцилін __, рідина/кисень/вазопресор __. Команда: інтенсивна терапія __, інфекціоніст __, хірург __, акушерська команда __, інфекційний контроль __. Контроль джерела: огляд у динаміці __, візуалізація __, операційний план __. Контакти: немовля __, родина __, персонал __, локальні правила повідомлення __.

Практичний висновок

Стрептокок групи А у вагітності та після пологів треба згадувати тоді, коли швидкість хвороби не відповідає “звичайній” інфекції. Сильний біль, токсичний вигляд, гіпотензія, висип, некротизуюча інфекція або стрімке погіршення – це не час для очікування. Безпечний маршрут: назвати сепсис, взяти культури без затримки антибіотика, покрити Streptococcus pyogenes, додати кліндаміцин при токсин-опосередкованому перебігу, шукати джерело і рано залучати хірургічну та інтенсивну допомогу.

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: післяпологовий ендометрит
• Огляд KDM: внутрішньоамніотична інфекція
• Огляд KDM: передчасний розрив оболонок
• Огляд KDM: лактаційний мастит і абсцес
• Огляд KDM: септичний викидень
• Огляд KDM: алергія на пеніцилін у вагітності
• Архів клінічних оглядів KDM

Джерела

1. CDC: стрептокок групи А.
2. CDC: стрептококовий токсичний шок.
3. CDC: некротизуючий фасциїт.
4. CDC: медичний персонал і стрептокок групи А.
5. RCOG: материнський сепсис під час і після вагітності.
6. NCBI: систематичний огляд інвазивної інфекції стрептокока групи А у вагітності та після пологів.
7. Служба громадського здоров’я Шотландії: контакти в гострих та акушерських умовах.