Гетеротопічна вагітність – це одночасне існування маткової і позаматкової вагітності. У спонтанних циклах вона трапляється рідко, але після стимуляції овуляції, екстракорпорального запліднення та перенесення ембріона ризик істотно зростає. Саме тому головна помилка звучить просто: “маткова вагітність є, отже позаматкової немає”. Для пацієнтки після допоміжних репродуктивних технологій це правило небезпечне.

Клінічна проблема не лише в рідкісності. Гетеротопічна вагітність часто маскується під нормальні симптоми ранньої вагітності, синдром гіперстимуляції яєчників, жовте тіло, кровотечу після імплантації або біль після пункції. Рівень хоріонічного гонадотропіну людини не допомагає так, як при ізольованій позаматковій вагітності, бо маткова вагітність сама продукує гормон. Тому діагноз тримається на анамнезі, уважному трансвагінальному ультразвуковому дослідженні та готовності повторити огляд, якщо симптоми не збігаються з “нормальною” картиною.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про спостереження після лікування позаматкової вагітності, кровотечу в ранній вагітності та прогестерон, перекрут придатків у вагітності, синдром гіперстимуляції яєчників, гострий апендицит у вагітності і венозну тромбоемболію у вагітності. У пацієнтки після ЕКЗ ці маршрути можуть бути одночасними диференційними діагнозами.

Скорочення і терміни

ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення. ДРТ – допоміжні репродуктивні технології. УЗД – ультразвукове дослідження. ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження. ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини; міжнародне скорочення hCG. Вагітність невідомої локалізації – ситуація, коли тест на вагітність позитивний, але на УЗД ще не видно ані маткової, ані позаматкової локалізації; англомовне скорочення PUL означає pregnancy of unknown location. Маткова вагітність – вагітність у порожнині матки. Позаматкова вагітність – імплантація поза порожниною матки, найчастіше в матковій трубі. ICSI – інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда, один із методів запліднення в циклах ДРТ. Метотрексат – антагоніст фолієвої кислоти, який може застосовуватися при окремих позаматкових вагітностях, але зазвичай не підходить при життєздатній матковій вагітності.

Гетеротопічна вагітність у цій статті не скорочується до окремої абревіатури, щоб не додавати ще один термін у вже складний маршрут. Практично важливо пам’ятати дві локалізації одночасно: маткова вагітність може бути нормальною, а трубна або інша позаматкова – загрозливою.

Кому потрібна особлива настороженість

Будь-яка пацієнтка після ДРТ із болем або кровотечею заслуговує на повний огляд придатків, але ризик особливо високий при патології труб, попередній позаматковій вагітності, запальних захворюваннях малого таза, ендометріозі, операціях на трубах, перенесенні кількох ембріонів, складному перенесенні, синдромі гіперстимуляції яєчників і багатоплідді. Гетеротопічна вагітність можлива навіть після сальпінгектомії, якщо залишився кукса труби, інтерстиціальна ділянка або інша ектопічна локалізація.

Чому ХГЛ тут слабкий інструмент

При звичайній вагітності невідомої локалізації серійний ХГЛ може допомогти оцінити динаміку трофобласту. При гетеротопічній вагітності логіка ламається: нормальна маткова вагітність може давати адекватне зростання ХГЛ, тоді як позаматкова локалізація вже кровить або росте. Тому “гарна динаміка ХГЛ” не виключає гетеротопічну вагітність у пацієнтки після ЕКЗ із болем.

Так само не можна опиратися на один поріг ХГЛ для рішення, що “все вже мало бути видно”. Якщо маткова вагітність візуалізована, питання локалізації не завершене: треба окремо відповісти, чи немає другої, позаматкової локалізації. У виписці або протоколі УЗД це має бути відображено словами, а не мовчазним припущенням.

УЗД-алгоритм: не зупинятися після матки

На першому ранньому ТВУЗД після ЕКЗ лікар часто психологічно шукає одну відповідь: чи є маткова вагітність і чи є серцебиття. При гетеротопічному ризику потрібен інший порядок: підтвердити маткову вагітність, потім системно оглянути обидва придатки, яєчники, ділянки труб, кутові/інтерстиціальні зони, дугласовий простір і верхні відділи живота за потреби.

1. Матка: локалізація гестаційного мішка, жовтковий мішок, ембріон, серцебиття, кількість мішків, відношення до кутів матки й рубця після кесаревого розтину.
2. Правий придаток: яєчник, жовте тіло, окрема від яєчника кільцеподібна структура, трубне утворення, болючість при натисканні датчиком.
3. Лівий придаток: той самий структурований огляд, навіть якщо біль з іншого боку.
4. Вільна рідина: дугласовий простір, параколічні канали, ознаки згустків або ехогенної рідини.
5. Порівняння з клінікою: якщо біль, тахікардія або падіння гемоглобіну не відповідають “звичайному” ранньому перебігу, потрібна повторна оцінка або хірургічна команда.

Що вважати переконливою УЗД-ознакою

Найпереконливіша ознака – позаматковий гестаційний мішок із жовтковим мішком або ембріоном поза порожниною матки. Але така картина є не завжди. Частіше лікар бачить аднексальне утворення, кільцеподібну структуру, окрему від яєчника, або вільну ехогенну рідину на тлі болю. Жовте тіло може імітувати трубне кільце, тому важливо встановити, чи структура справді відокремлена від яєчника.

Якщо сумнів залишається, але пацієнтка стабільна, корисні повторне ТВУЗД досвідченим спеціалістом і чітке часове вікно повторної оцінки. Якщо пацієнтка нестабільна, має перитонеальні симптоми, значну вільну рідину або падіння гемоглобіну, очікування “ще одного ХГЛ” небезпечне.

Коли це невідкладна ситуація

• гемодинамічна нестабільність, непритомність, холодний піт, тахікардія або зниження артеріального тиску;
• раптовий або наростаючий однобічний біль у животі, біль у плечі, перитонеальні симптоми;
• значна або ехогенна вільна рідина в малому тазі чи животі;
• падіння гемоглобіну або клініка внутрішньочеревної кровотечі;
• аднексальне утворення з підозрою на позаматкову вагітність у пацієнтки з підтвердженою матковою вагітністю;
• неможливість забезпечити швидкий повторний огляд або доступ до хірургії.

Лікування: ціль – прибрати ектопічну частину і зберегти маткову

Тактика залежить від стабільності, локалізації, розміру, серцебиття в ектопічній вагітності, наявності кровотечі, досвіду команди й бажання зберегти маткову вагітність. У більшості клінічно значущих трубних гетеротопічних вагітностей із симптомами застосовують лапароскопічне лікування: сальпінгектомію або інше втручання за локалізацією і станом труби. При стабільній пацієнтці й доступності експертизи можливі локальні ін’єкційні методи для окремих нетрубних локалізацій, але це не рутинний шлях для кожного центру.

Метотрексат, який часто згадують при позаматковій вагітності, зазвичай неприйнятний, якщо є бажана життєздатна маткова вагітність, бо препарат може ушкодити її. Саме тому автоматичне перенесення алгоритму ізольованої позаматкової вагітності на гетеротопічну є помилкою. Потрібен маршрут, у якому репродуктолог, акушер-гінеколог, хірург і анестезіолог розуміють подвійну мету: безпека пацієнтки і шанс на продовження маткової вагітності.

Після операції

Після лапароскопії важливо не втратити акушерський шар. Потрібно задокументувати життєздатність маткової вагітності до та після втручання, обсяг операції, крововтрату, гістологію, резус-фактор-статус, введення антирезусного імуноглобуліну за показаннями, знеболення, лютеїнову підтримку за планом репродуктолога і дату наступного УЗД.

Також треба пояснити пацієнтці, що біль після операції має поступово зменшуватися. Наростання болю, запаморочення, непритомність, рясна кровотеча, гарячка, задишка або однобічний набряк ноги потребують негайного контакту. Якщо виконано сальпінгектомію, гістологія має підтвердити трофобластичну тканину; якщо ні, потрібне повторне клінічне переосмислення.

Диференційна діагностика

Фраза для протоколу УЗД або виписки

Пацієнтка після ЕКЗ/ДРТ, дата перенесення ембріона __, кількість перенесених ембріонів __, день після перенесення __, рівень ХГЛ __. Скарги: біль __, кровотеча __, запаморочення/непритомність так/ні, біль у плечі так/ні. ТВУЗД: маткова вагітність візуалізована так/ні, кількість гестаційних мішків __, жовтковий мішок так/ні, ембріон/серцебиття __. Правий придаток оглянутий: яєчник __, окреме аднексальне утворення так/ні, розміри __. Лівий придаток оглянутий: __. Вільна рідина: немає/мало/помірно/значно, ехогенність __. Висновок: ознак гетеротопічної вагітності не виявлено / підозра на гетеротопічну вагітність / гетеротопічна вагітність імовірна. План: повторне ТВУЗД __ / невідкладна консультація хірургічної команди __ / лапароскопія __. Пацієнтці пояснено, що маткова вагітність не виключає позаматкову після ДРТ.

Типові помилки

• зупиняти УЗД після виявлення маткової вагітності;
• заспокоюватися через “нормальне” зростання ХГЛ;
• називати аднексальне утворення жовтим тілом без доведення, що воно в межах яєчника;
• не оглядати обидва придатки при однобічному болю;
• пояснювати біль і рідину лише синдромом гіперстимуляції яєчників;
• призначати метотрексат за алгоритмом ізольованої позаматкової вагітності при бажаній матковій вагітності;
• не документувати кількість перенесених ембріонів і повний опис придатків;
• не мати плану повторного огляду, якщо перше УЗД сумнівне, а симптоми тривають.

Джерела для поглиблення

• Королівський коледж акушерів і гінекологів: діагностика та ведення позаматкової вагітності
• NICE NG126: позаматкова вагітність і невиношування, діагностичний маршрут ранньої вагітності
• ACOG Practice Bulletin No. 193: трубна позаматкова вагітність
• Огляд і серія випадків: діагностика та ведення гетеротопічної вагітності
• Ризик позаматкової вагітності при допоміжних репродуктивних технологіях
• Гетеротопічна вагітність після ЕКЗ і сальпінгектомії: систематичний огляд

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: після лікування позаматкової вагітності
• Огляд KDM: кровотеча в ранній вагітності та прогестерон
• Огляд KDM: перекрут придатків у вагітності
• Огляд KDM: синдром гіперстимуляції яєчників
• Огляд KDM: гострий апендицит у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM