Гострий тазовий біль у невагітної пацієнтки репродуктивного віку часто починається з фрази “болить унизу живота”. Але за цією фразою можуть стояти позаматкова вагітність, кровотеча після розриву кісти, ovarian torsion, PID/ЗЗОМТ, тубооваріальний абсцес, апендицит, ниркова колька, дивертикуліт, ендометріоз, міома або негінекологічна катастрофа. Найбільша помилка першого контакту – намагатися одразу “вгадати діагноз”, не зробивши базову сортувальну роботу.

Цей матеріал не дублює окремі KDM-огляди про розрив геморагічної кісти, тубооваріальний абсцес чи PID/ЗЗОМТ. Тут фокус ширший: як за перші хвилини розділити амбулаторну пацієнтку, пацієнтку для невідкладної візуалізації, пацієнтку для антибіотиків і пацієнтку, яка не повинна залишати стаціонар.

Опорні джерела для цього алгоритму – ACR Appropriateness Criteria щодо acute pelvic pain in the reproductive age group, практичний огляд American Family Physician про acute pelvic pain, CDC STI Treatment Guidelines щодо PID, NICE NG126 щодо ectopic pregnancy and miscarriage, ACOG Committee Opinion щодо adnexal torsion та MSD Manual Professional про жіночий pelvic pain.

1. Перші 5 хвилин: стабільність важливіша за назву діагнозу

Сортування починається з життєвих показників і короткого погляду на пацієнтку. Тахікардія, гіпотензія, синкопе, холодний піт, сплутаність, виражений біль, перитонеальні симптоми або підозра на sepsis змінюють темп. У такої пацієнтки “запишемо на УЗД завтра” не є планом. Потрібні венозний доступ, аналгезія, антиеметик, рідина або кров за клінікою, лабораторії, термінова візуалізація і раннє залучення старшого гінеколога/хірурга/ургентної команди.

• Нестабільність або синкопе: думати про кровотечу, розрив ectopic pregnancy, масивний гемоперитонеум, sepsis, анафілаксію, не лише про “больову реакцію”.
• Перитонеальні симптоми: не заспокоює нормальна температура чи “молодий вік”; потрібен acute abdomen pathway.
• Біль + блювання: підвищує підозру на torsion, але також буває при апендициті, нирковій кольці, кишковій патології.
• Гарячка або гнійні виділення: не означає автоматично “PID і додому”; треба оцінити тяжкість, TOA, sepsis і можливість приймати пероральні ліки.

2. ХГЛ – не формальність, а розвилка

У пацієнтки репродуктивного віку вагітність треба виключати рано, навіть якщо вона “не може бути вагітною”, використовує контрацепцію, має кровотечу або описує біль як “типово яєчниковий”. ХГЛ змінює все: позитивний результат переводить ситуацію в маршрут ранньої вагітності, де позаматкова вагітність залишається небезпечною, доки локалізація вагітності не зрозуміла.

Якщо тест сечі негативний, але клінічна підозра висока, симптоми ранні або сеча дуже розведена, краще зробити сироватковий ХГЛ. Якщо ХГЛ позитивний і є біль або кровотеча, потрібне трансвагінальне УЗД, оцінка гемодинаміки, гемоглобіну, групи крові/Rh за локальним протоколом і план, хто повторює ХГЛ/УЗД, якщо вагітність поки невідомої локалізації. ACOG patient FAQ щодо ectopic pregnancy добре нагадує просту річ: позаматкова вагітність може бути загрозливою для життя, і її не можна закрити одним “болить як перед місячними”.

3. Анамнез за 90 секунд: що справді змінює рішення

Довга анкета не потрібна до знеболення, але кілька питань різко змінюють ймовірності. Початок болю раптовий чи поступовий, однобічний чи дифузний, постійний чи нападоподібний; нудота/блювання; непритомність; дата останньої менструації; вагінальна кровотеча; виділення і запах; новий партнер або ризик ІПСШ; попередні PID/ectopic pregnancy/операції; IVF або стимуляція овуляції; ВМС; відома кіста/ендометріома; дизурія/гематурія; діарея/закреп; апендектомія чи ні; лихоманка; прийом антикоагулянтів.

Важливо питати про знеболювальні до прийому. Якщо пацієнтка вже прийняла НПЗП або опіоїд, м’якший огляд не виключає небезпечну причину. Якщо біль зменшився після аналгетика, torsion не зникає з диференціалу: інтермітуючий перекрут може боліти хвилями.

4. Мінімальний огляд: не кожній однаковий, але логіка одна

Огляд має відповідати стану. Нестабільна пацієнтка не повинна чекати на “ідеальний” амбулаторний pelvic exam, якщо вже потрібна реанімаційна/хірургічна тактика. Стабільній пацієнтці потрібні живіт, ознаки перитоніту, болючість у правій клубовій ділянці, поперек, сечовий міхур, а за показаннями – огляд у дзеркалах і бімануальний огляд.

• Cervical motion tenderness, uterine tenderness або adnexal tenderness підтримують PID/ЗЗОМТ, але не є специфічними.
• Гнійні виділення або friable cervix вимагають ТАНК/NAAT на хламідію і гонорею, оцінки трихомонади/BV за симптомами і партнерського маршруту.
• Однобічна adnexal tenderness або маса підвищує підозру на torsion, кісту, TOA або ectopic scenario.
• Виражений rebound/guarding переводить розмову в гострий живіт, незалежно від того, чи УЗД уже показало “кісту”.

5. Лабораторії: не замінюють клініку, але прибирають сліпі плями

Базовий набір залежить від тяжкості, але у більшості ургентних сценаріїв потрібні: ХГЛ, загальний аналіз крові, сеча, CRP за локальною практикою, група крові/Rh і crossmatch за підозри на кровотечу або операцію, креатинін перед CT з контрастом за ризиком, NAAT на хламідію/гонорею при цервіциті, PID-ризику або перед призначенням антибіотиків, якщо це не затримує лікування.

Лейкоцитоз не відділяє PID від апендициту, а нормальний CRP не виключає ранній torsion або ectopic pregnancy. Аналіз сечі з лейкоцитами може співіснувати з PID або апендицитом; не перетворюйте “трохи лейкоцитів” на діагноз циститу, якщо є cervical motion tenderness, однобічний біль або блювання.

6. Візуалізація: УЗД стартує, CT не є поразкою

За ACR Appropriateness Criteria, у пацієнтки репродуктивного віку з гострим тазовим болем вибір imaging залежить від ХГЛ і найбільш імовірної групи причин. На практиці трансвагінальне УЗД з трансабдомінальним компонентом часто є стартом для gynecologic differential: adnexal mass, ovarian torsion, ruptured cyst, TOA, fibroid degeneration, free fluid. Але якщо біль правобічний із підозрою на апендицит, є кишкові симптоми, ниркова колька, sepsis невідомого джерела або УЗД не пояснює тяжкість стану, CT abdomen/pelvis може бути правильнішим наступним кроком.

Doppler корисний, але не повинен заспокоювати механічно. Для torsion важить сукупність: раптовий однобічний біль, нудота/блювання, збільшений яєчник, периферичні фолікули, набряк строми, twisted pedicle/whirlpool sign, free fluid, болючість. Наявний кровотік на Doppler не завжди виключає torsion через подвійне кровопостачання яєчника і неповний або інтермітуючий перекрут. Якщо клініка сильна, рішення має бути surgical/gynecologic, а не “Doppler є – додому”.

7. Torsion: не чекати некрозу в описі УЗД

Ovarian/adnexal torsion – один із діагнозів, де затримка коштує оваріальної функції. ACOG Committee Opinion щодо adnexal torsion написаний для підлітків, але його практичне ядро корисне і для дорослої ургентної логіки: torsion є хірургічним діагнозом, imaging підтримує рішення, але не завжди виключає його. У KDM є окремий підлітковий маршрут про перекрут придатків, Doppler і detorsion; для дорослої пацієнтки принцип той самий – не пропустити час.

Підозра висока, якщо біль раптовий, однобічний, хвилеподібний, із нудотою або блюванням, є відома кіста/стимуляція овуляції/вагітність раннього терміну або на УЗД збільшений яєчник. Гарячка і високий CRP не потрібні для діагнозу. Якщо torsion реально в диференціалі, не призначайте повторний огляд “через 48 годин” без чіткого safety-net і доступу до ургентної лапароскопії.

8. PID/ЗЗОМТ: лікувати рано, але знати межу амбулаторії

PID/ЗЗОМТ – це клінічний діагноз із низьким порогом для лікування, бо затримка підвищує ризик болю, безпліддя і позаматкової вагітності. За CDC STI Treatment Guidelines, емпіричне лікування варто починати у sexually active young women and others at risk, якщо є pelvic/lower abdominal pain, немає іншої очевидної причини і при огляді є хоча б cervical motion tenderness, uterine tenderness або adnexal tenderness. Але “низький поріг лікування” не означає “низький поріг відпустити додому”.

Типовий outpatient CDC-режим для PID у дорослої пацієнтки: цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово одноразово, якщо маса менша 150 кг, або 1 г при масі 150 кг і більше, плюс доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу 14 днів, плюс метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу 14 днів. Локальні протоколи, алергії, вагітність, лактація, блювання, резистентність і доступність можуть змінювати схему, але принцип покриття гонореї, хламідії та анаеробів має бути усвідомленим.

Госпіталізація або парентеральний маршрут потрібні, якщо не можна виключити хірургічну невідкладність, є вагітність, тубооваріальний абсцес, тяжкий стан, нудота/блювання з неможливістю приймати таблетки, висока температура, sepsis, імуносупресія, відсутність можливості follow-up або немає клінічного покращення через 48-72 години після старту терапії. Якщо є маса і fever, не сперечайтеся між “PID” і “TOA” наосліп – дивіться окремий KDM-алгоритм про тубооваріальний абсцес.

9. Розрив кісти: стабільність і гемоперитонеум вирішують більше, ніж слово “кіста”

Раптовий біль після фізичного навантаження, сексу або в середині/лютеїновій фазі може бути ruptured ovarian cyst. Але перший крок той самий: ХГЛ, гемодинаміка, гемоглобін, УЗД, обсяг free fluid, чи триває кровотеча. Стабільну пацієнтку з невеликим гемоперитонеумом часто можна вести спостережно з аналгезією і повторною оцінкою. Гіпотензія, падіння Hb, великий або наростаючий гемоперитонеум, перитонеальні симптоми чи незрозумілий діагноз – причина для стаціонару/операційної. Детальний маршрут є в огляді KDM про розрив геморагічної кісти.

10. Коли CT корисніше за ще одне УЗД

УЗД є дружнім стартом для придатків і ранньої вагітності, але гострий тазовий біль не завжди гінекологічний. CT abdomen/pelvis варто не боятися, якщо пацієнтка невагітна і є підозра на appendicitis, diverticulitis, bowel obstruction, renal stone, large abscess, perforation, malignancy complication або якщо УЗД показало неспецифічний free fluid, а клініка тяжка. Повторювати УЗД “бо так безпечніше” може бути небезпечніше, якщо воно затримує правильний діагноз.

Перед CT з контрастом оцініть нирковий ризик, алергії, попередні реакції, але не скасовуйте діагностику, яка реально змінює тактику, без альтернативного плану. Якщо ХГЛ позитивний або вагітність не виключена, imaging-логіка інша: дивіться NICE NG126 та локальний early pregnancy pathway.

11. Знеболення не псує діагноз

Сучасний ургентний підхід не вимагає тримати пацієнтку в болю “щоб не змазати картину”. Аналгезія, антиеметик і рідина за потреби роблять огляд якіснішим і гуманнішим. Важливо лише не сплутати тимчасове полегшення з вирішеним діагнозом. Якщо підозра на torsion, ectopic bleeding або acute abdomen була високою до знеболення, вона не зникає після кеторолаку чи опіоїду.

12. Кого можна вести амбулаторно

Амбулаторний маршрут доречний, коли пацієнтка гемодинамічно стабільна, ХГЛ негативний або вагітність має безпечний окремий план, немає перитонеальних симптомів, sepsis, значного блювання, вираженої анемії, підозри на torsion, large TOA, appendicitis або активну внутрішню кровотечу; біль контрольований; пацієнтка може приймати ліки, має доступ до повторного огляду і розуміє red flags. Амбулаторність – це не “не страшно”, а “є чіткий план, коли повернутися і хто перегляне результат”.

• PID outpatient: режим, перша доза, NAAT, партнери, утримання від сексу, контроль через 48-72 години.
• Ймовірна функціональна кіста: аналгезія, УЗД-опис, контроль за розміром/морфологією, повернення при наростанні болю або синкопе.
• Невизначений, але низькоризиковий біль: письмовий safety-net, повторний контакт 24-48 год або раніше при погіршенні.

13. Red flags для негайного повернення

• запаморочення, непритомність, холодний піт, серцебиття, задишка;
• біль різко наростає, стає однобічним або супроводжується блюванням;
• температура 38 градусів Цельсія і вище, озноб, слабкість;
• рясна вагінальна кровотеча, великі згустки або біль плюс затримка менструації;
• позитивний або сумнівний тест на вагітність;
• неможливість приймати антибіотики/рідини через блювання;
• немає покращення через 48-72 години після старту PID-терапії;
• новий біль у правій нижній ділянці живота, біль у боці з кров’ю в сечі або симптоми кишкової непрохідності.

14. Шаблон запису

Пацієнтка __ років, репродуктивного віку / перименопауза. Скарга: гострий тазовий біль з __, локалізація __, інтенсивність __/10, раптовий/поступовий, постійний/нападоподібний, нудота/блювання __, синкопе __, гарячка __, кровотеча __, виділення __, дизурія/гематурія __, кишкові симптоми __. LMP __, контрацепція __, ВМС __, IVF/стимуляція __, STI-ризик __, попередні PID/ectopic/операції __, відома кіста __. Вітальні: AT __, пульс __, T __, SpO2 __; стабільна так/ні. Живіт: локальна болючість __, rebound/guarding __. Pelvic exam: cervix __, CMT __, uterine tenderness __, adnexal tenderness/mass __. ХГЛ: сеча/сироватка __; Hb/WBC/CRP/сеча __; NAAT __. Imaging: трансвагінальне/трансабдомінальне УЗД __, Doppler __, free fluid __, CT показане/не показане __. Диференціал: ectopic pregnancy / torsion / ruptured cyst / PID/TOA / appendicitis / renal colic / GI / інше __. План: амбулаторно / госпіталізація / операційна / CT / антибіотики __. Red flags і повторний огляд __ пояснені.

15. Типові помилки

• Не зробити ХГЛ, бо пацієнтка “точно не вагітна”.
• Заспокоїтися нормальним Doppler при клініці ovarian torsion.
• Лікувати PID амбулаторно при блюванні, sepsis, TOA, вагітності або неможливості follow-up.
• Призначити антибіотики при pelvic pain без огляду на ectopic pregnancy, torsion, appendicitis або cyst rupture.
• Повторювати УЗД замість CT, коли клініка більше схожа на апендицит, дивертикуліт, stone або intra-abdominal source.
• Не дати аналгезію до завершення всіх аналізів.
• Виписати без safety-net: пацієнтка має знати, при яких симптомах повертатися негайно.

Практичний підсумок

Гострий тазовий біль у невагітної – це не “знайти один правильний діагноз із першої хвилини”. Це дисципліна сортування: стабільність, ХГЛ, кровотеча, sepsis, torsion, PID/TOA, imaging і межа амбулаторії. Якщо пацієнтка стабільна, біль контрольований, вагітність виключена, red flags відсутні й план follow-up реальний, амбулаторна тактика може бути безпечною. Якщо хоча б одна з цих опор хитається, краще витратити час на правильну ескалацію, ніж пояснювати завтра, чому “звичайний тазовий біль” виявився невідкладним станом.

Джерела для поглиблення

• ACR Appropriateness Criteria: Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group
• American Family Physician: Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women
• CDC STI Treatment Guidelines: Pelvic Inflammatory Disease
• NICE NG126: Ectopic pregnancy and miscarriage
• ACOG Committee Opinion: Adnexal Torsion in Adolescents
• ACOG FAQ: Ectopic Pregnancy
• MSD Manual Professional: Female Pelvic Pain

Пов’язані матеріали KDM

• Огляд KDM: тубооваріальний абсцес – антибіотики, дренування, операція
• Огляд KDM: розрив геморагічної кісти і гемоперитонеум
• Огляд KDM: PID/ЗЗОМТ – чому краще лікувати раніше
• Огляд KDM: перекрут придатків у підлітків, Doppler і detorsion
• Огляд KDM: слизово-гнійний цервіцит, ТАНК і партнери
• Огляд KDM: вагінальні виділення – клінічна шпаргалка
• Огляд KDM: після лікування позаматкової вагітності
• Огляд KDM: позитивний ХГЛ у підлітки – перші кроки
• Огляд KDM: гетеротопічна вагітність після ЕКЗ
• Бібліотека KDM
• Усі клінічні огляди KDM