Післяпологова вульвовагінальна або паравагінальна гематома – одна з тих ситуацій, де пацієнтка може виглядати «не так уже й погано», а крововтрата вже накопичується в тканинах. Зовнішньої кровотечі може бути мало або майже не бути. Натомість з’являються сильний біль, відчуття тиску, неможливість сидіти, затримка сечі, наростаюча слабкість, тахікардія, падіння гемоглобіну, асиметричний набряк вульви або біль у прямій кишці. Якщо лікар чекає лише видимої крові, діагноз запізнюється.

Цей маршрут пов’язаний із первинною післяпологовою кровотечею, оперативними вагінальними пологами, OASIS і травмою промежини та післяпологовою затримкою сечі. У реальному відділенні ці стани часто перетинаються: травма тканин підтримує гематому, біль блокує сечовипускання, переповнений міхур заважає оцінити матку, а тахікардію легко помилково пояснити тривогою або лактацією.

Скорочення і терміни

• ПВГ – післяпологова вульвовагінальна гематома; у тексті частіше використовується повна назва, бо локалізація має значення.
• Вульварна гематома – скупчення крові в тканинах вульви; зазвичай видима як болючий асиметричний набряк.
• Вагінальна або паравагінальна гематома – скупчення крові в стінці піхви або паравагінальних тканинах; може бути менш видимою зовні, але давати тиск, біль, затримку сечі або шок.
• Заочеревинна гематома – крововилив у глибокий простір таза або заочеревинну клітковину; може проявлятися болем, нестабільністю і падінням гемоглобіну без пропорційної зовнішньої кровотечі.
• ШІ – шоковий індекс, тобто частота серцевих скорочень, поділена на систолічний артеріальний тиск; корисний для раннього розпізнавання прихованої крововтрати.
• Hb – гемоглобін; англійська лабораторна абревіатура, яка показує концентрацію гемоглобіну, але при гострій крововтраті перший результат може відставати від клініки.
• УЗД – ультразвукове дослідження; може допомогти при поверхневих або тазових колекціях, але не завжди бачить глибоку гематому.
• КТ – комп’ютерна томографія. КТ-ангіографія – комп’ютерна томографія з контрастуванням судин для пошуку активної екстравазації або судинного джерела.
• МРТ – магнітно-резонансна томографія; інколи корисна для уточнення глибоких тазових гематом, якщо стан дозволяє.
• ТАЕ – транскатетерна артеріальна емболізація; метод інтервенційної радіології, коли судину, що кровить, закривають через катетер.
• НМГ – низькомолекулярний гепарин; питання тромбопрофілактики після гематоми треба узгоджувати з ризиком повторної кровотечі.

Коли думати про гематому

Найважливіший симптом – біль, який не відповідає очікуваному перебігу після пологів або ушивання. Пацієнтка не може сидіти, різко реагує на дотик, скаржиться на тиск у піхві чи прямій кишці, просить сильніші анальгетики, але видимої крові небагато. Якщо до цього додаються тахікардія, запаморочення, слабкість, блідість, наростання набряку, затримка сечі або падіння Hb, потрібно активно шукати приховану кровотечу.

Фактори ризику

Післяпологова гематома може виникнути і після нібито неускладнених пологів, але ризик вищий після оперативних вагінальних пологів, епізіотомії, розривів піхви або шийки, тривалого другого періоду, великого плода, швидких пологів, коагулопатії, антикоагулянтів, гіпертензивних розладів, варикозних вен вульви, повторних спроб інструментального народження або складного ушивання. Серія про фактори ризику пуерперальних генітальних гематом показує, що це не суто «рідкісна випадковість», а ускладнення, яке має закономірні клінічні передумови.

Окремо важливо не пропустити гематому після кесаревого розтину, розриву матки або розширення розрізу в бік широкої зв’язки. Така кровотеча може бути глибшою, з тазовою або заочеревинною локалізацією, і потребує іншої візуалізації, ніж поверхнева вульварна гематома.

Огляд: не лише «подивитися шви»

Огляд має бути структурованим і достатньо знеболеним. Почніть із життєвих показників, оцінки крововтрати, обличчя пацієнтки, здатності сидіти, ходити і мочитися. Далі – огляд вульви на асиметрію, напружений набряк, зміну кольору, флюктуацію, кровотечу зі швів. Огляд у дзеркалах потрібний, якщо стан дозволяє: джерело крові, стінки піхви, розриви, розширення гематоми, шийка матки. Бімануальний або ректовагінальний огляд може виявити паравагінальний тиск, але його треба виконувати обережно, не перетворюючи біль на додаткову травму.

Помилка – оглянути лише видиму епізіотомію і сказати «шви цілі». Шви можуть бути цілими, а кров накопичується вище. Велика прихована паравагінальна гематома описана як окультна післяпологова кровотеча: саме відсутність очевидної зовнішньої крові затримує діагноз.

Спостереження чи активне втручання

Мала, не зростаюча, поверхнева гематома у стабільної пацієнтки може вестися консервативно: холод локально в ранні години, адекватне знеболення, контроль сечовипускання, повторний огляд, Hb у динаміці за потреби, чіткі критерії ескалації. Але «консервативно» не означає «забули до ранку». Потрібні розмір, час наступного огляду і відповідальна людина.

Активне лікування потрібне, якщо гематома велика, швидко збільшується, біль неконтрольований, є некроз/напруження тканин, уринарна обструкція, гемодинамічна нестабільність, падіння Hb, підозра на глибоке поширення або триває кровотеча. Варіанти: розкриття, евакуація згустків, пошук і лігування судини, гемостаз, дренаж, тампонада, трансфузійна підтримка, КТ-ангіографія та емболізація. Вибір залежить від локалізації, доступності команди й стабільності.

Коли потрібна візуалізація

УЗД корисне, якщо є сумнів щодо тазової колекції, гематоми, гематометри або супутньої маткової причини кровотечі. Але при глибокій паравагінальній, тазовій або заочеревинній гематомі КТ з контрастуванням часто дає більше: розмір, поширення, компресію органів, активну екстравазацію, потребу в інтервенційній радіології. КТ-ангіографія особливо важлива, якщо гематома зростає, пацієнтка нестабільна після первинної стабілізації або є підозра на артеріальне джерело.

МРТ рідко є першим ургентним методом, але може допомагати при стабільній пацієнтці, складній анатомії або потребі відрізнити гематому від абсцесу чи іншого утворення. Питання лактації не має затримувати необхідну ургентну візуалізацію; сумісність контрастів уточнюють за локальною радіологічною політикою.

Емболізація

ТАЕ – транскатетерна артеріальна емболізація – може бути органозберігаючим методом при пуерперальних гематомах, особливо коли є активне артеріальне джерело, повторна кровотеча після дренування, глибока гематома або високий ризик хірургічного доступу. Серія про ангіографічну емболізацію пуерперальних гематом і новіші огляди щодо емболізації післяпологової кровотечі підтримують раннє залучення інтервенційного радіолога, коли клінічна картина виходить за межі простої поверхневої гематоми.

Практично це означає: якщо гематома велика або рецидивує, а пацієнтка стабілізована настільки, що може безпечно потрапити на КТ/ангіографію, варто не чекати третьої кровотечі. Якщо стан нестабільний, пріоритет – ресусцитація та контроль кровотечі доступним шляхом. Але навіть у такій ситуації ранній дзвінок інтервенційному радіологу може змінити план після первинної стабілізації.

Антибіотики, дренаж і тромбопрофілактика

Стерильна гематома не завжди потребує антибіотика. Але після розкриття, при інфікованій гематомі, гарячці, некрозі тканин, ендометриті або рановій інфекції антибіотична стратегія має відповідати джерелу. Якщо через 24-48 год немає поліпшення, потрібно думати не лише про зміну препарату, а про контроль джерела: залишена колекція, абсцес, інфікована гематома або супутній післяпологовий ендометрит. При системній нестабільності маршрут перетинається з оглядом про материнський сепсис.

Тромбопрофілактика після гематоми потребує командного рішення. Післяпологовий період тромбогенний, але активна або нестабільна гематома підвищує ризик повторної кровотечі. Якщо НМГ була показана через ожиріння, кесарів розтин, тромбофілію або інші фактори, час відновлення слід визначати після оцінки гемостазу, Hb, розміру гематоми, потреби в повторному втручанні та маршруту профілактики венозної тромбоемболії.

Документація

Запис має показувати не лише факт «гематома є», а її динаміку і план. Особливо важливі розмір, локалізація, стабільність, біль, сечовипускання, життєві показники, Hb, візуалізація, рішення про спостереження або втручання, хто повторно оглядає і коли.

Післяпологовий день __ після вагінальних пологів / вакууму / щипців / кесаревого розтину __. Фактори ризику: епізіотомія __, розрив __, OASIS __, оперативні вагінальні пологи __, тривалий другий період __, антикоагулянти __. Скарги: біль __/10, тиск у піхві/прямій кишці __, неможливість сидіти __, сечовипускання __. Показники: АТ __, ЧСС __, ШІ __, температура __, SpO2 __. Огляд: вульва __, піхва __, локалізація гематоми __, розмір __ см, напружена/м’яка, збільшується так/ні, кровотеча зі швів __. Hb __, повтор __, коагуляція __, група/сумісність __. Візуалізація: УЗД / КТ / КТ-ангіографія __. Тактика: спостереження з повторним оглядом о __ / розкриття і дренаж / тампонада / трансфузія / ТАЕ / операційна __. Пацієнтці пояснено негайно повідомляти про посилення болю, тиск, запаморочення, слабкість, нову кровотечу, затримку сечі або температуру.

Чого не робити

• Не пояснювати непропорційний біль лише «низьким больовим порогом» без огляду на гематому.
• Не чекати видимої зовнішньої крові, якщо наростає тахікардія, слабкість або падає Hb.
• Не виписувати пацієнтку з великою болючою гематомою без повторного огляду, плану сечовипускання і критеріїв повернення.
• Не відновлювати НМГ автоматично, якщо гематома нестабільна або потребувала втручання.
• Не забувати, що інфікована гематома потребує контролю джерела, а не лише довшого антибіотика.

Джерела для поглиблення

• StatPearls: Vulvar Hematoma
• Large concealed paravaginal haematoma: occult postpartum haemorrhage
• Angiographic embolization in the treatment of puerperal hematoma
• Risk factors and incidence of puerperal genital haematomas
• Transcatheter arterial embolization for postpartum vulvovaginal hematoma
• Recent update of embolization of postpartum hemorrhage

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: первинна післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: оперативні вагінальні пологи
• Огляд KDM: OASIS і травма промежини
• Огляд KDM: післяпологова затримка сечі
• Огляд KDM: пізня післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: післяпологовий ендометрит
• Огляд KDM: профілактика ВТЕ у вагітності та після пологів
• Інші клінічні огляди KDM