Післяопераційна задишка й тахікардія після гінекологічної операції мають широкий диференційний ряд: біль, гіповолемія, анемія, кровотеча, ателектаз, пневмонія, аспірація, легеневий емболія (тромбоемболія легеневої артерії), ішемія міокарда, сепсис, електроліт аномалії, дія препарату. Небезпека в тому, що “пацієнтка просто хвилюється” і “після операції так буває” можуть закрити діагностику тромбоемболія легеневої артерії або внутрішньої кровотечі. Практичний підхід має бути швидким, структурованим і прив’язаним до ризику кровотечі.

Перші 10 хвилин

1. алгоритм прохідності дихальних шляхів, дихання та кровообігу і вітальні показники: сатурація кисню на повітрі й на кисень, ЧСС, АТ, температура, частота дихання, свідомість, біль, діурез.
2. Оксигенотерапія: якщо сатурація кисню нижче 92% або є дихальний дистрес, дайте кисень і не чекайте візуалізація.
3. Швидкий біля ліжка-огляд: легені, серце, живіт, рана, вагінальний кровотеча, набряк гомілки/болючість, ознаки кровотеча або сепсис.
4. Мінімальний пакет: електрокардіограма, загальний аналіз крові/гемоглобін, електроліти, креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації, глюкоза; тропонін і мозковий натрійуретичний пептид при підозрі на тромбоемболія легеневої артерії з перевантаження або гострий коронарний синдром; лактат/посіви за сепсис-сценарію; рентгенографія грудної клітки для пневмонія/ателектаз/пневмоторакс.

ознаки небезпеки, які не можна списувати на біль

• ЧСС понад 110/хв у спокої або нова стійкий тахікардія;
• сатурація кисню нижче 92%, потреба в кисні або десатурація при ходьбі;
• синкопе, гіпотензія, біль у грудях, кровохаркання, гострий плевритичний біль;
• раптове погіршення після первинно стабільного перебігу;
• падіння гемоглобін, наростання болю/здуття живота, олігурія або ортостаз;
• температура, озноб, наростаючий лактат або підозра на тазовий/сечовий/рана джерело сепсис.

маркер тромбоутворення після операції

маркер тромбоутворення у післяопераційної пацієнтки часто підвищений через тканинну травму, запалення, кровотечу, інфекцію або онкологічний процес. Тому він погано підходить для “підтвердження” тромбоемболія легеневої артерії і часто не допомагає при помірній або високій клінічній підозрі. Якщо тромбоемболія легеневої артерії реально в диференціалі, не витрачайте час на маркер тромбоутворення як головне рішення; переходьте до візуалізація або біля ліжка-стратегії, якщо пацієнтка нестабільна.

Коли КТ-ангіографія легеневих артерій, коли УЗД вен

• комп’ютерна томографія легеневий ангіографія (КТ-ангіографія легеневих артерій) – основний тест для стабільної пацієнтки з підозрою на тромбоемболія легеневої артерії, якщо немає протипоказань до контрасту.
• компресія ультразвукове дослідження вен нижніх кінцівок корисне, якщо є симптоми тромбоз глибоких вен, вагома ниркова/контрастна проблема або КТ-ангіографія легеневих артерій недоступна. Проксимальний тромбоз глибоких вен у пацієнтки з підозрою на тромбоемболія легеневої артерії часто достатній для старту лікування.
• Ехокардіографія потрібна швидко при шок/гіпотензія або підозрі на правий шлуночковий перевантаження, особливо якщо транспортування на комп’ютерна томографія небезпечне.
• вентиляційно-перфузійне співвідношення сканування може бути альтернативою, якщо КТ-ангіографія легеневих артерій небажана, але після операції доступність і інтерпретація залежать від локальної практики та рентгенографія грудної клітки.

Диференційний діагноз паралельно з тромбоемболія легеневої артерії

тромбоемболія легеневої артерії не має монополії на тахікардію. Падіння гемоглобін або ортостаз – думайте про кровотеча/гематома. гарячка, гіпотензія, лактат – сепсис. Кашель, інфільтрат, гнійне мокротиння – пневмонія. Низький об’єм легенів і легка гіпоксемія після загальної анестезії – ателектаз, але він не пояснює значну тахікардію, синкопе або плевритичний біль у грудях. Новий свистяче дихання/бронхоспазм, аспірація, рідина перевантаження, гострий коронарний синдром і аритмія також мають лишатися в полі зору.

Антикоагуляція: коли не чекати

Якщо клінічна ймовірність тромбоемболія легеневої артерії висока або візуалізація затримується, а кровотечевий ризик прийнятний, антикоагуляцію зазвичай починають до остаточного підтвердження. Після гінекологічної операції це рішення має враховувати: тип і час операції, інтраопераційний кровотеча, поточний гемоглобін/дренаж виділення/вагінальний кровотеча, нейроаксіальний анестезія, план повторної операції, нирковий функція і вагу пацієнтки.

• нефракціонований гепарин: болюс 80 одиниць/кг внутрішньовенно, потім 18 одиниць/кг/год інфузія за активований частковий тромбопластиновий час або анти-фактор згортання фактор згортання фактор згортання Xa протоколом. Перевага після великої операції – короткий період напіввиведення і можливість швидко зупинити/реверсувати.
• еноксапарин: 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год або 1.5 мг/кг 1 раз на добу; у ранньому післяопераційному періоді часто віддають перевагу режиму кожні 12 год і коригують при нирковий дисфункція.
• прямий пероральний антикоагулянт для стабільної пацієнтки після гострої фази й після оцінки гемостазу: апіксабан 10 мг 2 рази на добу 7 днів, потім 5 мг 2 рази на добу; ривароксабан 15 мг 2 рази на добу 21 день, потім 20 мг 1 раз на добу з їжею.
• Якщо кровотечевий ризик високий, рішення про нефракціонований гепарин, відтермінований антикоагуляція, фільтр нижньої порожнистої вени або інтервенційну тактику має бути командним, а не “автоматичним”.

високо-ризик тромбоемболія легеневої артерії

гіпотензія/шок, синкопе з нестабільністю, правий шлуночковий перевантаження і наростаючий тропонін і мозковий натрійуретичний пептид – це вже не рутина після операції. Потрібна невідкладна участь анестезіолога/відділення інтенсивної терапії, кардіолога/судинної або тромбоемболія легеневої артерії відповідь команда, якщо доступна. системний тромболізис може рятувати життя при високо-ризик тромбоемболія легеневої артерії, але недавня велика операція є серйозним кровотеча протипоказання; тому катетер-спрямований або хірургічний варіанти можуть обговорюватися індивідуально.

Що документувати

• час появи задишки/тахікардії, сатурація кисню на повітрі й на кисні, ЧСС/АТ-тренд;
• оцінка кровотеча ризик: гемоглобін динаміка, дренаж/вагінальний кровотеча, операційний протокол, нейроаксіальний терміни;
• чому обрано КТ-ангіографія легеневих артерій, УЗД вен або іншу тактику;
• якщо антикоагуляція відкладена – чому, коли повторний огляд і хто відповідальний;
• план ескалації при гіпотензія, десатурація, падінні гемоглобін або новому болю.

Типові помилки

• списати ЧСС 120/хв на біль без гемоглобін, сатурація кисню, електрокардіограма і повторна оцінка;
• замовити маркер тромбоутворення і чекати, хоча клінічна підозра на тромбоемболія легеневої артерії помірна/висока;
• не перевірити кровотеча як альтернативу або протипоказання до антикоагуляція;
• почати низькомолекулярний гепарин, не врахувавши нейроаксіальний анестезія і час видалення катетера;
• заспокоїтися після рентгенографія грудної клітки з ателектаз, якщо є плевритичний біль, десатурація або синкопе;
• не дати чітких повернення запобіжні заходи після виписки пацієнтці з венозна тромбоемболія ризиком.

Джерела для поглиблення

• 2019 Європейське товариство кардіологів настанови для діагноз і ведення гострий легеневий емболія
• Американське товариство гематології 2018 настанови: діагноз венозна тромбоемболія
• консенсус команди з тромбоемболії легеневої артерії практика для легеневий емболія

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: прискорене відновлення після хірургічного втручання у гінекології
• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і післяопераційні сценарії
• Архів: генетичні синдроми в онкогінекології
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM