Після оновлення Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії британська настанова щодо позаматкової вагітності прогестерон при загрозливий викидень перестав бути “призначенням на всякий випадок”. Рекомендація стала вузькою й практичною: вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу для жінок із вагінальною кровотечею, підтвердженою внутрішньоматковою вагітністю та попереднім викиднем. Саме ці три умови мають бути в картці, якщо лікар обирає тактику за Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії.

Перший крок – локалізація вагітності

Кровотеча в ранній вагітності не дорівнює загрозливий викидень, поки не виключено ектопічний вагітність або вагітність невідомий локалізація. Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії радить пропонувати трансвагінальний ультразвукове дослідження у службі ранньої вагітності, щоб визначити локалізацію, плода полюс і серцебиття. Якщо вагітність ще не локалізована, прогестерон не має підміняти діагностичний маршрут.

Червоні прапори для негайного скерування: гемодинамічна нестабільність, значний біль або абдомінальна болючість, болючість у ділянці малого таза, цервікальний рух болючість, синкопе, верхівка плеча біль, тахікардія понад 100/хв або АТ нижче 100/60 мм рт. ст. За вагітність невідомий локалізація сироватковий хоріонічний гонадотропін використовують для оцінки трофобластичної динаміки, а не для самостійного визначення локалізації. Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії радить брати 2 вимірювання хоріонічний гонадотропін максимально близько до інтервалу 48 годин.

Кому призначати

Показання за Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії складається з трьох частин:

• внутрішньоматкова вагітність підтверджена УЗД;
• є вагінальна кровотеча;
• в анамнезі був щонайменше один викидень.

Якщо кровотеча є, але попереднього викидня не було, Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії не радить автоматично призначати прогестерон: пацієнтці із підтвердженою життєздатний внутрішньоматковий вагітність пояснюють, що при посиленні кровотечі або її збереженні понад 14 днів потрібна повторна оцінка, а при припиненні кровотечі вона продовжує рутинний антенатальний допомога.

Доза і тривалість

Режим простий: вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу. Це саме вагінальний мікронізований прогестерон, а не будь-яка пероральна або ін’єкційна форма “еквівалентно”. Якщо плода серцебиття підтверджено, Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії рекомендує продовжити терапію до 16 завершений тижні вагітність.

У картці бажано вказати дату старту, гестаційний термін за УЗД, наявність або відсутність серцебиття, попередні втрати, форму препарату, дозу, очікувану дату завершення та план повторної оцінки. Якщо серцебиття ще не видно через дуже ранній термін, рішення щодо продовження маршруту має спиратися на повторне УЗД за критеріями життєздатності, а не лише на дату останньої менструації.

Коли повторювати УЗД

Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії нагадує, що діагноз викидень за одним раннім УЗД не завжди може бути абсолютно точним. Якщо куприково-тім’яний розмір менше 7,0 мм при трансвагінальному УЗД і серцебиття не видно, повторне сканування виконують мінімум через 7 днів. Якщо куприково-тім’яний розмір 7,0 мм або більше й серцебиття відсутній, потрібна друга думка або повторне УЗД мінімум через 7 днів. Якщо середній гестаційний плідне яйце діаметр менше 25,0 мм і плода полюс не видно, повторне УЗД також мінімум через 7 днів.

Ці інтервали важливі, бо прогестерон не має створювати ілюзію, що питання життєздатності вже вирішене. Пацієнтка повинна отримати письмові інструкції, коли звертатися негайно: наростання болю, рясна кровотеча, запаморочення, непритомність, верхівка плеча біль або будь-яке різке погіршення стану.

Побічні ефекти і межі користі

Вагінальний прогестерон може давати місцевий дискомфорт, виділення, подразнення, сонливість або відчуття здуття, але ці симптоми не повинні маскувати клінічне погіршення. Якщо кровотеча наростає, з’являється значний біль або підозра на ектопічний вагітність, пріоритет – повторна оцінка, а не корекція дози.

Пацієнтці варто чесно пояснити: прогестерон у цій групі знижує ризик втрати на популяційному рівні, але не лікує хромосомні причини, тяжкі анатомічні фактори, антифосфоліпідний синдром, неконтрольований тиреоїдний або метаболічний стан. Після повторних втрат потрібен окремий маршрут обстеження, а не лише рецепти на ранній термін наступної вагітності.

Що має залишитися в плані

Якісний план включає локалізацію вагітності, критерії життєздатності, показання до прогестерону, дозу 400 мг двічі на добу, межу до 16 завершений тижні при підтвердженому серцебиття, дату контрольного контакту та інструкції для невідкладного звернення. Саме така структура робить призначення прогестерону керованим, а не рефлекторним.

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Коротка шийка матки: прогестерон, серкляж і песарій без автоматизму
• Огляд KDM: Загроза передчасних пологів: стероїди, токоліз, магній
• Огляд KDM: Зменшення рухів плода: КТГ, УЗД і рішення про розродження
• Огляд KDM: Гестаційний діабет: оральний глюкозотолерантний тест, цілі глікемії і післяпологовий контроль
• Огляд KDM: Венозна тромбоемболія у вагітності: DVT/PE, візуалізація і НМГ
• Огляд KDM: Після лікування позаматкової вагітності: хоріонічний гонадотропін і фертильність
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM