Жовчна колька у вагітності часто починається як напад болю у правому підребер’ї або епігастрії після їжі. Але для акушера-гінеколога це не має бути ярликом “просто камені”. У вагітної за тією самою скаргою можуть стояти гострий холецистит, камінь у загальній жовчній протоці, холангіт, біліарний панкреатит, прееклампсія, HELLP-синдром, гостра жирова печінка, гіперемезис, апендицит або ниркова колька.

Цей огляд доповнює матеріали КДМ про гострий апендицит у вагітності, ниркову кольку, гіперемезис вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних, тяжку прееклампсію та еклампсію, гостру жирову печінку вагітних і материнський сепсис. Мета проста: не пропустити ускладнену біліарну хворобу й не затримати хірурга тоді, коли чекання небезпечніше за втручання.

Перші п’ятнадцять хвилин

Почніть не з дієти, а з тріажу. Зафіксуйте термін вагітності, температуру, пульс, тиск, сатурацію, вираженість болю, блювання, ознаки зневоднення, жовтяницю, свербіж, колір сечі й калу, маткову активність, кровотечу, підтікання вод та рухи плода за терміном. Якщо є гарячка, гіпотензія, тахікардія, сплутаність, жовтяниця з болем або різке погіршення стану, маршрут має бути невідкладним, із раннім залученням хірурга й анестезіолога.

Мінімальний лабораторний набір: загальний аналіз крові, С-реактивний білок за локальною практикою, білірубін загальний і прямий, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, гамма-глутамілтрансфераза, лужна фосфатаза, ліпаза, креатинін та електроліти. При гарячці або септичній картині беріть посіви крові до антибіотика, якщо це не затримує лікування. Ліпаза важлива: біль у правому підребер’ї з блюванням може виявитися панкреатитом, а не лише міхуром.

Клінічні сценарії

УЗД: перший метод

УЗД правого підребер’я є першим методом візуалізації. Воно може показати камені, жовчний осад, потовщення стінки міхура, перихолецистичну рідину, локальну болючість під датчиком і розширення загальної жовчної протоки. Нормальне УЗД не завжди закриває питання, якщо є жовтяниця, підвищений прямий білірубін, панкреатит або повторні напади. У такій ситуації наступним кроком часто є магнітно-резонансна холангіопанкреатографія без контрасту.

ACOG наголошує, що УЗД і магнітно-резонансна томографія не використовують іонізуюче випромінювання й є методами вибору, коли дослідження відповідає на важливе клінічне питання. Комп’ютерна томографія не є першим кроком для типової жовчної кольки, але при неясному гострому животі, тяжкому панкреатиті або підозрі на ускладнення її не треба забороняти лише через вагітність: рішення приймають командно, з радіологом, хірургом і акушером.

Коли не чекати

• Біль триває понад кілька годин або повертається попри лікування.
• Є гарячка, озноб, тахікардія, гіпотензія або підозра на сепсис.
• Є жовтяниця, темна сеча, світлий кал або наростання прямого білірубіну.
• Ліпаза висока або біль іде в спину з повторним блюванням.
• УЗД показує потовщену стінку міхура, перихолецистичну рідину або розширену загальну протоку.
• Пацієнтка не може пити, має зневоднення або повторні госпіталізації.
• Паралельно є гіпертензія, тромбоцитопенія, погіршення нирок або тяжкий загальний стан.

У цих сценаріях фраза “після пологів розберемося” може бути небезпечною. ACOG формулює загальний принцип: медично необхідну операцію під час вагітності не слід відмовляти або затримувати, якщо затримка може зашкодити матері чи плоду. SAGES 2024 конкретизує для біліарної патології: при гострому холециститі у вагітних перевагу віддають лапароскопічній холецистектомії, а не неоперативному веденню.

Неускладнена колька

Якщо напад минув, температура нормальна, білірубін і ліпаза без тривожної динаміки, а УЗД не показує запалення або обструкції, можна обрати консервативне ведення. Але воно має бути активним: письмові ознаки повернення, контроль болю, рідина за станом, протиблювотний засіб за потреби, харчові поради без надмірних заборон і план хірургічної консультації, якщо напади повторюються.

Нудота й блювання не повинні автоматично вести до призначення протиблювотного засобу без діагностики. Матеріали про доксиламін-піридоксин, ондансетрон та енцефалопатію Верніке при гіперемезисі корисні тоді, коли блювання є окремою проблемою. Але біль справа з жовтяницею, лихоманкою або високою ліпазою потребує не тільки протиблювотного маршруту.

Гострий холецистит

Гострий холецистит у вагітної – це не просто напад, який затягнувся. Він потребує госпіталізації, знеболення, корекції зневоднення, антибіотика за локальним протоколом при інфекційній картині й ранньої хірургічної оцінки. Антибіотик не є способом “дотягнути” до пологів, якщо є повторний або тяжкий перебіг. Невдале очікування підвищує ризик рецидиву, панкреатиту, холангіту, складнішої операції й сепсису.

Лапароскопічна холецистектомія має виконуватися командою, яка враховує термін вагітності: позиція з профілактикою аортокавальної компресії, місце введення троакарів відповідно до висоти дна матки, найнижчий ефективний тиск пневмоперитонеуму, контроль вентиляції, мінімізація маніпуляцій маткою і профілактика венозної тромбоемболії. Дотичний огляд КДМ про ВТЕ у вагітності корисний для післяопераційного плану.

Камінь у протоці та ендоскопія

Камінь у загальній жовчній протоці підозрюють при жовтяниці, прямій гіпербілірубінемії, розширеній протоці, холестатичних аналізах, холангіті або біліарному панкреатиті. Якщо імовірність проміжна, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія допомагає уникнути зайвої ендоскопічної процедури. Якщо імовірність висока, є холангіт або зберігається обструкція, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія стає лікувальним втручанням.

Під час вагітності таку процедуру має виконувати досвідчена команда з мінімізацією або уникненням рентгенконтролю, коротким часом втручання, захистом за потреби, анестезіологічним і акушерським супроводом. Після очищення протоки питання жовчного міхура не зникає: якщо камені лишаються, ризик нового нападу або панкреатиту зберігається.

Біліарний панкреатит

Біліарний панкреатит у вагітної потребує госпіталізації й чіткої оцінки тяжкості. Важливі інфузійна тактика, знеболення, контроль електролітів, креатиніну, діурезу, сатурації, гематокриту, кальцію і нутритивної підтримки. Якщо є холангіт або персистуюча обструкція, чекати, доки панкреатит “сам мине”, небезпечно: треба відновити відтік жовчі.

ACG у настанові щодо гострого панкреатиту підкреслює роль лікування жовчної причини для профілактики рецидиву. Для вагітної це означає: після стабілізації не можна обмежитися фразою “панкреатит пролікували”. Потрібен план щодо жовчного міхура, протоки, повторних нападів і безпечного терміну втручання.

Акушерський супровід

До життєздатного терміну зазвичай достатньо зафіксувати серцебиття плода до і після втручання. На життєздатному терміні потрібна кардіотокографія та оцінка маткової активності до і після процедури; інтраопераційний моніторинг має сенс лише там, де команда може діяти за його результатом. Кортикостероїди або магній для нейропротекції обговорюють за терміном, якщо ризик передчасних пологів реальний, але це не має затримувати лікування холангіту, перитоніту або тяжкого панкреатиту.

Згода має бути конкретною: ризик прогресування без лікування, рецидив, панкреатит, холангіт, сепсис, передчасні перейми, конверсія операції, травма жовчної протоки, потреба в ендоскопічному лікуванні, дренуванні, антибіотиках або інтенсивній терапії. Для командної підготовки доречні базові лапароскопічні навички та матеріал про лікарські помилки й ризик-менеджмент.

Шаблон запису

Вагітність __ тижнів. Біль: початок __, локалізація __, іррадіація __, зв’язок із їжею __, тривалість __, блювання __, гарячка або озноб __, жовтяниця / темна сеча / світлий кал __, свербіж __. Життєві показники: температура __, пульс __, тиск __, сатурація __. Огляд: праве підребер’я __, симптом Мерфі __, перитонеальні ознаки __. Лабораторії: загальний аналіз крові __, С-реактивний білок __, білірубін загальний і прямий __, аланінамінотрансфераза __, аспартатамінотрансфераза __, гамма-глутамілтрансфераза __, лужна фосфатаза __, ліпаза __, креатинін __. УЗД: камені або жовчний осад __, стінка міхура __ мм, перихолецистична рідина __, загальна жовчна протока __ мм. Робочий висновок: жовчна колька / гострий холецистит / камінь у загальній протоці / холангіт / біліарний панкреатит / інше __. Команда: акушер __, хірург __, анестезіолог __, ендоскопіст __. План: знеболення __, протиблювотний засіб __, антибіотик __, додаткова візуалізація __, ендоскопічне лікування __, лапароскопічна холецистектомія __, фетальний нагляд __.

Типові помилки

• Назвати всі камені жовчною колькою і не перевірити холецистит, холангіт, камінь у загальній протоці та панкреатит.
• Не взяти ліпазу при епігастральному болю, болю в спину або повторному блюванні.
• Переоцінити ізольовану лужну фосфатазу у вагітної й недооцінити прямий білірубін.
• Відкласти потрібну операцію лише через вагітність.
• Лікувати холангіт антибіотиком без відновлення відтоку жовчі.
• Не повернутися до питання жовчного міхура після ендоскопічного лікування або панкреатиту.
• Не записати акушерський, анестезіологічний і хірургічний план в одному місці.

Практичний висновок

Жовчна колька у вагітності вимагає дисципліни: УЗД першим кроком, ліпаза при болю у верхніх відділах живота, печінкові проби та білірубін для пошуку обструкції, ранній хірург при тривалому болю або запаленні. Неускладнений напад можна вести консервативно з чітким планом, але холецистит, холангіт, камінь у загальній протоці або панкреатит не мають чекати післяпологового періоду лише через сам факт вагітності.

Пов’язані матеріали КДМ

• Огляд КДМ: гострий апендицит у вагітності
• Огляд КДМ: ниркова колька у вагітності
• Огляд КДМ: гіперемезис вагітних
• Огляд КДМ: внутрішньопечінковий холестаз вагітних
• Огляд КДМ: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд КДМ: гостра жирова печінка вагітних
• Огляд КДМ: материнський сепсис
• Огляд КДМ: ВТЕ у вагітності
• Огляд КДМ: доксиламін-піридоксин при нудоті
• Огляд КДМ: ондансетрон при нудоті й блюванні
• Огляд КДМ: енцефалопатія Верніке при гіперемезисі
• Бібліотека КДМ: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Архів клінічних оглядів КДМ

Джерела

• Відкрита настанова SAGES у PMC щодо лапароскопії під час вагітності.
• PubMed: запис настанови SAGES щодо лапароскопії під час вагітності.
• ACOG: неакушерська операція під час вагітності.
• ACOG: діагностична візуалізація під час вагітності та лактації.
• NCBI: гострий холецистит.
• NCBI: жовчнокам’яна хвороба.
• PubMed: настанова ACG щодо гострого панкреатиту.
• NHS: жовчні камені.