Новини KDM CME Project

Запальні артрити і вагітність: НПЗП, стероїди та біологічна терапія

Клінічна шпаргалка Акушерство Безпека ліків Вагітність Гематологія, кровотеча і тромбоз
Коротко для практики:

У вагітної з ревматоїдним артритом або спондилоартритом небезпечно мислити лише категорією 'ліки скасувати'. Активне запалення саме по собі пов'язане з болем, втратою рухливості, глюкокортикоїдним навантаженням, передчасними пологами, затримкою росту плода і післяпологовим загостренням. Мета - не фармакологічна порожнеча, а контроль хвороби препаратами, сумісними з вагітністю і лактацією.

Запальні артрити у вагітності – це група ситуацій, у яких акушер-гінеколог легко робить дві протилежні помилки. Перша – заспокоїтися фразою “ревматоїдний артрит часто поліпшується під час вагітності” і не планувати післяпологове загострення. Друга – вимагати скасувати всю протизапальну й хворобомодифікувальну терапію, ніби відсутність ліків автоматично означає безпеку плода. Насправді безпечність визначає баланс: активність хвороби, конкретний препарат, термін вагітності, доза, час останнього введення, лактаційний план і ризики для новонародженого.

Ревматоїдний артрит може справді зменшувати активність під час вагітності, але це не гарантія ремісії. Частина пацієнток має активну хворобу всю вагітність, а після пологів загострення є частим сценарієм. Спондилоартрит і псоріатичний артрит менш передбачувані: біль у спині, ентезити, периферичний артрит, псоріаз, запальні захворювання кишківника й обмеження рухливості можуть залишатися клінічно значущими. Тому правильне питання на першому візиті не “чи можна вагітніти з артритом?”, а “чи увійшла пацієнтка у вагітність із контрольованим запаленням і планом терапії?”.

Цей огляд пов’язаний із матеріалами KDM про системний червоний вовчак у вагітності, антифосфоліпідний синдром, запальні захворювання кишківника у вагітності, венозну тромбоемболію, тяжку прееклампсію, пієлонефрит у вагітності і післяпологову контрацепцію. У жінок із запальними артритами ці теми перетинаються через імуносупресію, глюкокортикоїди, інфекції, тромбоз, гіпертензію, лактацію та необхідність запобігти незапланованій вагітності на несумісній терапії.

Скорочення і терміни

РА – ревматоїдний артрит, системне автоімунне захворювання з переважним ураженням синовіальних суглобів, але з можливими позасуглобовими проявами. СпА – спондилоартрит, група запальних хвороб, що можуть уражати крижово-клубові суглоби, хребет, периферичні суглоби, ентези, шкіру, очі та кишківник. ПсА – псоріатичний артрит, форма запального артриту, пов’язана з псоріазом. Ентезит – запалення місця прикріплення сухожилка або зв’язки до кістки.

НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати, наприклад ібупрофен, напроксен, диклофенак або целекоксиб. ГКС – глюкокортикоїди, тобто стероїдні протизапальні препарати, наприклад преднізолон. ХМАРП – хворобомодифікувальні антиревматичні препарати; до них належать синтетичні препарати, наприклад гідроксихлорохін, сульфасалазин, азатіоприн, метотрексат, лефлуномід, а також біологічні препарати. ФНП – фактор некрозу пухлин, запальна молекула; інгібітори ФНП є однією з груп біологічної терапії. ВТЕ – венозна тромбоемболія. НМГ – низькомолекулярний гепарин. КТГ – кардіотокографія, запис серцебиття плода і маткової активності.

До зачаття: ремісія важливіша за “нуль ліків”

Оптимальна ціль перед вагітністю – ремісія або низька активність хвороби щонайменше кілька місяців на терапії, яку можна безпечно продовжити або контрольовано змінити. Якщо пацієнтка вагітніє на тлі активного синовіту, вираженого болю, високих доз глюкокортикоїдів і без ревматолога в плані, ризик зростає не лише через ліки. Активне запалення погіршує функцію, сон, харчування, рухливість, збільшує потребу в знеболенні, підвищує ризик інфекцій і може бути пов’язане з гіршими акушерськими наслідками.

Що уточнити до зачаття або на першому візиті Навіщо це акушеру Практична дія
Діагноз: РА, аксіальний СпА, периферичний СпА, ПсА, інше Різні хвороби мають різну динаміку під час вагітності, різні препарати й різні функціональні обмеження. Не писати в карті лише “артрит”; попросити ревматологічний висновок із діагнозом і активністю.
Активність за останні 6-12 місяців Активна хвороба до вагітності прогнозує більше симптомів під час вагітності і після пологів. Якщо вагітність планова, краще стабілізувати хворобу до зачаття, ніж входити у вагітність на високих дозах стероїдів.
Поточні ХМАРП, біологічна терапія і дата останньої дози Частину препаратів можна продовжувати, частину треба припинити задовго до зачаття, а деякі потребують спеціального виведення. Фіксувати назву, дозу, дату останнього прийому/інфузії, план зміни і сумісність із лактацією.
Глюкокортикоїдна доза Тривала висока доза пов’язана з гестаційним діабетом, гіпертензією, інфекціями, остеопенією і погіршенням загоєння. Прагнути мінімальної ефективної дози і не використовувати стероїди як єдину довготривалу стратегію.
Рухливість, біль, тазостегнові суглоби, хребет Обмеження рухливості впливає на ВТЕ-ризик, позиціонування в пологах, нейроаксіальну анестезію і післяпологовий догляд. Заздалегідь залучити анестезіолога, фізичного терапевта, оцінити тромбопрофілактику і підтримку вдома.

Препарати: коротка карта для акушера

Остаточне рішення щодо протиревматичної терапії має приймати ревматолог, але акушер має знати “червоні” і “зелені” зони. Найгірше – скасувати сумісний препарат і залишити пацієнтку з активним запаленням, а потім компенсувати це високими дозами ГКС. Так само небезпечно не помітити метотрексат або лефлуномід у листі призначень перед зачаттям.

Група Практичне значення у вагітності Що не пропустити
Гідроксихлорохін Часто розглядається як сумісний із вагітністю і лактацією; корисний не лише при вовчаку, а й у частини пацієнток із ревматологічною патологією. Не скасовувати автоматично; перевірити показання, очний моніторинг за стандартом і сумісність із іншими препаратами.
Сульфасалазин Може використовуватися під час вагітності за ревматологічним планом. Потрібна фолієва кислота; контролювати переносимість, кров, печінкові проби за локальною практикою.
Азатіоприн, циклоспорин, такролімус Можуть бути опціями для окремих пацієнток, особливо коли потрібен імуносупресивний контроль і є досвід застосування. Не призначати акушерськи “з нуля”; узгодити з ревматологом, контролювати тиск, нирки, печінку, інфекції.
Метотрексат Протипоказаний для вагітності через тератогенність і антифолатний ефект. Потрібне припинення до зачаття за ревматологічним протоколом і фолієва підтримка; при експозиції – термінова консультація.
Лефлуномід Небажаний під час вагітності; може потребувати прискореного виведення з організму. Якщо вагітність настала на лефлуноміді, не чекати планового візиту: потрібен ревматологічний протокол елімінації.
Мікофенолат, циклофосфамід Несумісні з плановою вагітністю через високий ризик для плода. Виявити ще до зачаття або одразу при позитивному тесті; потрібна спеціалізована маршрутизація.
Інгібітори ФНП Часто є ключем до контролю активної хвороби; різні препарати мають різний плацентарний перехід, особливо в другій половині вагітності. Не відміняти механічно. Уточнити конкретну молекулу, термін останньої дози, план для третього триместру, лактації та живих вакцин немовляти.
Інші біологічні та цільові синтетичні препарати Доказова база неоднакова; частину препаратів зазвичай припиняють до вагітності через нестачу даних або потенційний ризик. Не узагальнювати “біологія дозволена/заборонена”; перевіряти конкретний препарат за актуальним ревматологічним джерелом.

НПЗП: не лише “можна чи не можна”

НПЗП часто потрібні пацієнткам із СпА, ентезитом або вираженим периферичним болем, але їх безпека залежить від терміну вагітності, дози, тривалості та акушерського контексту. Біля зачаття НПЗП можуть бути небажаними в пацієнток із труднощами завагітніти, бо пригнічення простагландинів може впливати на овуляцію. У першій половині вагітності короткі курси іноді застосовують за індивідуальним рішенням. Після 20 тижнів потрібна обережність через ризик маловоддя при тривалішому застосуванні; у третьому триместрі НПЗП зазвичай уникають через ризик передчасного звуження артеріальної протоки плода, маловоддя і кровотечі.

Практичний підхід: якщо НПЗП справді потрібен, використовуйте найнижчу ефективну дозу і найкоротший курс, фіксуйте термін вагітності, оцінюйте альтернативи, не призначайте “до кінця вагітності” і не забувайте про ультразвуковий контроль навколоплідних вод, якщо застосування було тривалішим або пізнішим.

Глюкокортикоїди: міст, а не фундамент

Преднізолон часто використовується як “міст” при загостренні, поки коригують базову терапію. Але тривала залежність від ГКС означає, що хвороба недостатньо контрольована. Для акушера це не дрібниця: глюкокортикоїди можуть погіршити глікемію, підвищити артеріальний тиск, збільшити ризик інфекцій, сприяти остеопенії, міопатії і проблемам із загоєнням після кесаревого розтину.

  • Не сприймайте “преднізолон 20 мг щодня” як нейтральну підтримку до пологів.
  • Якщо доза зростає, потрібен ревматологічний перегляд ХМАРП або біологічної терапії.
  • На тлі ГКС уважніше контролюйте гестаційний діабет, гіпертензію, інфекції сечових шляхів, шкіру, рани і кістковий ризик.
  • При тривалому прийомі не можна різко припиняти терапію; потрібен план стрес-дозування за анестезіологічними показаннями.

Біологічна терапія і новонароджений

Біологічні препарати не є однією однаковою групою. Інгібітори ФНП мають найбільший досвід у вагітності серед біологічних засобів, але й усередині цієї групи відрізняється плацентарний перехід. Цертолізумаб має мінімальний активний трансплацентарний перенос через особливості молекули; інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб та інші антитіла можуть більше переходити через плаценту в другій половині вагітності. Тому рішення про продовження до пологів залежить від активності хвороби і ризику загострення.

Якщо біологічна терапія тривала в пізній вагітності, це треба передати неонатологу і педіатру. Основне практичне питання – не лише інфекції в перші дні, а й план живих вакцин. Для України це особливо важливо через вакцину проти туберкульозу; у різних країнах і для різних препаратів підхід може відрізнятися, тому неонатолог і педіатр мають отримати точну назву препарату та дату останньої дози.

Акушерські ризики: де ховається проблема

Запальний артрит не завжди створює специфічне акушерське ускладнення, але він збільшує кількість “малих” ризиків, які разом стають клінічно важливими. Активна хвороба може бути пов’язана з передчасними пологами, меншою масою плода, кесаревим розтином, обмеженням рухливості, вищим ВТЕ-ризиком і потребою в складнішому знеболенні. Глюкокортикоїди додають ризик гестаційного діабету та гіпертензії; імуносупресія – інфекцій; НПЗП – термінозалежних фетальних ефектів.

Що корисно винести в маршрут спостереження

  • Базова оцінка активності хвороби на старті вагітності і щонайменше один ревматологічний перегляд у кожному триместрі при активній або нестабільній хворобі.
  • Оцінка артеріального тиску, глікемії, інфекцій сечових шляхів і ВТЕ-ризику з урахуванням ГКС, рухливості та кесаревого розтину.
  • Ультразвуковий контроль росту плода, якщо хвороба активна, є високі дози ГКС, супутній вовчак, антифосфоліпідні антитіла, гіпертензія або інші фактори ризику.
  • Анестезіологічна консультація при тяжкому аксіальному СпА, обмеженні рухливості хребта, попередніх складнощах із нейроаксіальною анестезією або деформації суглобів.
  • Післяпологова профілактика ВТЕ за стандартним акушерським ризик-скорингом, але з увагою до іммобілізації і активного запалення.

Пологи: не діагноз, а функція

РА, СпА або ПсА самі по собі не визначають спосіб розродження. Вагінальні пологи можливі, якщо немає акушерських протипоказань і функціональний стан дозволяє. Важливіше оцінити тазостегнові суглоби, рухливість хребта, здатність займати положення для пологів, біль, втому, потребу в аналгезії і чи не буде нейроаксіальна анестезія технічно складною.

При аксіальному СпА або тяжкому ураженні хребта анестезіолог має побачити пацієнтку до пологів, а не в активній фазі. При тяжкому ураженні кистей і плечей важливо подумати про післяпологовий догляд: піднімання дитини, грудне вигодовування, позиціонування, нічні пробудження і ризик загострення болю. Це не “соціальна частина”, а реальна медична профілактика функціонального зриву.

Післяпологове загострення і лактація

Після пологів ревматоїдний артрит часто активізується, а у СпА та ПсА перебіг також може погіршуватися. Перші 6-12 тижнів – період, коли пацієнтка одночасно має недосипання, фізичне навантаження, зміну гормонального фону, можливу лактацію, рану після кесаревого розтину або розривів і відкладений рестарт терапії. Тому післяпологовий план треба написати до пологів.

Питання Що має бути записано
Коли ревматолог? Конкретний інтервал, зазвичай у перші тижні після пологів, а не “за потреби”.
Які препарати сумісні з лактацією? Список дозволених для цієї пацієнтки препаратів і список тих, які не починати без консультації.
Коли рестарт біологічної терапії? Дата або умова: після загоєння, після виключення інфекції, після лабораторного контролю або одразу за планом ревматолога.
Контрацепція Метод обрати до відновлення несумісної з вагітністю терапії, особливо метотрексату, лефлуноміду, мікофенолату або цільових синтетичних препаратів.
Підтримка вдома Хто допомагає з нічним доглядом, підніманням дитини, візитами до лікаря і фізичною реабілітацією.

Червоні прапорці

  • Пацієнтка завагітніла на метотрексаті, лефлуноміді, мікофенолаті або іншому препараті, несумісному з вагітністю.
  • Висока активність артриту з потребою в регулярних або високих дозах ГКС.
  • Біологічна терапія скасована без альтернативи, і симптоми швидко повертаються.
  • НПЗП використовуються після середини вагітності тривало або без ультразвукового контролю навколоплідних вод.
  • Є значне обмеження рухливості, але не оцінено ВТЕ-ризик і план пологового позиціонування.
  • Післяпологовий план не містить дати ревматолога, рестарту терапії, лактаційної стратегії і контрацепції.

Фраза для направлення до ревматолога

Пацієнтка планує вагітність/вагітна __ тижнів/після пологів __ діб. Діагноз: __. Активність хвороби за останні 6-12 місяців: __. Поточна терапія: __, дата останньої біологічної дози: __. Просимо вказати: які препарати продовжити, які припинити, чи потрібна елімінація, чи допустимі НПЗП і до якого терміну, план ГКС, план біологічної терапії у третьому триместрі, рекомендації для новонародженого щодо живих вакцин, сумісність із лактацією і дату післяпологового огляду.

Практичний висновок

Запальні артрити у вагітності добре ведуться тоді, коли акушер не залишається сам із переліком препаратів. Пацієнтці потрібен контроль активності хвороби, а не “героїчна” відміна терапії. Якщо заздалегідь визначити сумісні ХМАРП, обережно використати НПЗП, мінімізувати ГКС, правильно поводитися з біологічною терапією, попередити неонатолога і написати післяпологовий план, вагітність часто можна провести без зайвої драматизації і без втрати контролю над хворобою.

Джерела

Пов’язане навчання та матеріали Школи

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв