Вузол щитоподібної залози у вагітної часто здається менш терміновим, ніж акушерські ускладнення. Але саме тут лікар легко робить дві протилежні помилки: або лякає пацієнтку словом “рак” і штовхає до негайної операції без стратифікації, або відкладає все “до завершення вагітності”, хоча вузол має підозрілі ультразвукові ознаки чи вже є метастатичний лімфовузол. Правильний маршрут спокійніший і точніший: оцінити гормональний статус, описати вузол на УЗД, визначити показання до пункції, розмежувати індолентний диференційований рак і агресивні сценарії, а потім планувати термін операції або спостереження.

Цей огляд не повторює загальний матеріал про щитоподібну залозу у вагітності: ТТГ, вільний Т4, АТрТТГ і терапію. Там основна увага – гіпотиреоз, тиреотоксикоз, хвороба Грейвса, антитиреоїдні препарати та післяпологовий період. Тут фокус вужчий: вузол, тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія, цитологія, диференційований рак щитоподібної залози, тиреоїдектомія і радіойод після пологів. Для акушера-гінеколога це важливо, бо саме він часто першим отримує результат УЗД шиї, ТТГ або висновок “Bethesda V”.

Скорочення і терміни

ТТГ – тиреотропний гормон, головний лабораторний маркер регуляції щитоподібної залози. вТ4 – вільний тироксин, активна фракція тиреоїдного гормону в крові. вТ3 – вільний трийодтиронін. УЗД – ультразвукове дослідження. ТАПБ – тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія: забір клітин із вузла тонкою голкою під контролем пальпації або УЗД. ДРЩЗ – диференційований рак щитоподібної залози, переважно папілярний або фолікулярний рак. ПРЩЗ – папілярний рак щитоподібної залози. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. АТрТТГ – антитіла до рецептора тиреотропного гормону; у багатьох англомовних джерелах їх позначають як TRAb. АТПО – антитіла до тиреоїдної пероксидази. РАЙ – радіоактивний йод, найчастіше ізотоп йод-131, який використовують для абляції залишкової тиреоїдної тканини або лікування окремих форм ДРЩЗ після операції.

Bethesda – система цитологічної класифікації матеріалу з ТАПБ щитоподібної залози. Категорія I означає неінформативний матеріал, II – доброякісний результат, III-IV – невизначений або фолікулярний неопластичний спектр, V – підозра на злоякісність, VI – злоякісний результат. МДК – мультидисциплінарна команда: акушер-гінеколог, ендокринолог, ендокринний хірург, радіолог, патоморфолог, онколог або спеціаліст із радіойодтерапії, анестезіолог і неонатолог за потреби.

Перший фільтр: чи вузол функціональний

Стартова лабораторія – ТТГ. Якщо ТТГ нормальний або підвищений, вузол оцінюють за ультразвуковими ознаками та розміром. Якщо ТТГ пригнічений, потрібно думати про тиреотоксикоз: гестаційний транзиторний тиреотоксикоз, хворобу Грейвса, токсичний вузол або тиреоїдит. У невагітних при пригніченому ТТГ часто використовують сцинтиграфію, але під час вагітності радіонуклідне сканування протипоказане. Тому вагітна з низьким ТТГ потребує клінічної, лабораторної та ультразвукової логіки, а не “сцинтиграфії після консультації”.

Важливо не переплутати вузол із загальним тиреоїдним станом. Тяжкий гіперемезис може супроводжуватися пригніченням ТТГ через високий хоріонічний гонадотропін; детальніше дивіться наш огляд про гіперемезис вагітних. Гестаційна трофобластична хвороба теж може давати тиреотоксичні симптоми через дуже високий хоріонічний гонадотропін; для цього є окремий маршрут про гестаційну трофобластичну хворобу. Але наявність гормонального пояснення не скасовує УЗД-оцінку вузла, якщо він є.

УЗД шиї: що має бути в описі

УЗД щитоподібної залози у вагітної має бути таким самим дисциплінованим, як у невагітної. Поганий опис звучить як “вузол 12 мм, контроль”. Добрий опис містить розмір у трьох вимірах, локалізацію, склад, ехогенність, контури, форму, мікрокальцинати або інші ехогенні включення, капсульний контакт, екстратиреоїдне поширення, васкуляризацію за потреби і стан шийних лімфовузлів. Особливо важливо не забути центральні та латеральні групи лімфовузлів, бо підозрілий лімфовузол змінює і стадію, і термін операції.

Коли робити ТАПБ

ТАПБ можна виконувати під час вагітності. Вона не потребує радіації, зазвичай проводиться під місцевими умовами і не має чекати пологів, якщо вузол відповідає критеріям пункції. Рішення залежить від ультразвукового ризику і розміру. Високопідозрілі вузли пунктують при меншому розмірі, низькопідозрілі – при більшому, а суто кістозні без підозрілих ознак часто не потребують пункції. Якщо є підозрілий лімфовузол, його пункція може бути важливішою за черговий контроль вузла.

Є ситуації, коли ТАПБ можна відкласти до післяпологового періоду: невеликий вузол з низькопідозрілими ознаками, відсутність підозрілих лімфовузлів, відсутність росту і компресії, а результат не змінить тактику під час вагітності. Але це має бути рішення після якісного УЗД, а не пасивне “вагітним не пунктуємо”. Пацієнтці треба пояснити, що ТАПБ не “розносить рак” і не є операцією; це метод отримати цитологію для раціонального плану.

Як читати Bethesda у вагітної

Доброякісний результат Bethesda II при доброякісній УЗД-картині зазвичай веде до спостереження. Невизначені категорії Bethesda III-IV потребують ендокринолога, досвідченого цитолога, повторної ТАПБ або післяпологового дообстеження залежно від ризику. Молекулярні тести можуть бути корисними в окремих центрах, але під час вагітності їх не варто подавати як універсальний вирішальний інструмент: доступність, валідація, час і те, чи змінить результат дію саме зараз, мають значення.

Bethesda V-VI означає підозру на злоякісність або підтверджений рак. Це не автоматичне показання до негайної тиреоїдектомії. Для більшості малих папілярних раків без підозрілих вузлів і без росту можливе спостереження до післяпологового періоду. Але якщо вузол швидко збільшується, є підозрілі лімфовузли, інвазія за межі щитоподібної залози, компресія трахеї або стравоходу, підозра на медулярний або анапластичний рак, логіка інша: потрібна МДК і, можливо, операція під час вагітності.

Диференційований рак: коли можна чекати

Папілярний рак щитоподібної залози у молодих жінок часто має повільний перебіг. Якщо діагноз встановлено під час вагітності, пухлина невелика, обмежена щитоподібною залозою, немає підозрілих лімфовузлів і немає швидкого росту, операцію часто можна відкласти до післяпологового періоду. Це не означає “нічого не робити”. Потрібні контрольне УЗД, клінічний огляд, ТТГ-стратегія, план після пологів і чіткі критерії зміни маршруту.

У першій половині вагітності динаміка має значення. Якщо ДРЩЗ помітно росте до середини вагітності або з’являються метастатичні лімфовузли, МДК може обговорювати тиреоїдектомію у другому триместрі. Якщо рак стабільний у другій половині вагітності, частіше обирають спостереження до пологів і операцію після відновлення. Для акушера важливо не підміняти онкологічну оцінку фразою “народить – тоді лікуватимемо”; треба знати, що саме і як часто контролюється.

Коли операція під час вагітності виправдана

Операцію розглядають, коли очікування може погіршити онкологічний або дихальний прогноз: значне збільшення пухлини, клінічно значущі або підтверджені метастатичні лімфовузли, підозра на екстратиреоїдне поширення, компресивні симптоми, агресивна цитологія або рак не з диференційованої групи. Якщо операція потрібна, зазвичай найзручнішим і найбезпечнішим вважають другий триместр: органогенез завершений, матка ще не така велика, ризики передчасних пологів менші, ніж пізніше.

Медично необхідну неакушерську операцію не слід відкладати лише через вагітність. Але тиреоїдектомія у вагітної має бути не “звичайною операцією в іншому стані”, а спланованою подією: досвідчений ендокринний хірург, анестезіолог, акушерська готовність, оцінка терміну, положення пацієнтки, профілактика нудоти й аспірації, контроль кальцію після операції, план левотироксину, фетальний моніторинг за життєздатного терміну відповідно до можливостей і показань. Логіка ризик-менеджменту тут близька до нашого вебінару про лікарські помилки в акушерстві та гінекології: ризик створює не сама дія, а непідготовлена дія без маршруту.

Левотироксин і ТТГ-цілі

Якщо операцію відкладають, ендокринолог може рекомендувати левотироксин для підтримання ТТГ у нижній частині цільового для вагітності діапазону або м’якої супресії, залежно від ризику пухлини. Це не має перетворюватися на неконтрольований ятрогенний тиреотоксикоз: надмірна доза може спричиняти серцебиття, тремор, втрату ваги, порушення сну, а в акушерському контексті погіршує переносимість вагітності. ТТГ і вТ4 контролюють регулярно, особливо після зміни дози.

Після тиреоїдектомії під час вагітності левотироксин потрібен одразу, бо мати і плід не мають чекати лабораторного гіпотиреозу. Потрібен письмовий план: стартова доза, термін контролю ТТГ/вТ4, ціль ТТГ залежно від онкоризику, корекція з урахуванням вагітності, взаємодія з препаратами заліза, кальцію та вітамінами для вагітних. Загальні принципи тиреоїдної терапії у вагітності дивіться в нашому огляді про ТТГ, вільний Т4, АТрТТГ і терапію.

Радіойод: під час вагітності не застосовують

Радіоактивний йод під час вагітності протипоказаний. Він може ушкоджувати щитоподібну залозу плода, особливо після того, як вона починає активно накопичувати йод. Якщо ДРЩЗ потребує радіойодтерапії, її планують після пологів і після припинення грудного вигодовування. Лактація має бути завершена заздалегідь, щоб зменшити накопичення йоду в тканині молочної залози; конкретний інтервал залежить від локального протоколу й типу радіойодтерапії. Після радіойоду наступну вагітність зазвичай відкладають щонайменше на кілька місяців; точний термін визначає команда з урахуванням дози, відповіді на лікування і онкоризику.

Грудне вигодовування після тиреоїдектомії саме по собі може бути можливим, якщо пацієнтка отримує лише левотироксин і немає радіойодтерапії чи інших протипоказань. Але якщо радіойод потрібен рано після пологів, пацієнтку треба підготувати до припинення лактації. Це не дрібна побутова деталь: для багатьох жінок вона психологічно важлива, тому рішення варто пояснити до пологів, а не в день направлення на лікування.

Акушерський план

Сам вузол або стабільний ДРЩЗ не є показанням до передчасного розродження чи кесаревого розтину. Шлях і термін пологів визначаються акушерськими показаннями та онкологічним календарем. Якщо операція відкладена до післяпологового періоду, краще заздалегідь узгодити, коли пацієнтка має прийти до ендокринного хірурга, які аналізи потрібні, чи планується повторне УЗД, чи потрібно припиняти лактацію для радіойоду. Якщо операція або системне лікування інших онкологічних станів підвищують тромботичний ризик, корисно звірити післяпологову частину з нашим оглядом про венозну тромбоемболію у вагітності.

Якщо виникає потреба в операції до пологів, акушер має оцінити не лише плід, а й можливі передчасні пологи, необхідність кортикостероїдів для дозрівання легень, токоліз за показаннями, доступність неонатологів і план моніторингу. Для цієї частини корисний окремий огляд про загрозу передчасних пологів. Після пологів не забудьте про контрацепцію, особливо якщо планується радіойод або супресивна терапія; дивіться матеріал про післяпологову контрацепцію.

Червоні прапорці

• Вузол швидко збільшується під час вагітності або з’являються компресивні симптоми: задишка, дисфагія, осиплість голосу.
• УЗД описує підозрілий шийний лімфовузол, але його не пунктують і не включають у план.
• Bethesda V-VI сприймають або як привід до негайного переривання вагітності, або як причину нічого не робити до пологів.
• Пропонують сцинтиграфію або радіойод під час вагітності.
• Після тиреоїдектомії немає плану кальцію, левотироксину, ТТГ-цілі й контролю вТ4.
• Планують радіойод після пологів, але не обговорили лактацію і контрацепцію.
• Осиплість голосу, фіксований вузол, підозра на інвазію або медулярний/анапластичний рак не винесені на МДК.
• Пацієнтці не пояснили, чим відрізняються спостереження, відкладена операція і небезпечне зволікання.

Фраза для документації

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів + __ днів. Вузол щитоподібної залози виявлено __, симптоми: біль/дисфагія/задишка/осиплість/відсутні __. Анамнез: опромінення шиї __, родинний анамнез раку щитоподібної залози/множинної ендокринної неоплазії __, хвороба Грейвса/тиреоїдит/операція/радіойод __. Лабораторії: ТТГ __, вТ4 __, вТ3 __, АТрТТГ/АТПО за показаннями __. УЗД: частка __, вузол __ мм у трьох вимірах, склад __, ехогенність __, контури __, форма __, кальцинати/ехогенні включення __, екстратиреоїдне поширення __, підозрілі лімфовузли __. ТАПБ показана/не показана __, дата __, результат Bethesda __; лімфовузол пунктований так/ні __, результат __. МДК дата __: ендокринолог __, ендокринний хірург __, акушер __, радіолог __, патоморфолог __. Рішення: спостереження з УЗД через __ / тиреоїдектомія у __ триместрі / операція після пологів __. Левотироксин: доза __, ціль ТТГ __, контроль __. Акушерський план __. Післяпологово: операція/радіойод __, лактація __, контрацепція __, наступний візит __. Пацієнтці пояснено різницю між відкладеною операцією і відсутністю лікування.

Практичний висновок

Вузол щитоподібної залози у вагітної – це задача маршруту, а не реакції. ТТГ допомагає зрозуміти функціональний контекст, УЗД визначає ризик, ТАПБ дає цитологію, Bethesda формує наступний крок, а МДК вирішує, чи можна чекати до післяпологового періоду. Більшість диференційованих раків не потребують поспішної операції під час вагітності, але агресивні ознаки не можна ховати за фразою “після пологів”. Радіойод під час вагітності заборонений, а лактацію і контрацепцію потрібно планувати до післяпологового лікування.

Джерела

• Американська тиреоїдна асоціація: настанова 2026 року щодо тиреоїдних захворювань до зачаття, під час вагітності та після пологів.
• Американська тиреоїдна асоціація: повідомлення про нову настанову 2026 року.
• Endotext: вузли та рак щитоподібної залози під час вагітності.
• Американська тиреоїдна асоціація: настанова щодо вузлів і диференційованого раку щитоподібної залози.
• Американський коледж акушерів і гінекологів: неакушерська операція під час вагітності.
• LactMed: йод-131 і грудне вигодовування.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: щитоподібна залоза у вагітності
• Огляд KDM: післяпологовий тиреоїдит
• Огляд KDM: гіперемезис вагітних
• Огляд KDM: гестаційна трофобластична хвороба
• Огляд KDM: рак молочної залози у вагітності
• Огляд KDM: рак шийки матки у вагітності
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд KDM: загроза передчасних пологів
• Огляд KDM: післяпологова контрацепція
• Інші клінічні огляди KDM