Інтранатальне КТГ – це не тест, який самостійно «ставить діагноз гіпоксії». Це інструмент динамічного спостереження, який треба читати разом із клінікою: термін вагітності, фактори ризику, окситоцин, епідуральна аналгезія, температура, артеріальний тиск, кровотеча, прогрес пологів, меконій, рубець на матці, положення плода й можливість швидкого розродження. Найчастіша помилка – описувати стрічку ще і ще, замість того щоб виправляти оборотні причини або вчасно перейти до розродження.

ACOG Clinical Practice Guideline No.10, NICE NG229 і FIGO-підходи сходяться в одному: interpretation and management мають бути структурованими. Потрібно розуміти baseline, variability, accelerations, decelerations і contraction pattern; відрізняти fetal heart rate від maternal pulse; оцінювати тенденцію, а не один фрагмент; і документувати не лише категорію, а й рішення команди. Для лікаря практичне питання звучить так: чи є достатній fetal reserve, чи є оборотна причина, і скільки часу безпечно чекати?

Починайте з якості сигналу

Перший крок при будь-якому «поганому КТГ» – переконатися, що ми справді бачимо серцебиття плода. NICE окремо наголошує: у другому періоді пологів треба регулярно диференціювати fetal heart rate від материнського пульсу, а якщо є сумнів – розглянути fetal scalp electrode або прискорити народження, якщо відокремити сигнали неможливо. Це не дрібниця: опис «брадикардії плода» може виявитися материнським пульсом, і навпаки.

• Перевірити, чи не втрачається сигнал, чи датчики не змістилися, чи не записується maternal heart rate.
• Пальпувати материнський пульс або використовувати pulse oximetry/ECG для порівняння.
• Оцінити, чи є достатній запис contractions: без скоротливої активності не можна правильно класифікувати децелерації.
• Якщо зовнішній запис ненадійний, розглянути внутрішній моніторинг за показаннями і протипоказаннями.
• Не затягувати технічні маніпуляції, якщо клініка вимагає негайного розродження.

Чотири блоки аналізу

У практиці зручно не починати з ярлика «Category II», а послідовно пройти чотири блоки. NICE використовує contractions, baseline, variability і decelerations як основні ознаки для категоризації. ACOG традиційно описує три категорії, де Category I заспокоює, Category III вимагає невідкладної оцінки та дій, а Category II – найбільша сіра зона, де результат залежить від контексту й динаміки.

Category II: не діагноз, а робоча зона

Category II включає дуже різні ситуації: від помірно зниженої варіабельності після медикаментів до повторних пізніх децелерацій із наростанням baseline. Саме тому Category II не можна вести одним шаблоном. Потрібно шукати, чи є ознаки збереженого fetal reserve: moderate variability, accelerations, швидке відновлення після децелерацій. Якщо вони є і клініка стабільна, часто можна коригувати причини й спостерігати. Якщо reserve зникає або tracing погіршується – це вже не «ще трохи почекаємо».

• Більш заспокійливо: moderate variability, accelerations, variable decelerations без погіршення, нормальний baseline, нормальний прогрес.
• Більш небезпечно: recurrent late decelerations, prolonged deceleration, rising baseline, minimal/absent variability, tachysystole, maternal fever, hypotension, bleeding, рубець на матці.
• Потрібен час-ліміт: якщо вжиті заходи не покращують tracing, треба визначити момент переходу до operative vaginal birth або cesarean birth.

Тахісистолія і окситоцин

NICE класифікує 5 або більше перейм за 10 хвилин із зменшенням resting time або hypertonus як важливу ознаку. Якщо на цьому тлі є децелерації, перше лікування – не кисень «для всіх», а зменшення contraction burden. Найчастіше треба зупинити або зменшити окситоцин, оцінити простагландини, позицію, гідратацію, гіпотензію після епідуральної аналгезії, біль, температуру і прогрес пологів.

Практичний принцип: якщо матка не дає плоду відновитися між переймами, будь-який fetal reserve швидко вичерпується. Тому корекція тахісистолії – це не «консервативна дрібниця», а центральний елемент інтранатальної реанімації. Якщо після зменшення скоротливої активності децелерації зникають і варіабельність зберігається, можна виграти безпечний час. Якщо tracing не поліпшується, не можна нескінченно чекати на ефект.

Внутрішньоутробна реанімація: що робити паралельно

Усі дії мають бути спрямовані на конкретну причину. Немає сенсу давати однаковий «пакет» кожній пацієнтці, але в ургентній ситуації частина кроків іде паралельно.

Рутинний кисень пацієнтці з нормальною сатурацією не повинен бути автоматичною відповіддю на будь-яке КТГ. Натомість лікуйте те, що реально знижує доставку кисню: maternal hypotension, tachysystole, fever/sepsis, abruption, cord compression, uterine rupture. Якщо є підозра на випадіння пуповини, відшарування плаценти або розрив матки, алгоритм КТГ негайно переходить у відповідний ургентний маршрут.

Коли переходити до розродження

Рішення залежить від того, наскільки небезпечний tracing, наскільки швидко можна народити вагінально і чи є час на корекцію оборотних причин. Якщо повне розкриття, голівка низько, позиція відома і є умови для безпечного інструментального народження, operative vaginal birth може бути швидшим і менш травматичним за кесарів. Якщо умови не виконані, потрібен кесарів. Якщо пологи на ранній стадії, а tracing Category III або не поліпшується, чекати на прогрес небезпечно.

• Негайне рішення: acute bradycardia, single prolonged deceleration 3+ хв, Category III, патологічний tracing з кровотечею, рубцем, підозрою на abruption/rupture/cord prolapse.
• Коротке вікно для корекції: Category II із tachysystole, maternal hypotension або recurrent variables, якщо є moderate variability і немає гострої клінічної катастрофи.
• Оперативні вагінальні пологи: тільки якщо виконані критерії безпечної спроби; див. огляд KDM про оперативні вагінальні пологи.
• Кесарів розтин: якщо вагінальний шлях не є швидким і безпечним або немає прогресу/умов.

Другий період пологів

У другому періоді КТГ складніше інтерпретувати: децелерації частіші, сигнал часто гірший, материнський пульс легше сплутати з FHR, а гіпоксія може розвиватися швидше. NICE радить мати нижчий поріг для second opinion або допомоги. Практично це означає: якщо tracing погіршується в активному другому періоді, треба одночасно оцінити, чи можна народити зараз, а не просто чекати наступні 30 хвилин.

План має включати позицію, ефективність потуг, station, position, caput/moulding, повноту розкриття, стан промежини, досвід оператора й готовність до кесаревого при невдалій спробі. Тут КТГ перетинається з ризиком плечової дистоції, макросомії, інструментального народження і неонатальної реанімації.

Документація

Документація має показувати не лише категорію, а й мислення команди. У складних випадках важливо бачити часову лінію: коли tracing змінився, хто переглянув, які заходи виконано, чи був ефект, коли прийнято рішення про розродження і чому обрано саме цей спосіб.

• Час початку зміни КТГ, які саме ознаки: baseline, variability, decelerations, contractions.
• Клінічний контекст: окситоцин, епідуральна, AT, температура, меконій, кровотеча, рубець, прогрес.
• Перевірка якості сигналу і відмежування maternal pulse від fetal heart rate.
• Дії: позиція, fluids, корекція hypotension, зменшення/зупинка oxytocin, токоліз, огляд на cord prolapse, амніоінфузія за показаннями.
• Хто переглянув: акушер, senior obstetrician, анестезіолог, неонатолог.
• Рішення: continue monitoring, operative vaginal birth, cesarean birth; критерії й час.
• Комунікація з пацієнткою і родиною: що пояснено, згода, urgency.

Фраза для висновку

О __ на КТГ: baseline __, variability __, accelerations __, decelerations __, contractions __/10 хв, категорія __. Сигнал перевірено, maternal pulse __. Клінічний контекст: oxytocin __, AT __, T __, meconium __, bleeding __, scar __, progress __. Виконано intrauterine resuscitation: position __, oxytocin stopped/reduced __, fluids/vasopressor __, tocolysis __, exam for cord prolapse __, amnioinfusion __. Після __ хв tracing покращився/не покращився: __. Senior review __. План: продовжити моніторинг з review о __ / operative vaginal birth через __ / emergency cesarean через __. Пацієнтці пояснено __.

Джерела для поглиблення

• NICE NG229: Fetal monitoring in labour, recommendations
• ACOG Clinical Practice Guideline No. 10: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring
• PubMed: ACOG Clinical Practice Guideline No. 10
• FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: випадіння пуповини
• Огляд KDM: розрив матки
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: інтраамніотична інфекція
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: TOLAC/VBAC після кесаревого розтину
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: багатоводдя
• Інші клінічні огляди KDM