ПМС і ПМДР не варто діагностувати лише зі слів “мені погано перед місячними”. Ключова ознака – повторювана циклічність: симптоми з’являються в лютеїнову фазу, зменшуються після початку менструації та мають відносно безсимптомний інтервал у фолікулярній фазі. Якщо симптоми присутні весь місяць і лише посилюються перед менструацією, треба думати про передменструальний загострення іншого розладу.

Як підтвердити діагноз

Попросіть пацієнтку вести проспективний симптом щоденник щонайменше 2 послідовні цикли. Найзручніше – щоденник тяжкості передменструальних симптомів або структурована таблиця з щоденною оцінкою: лабільність настрою, дратівливість/гнів, пригнічений настрій, тривога, сон, апетит/харчова тяга, масталгія, здуття, головний біль, біль, працездатність, конфлікти, уникнення соціальної активності й потреба в анальгетиках.

передменструальний дисфоричний розлад імовірний, якщо є щонайменше 5 симптомів, серед них принаймні один афективний: лабільність настрою, виражена дратівливість або гнів, пригнічений настрій, безнадія чи виражена тривога. Важливий не лише список симптомів, а й клінічно значущий дистрес або функціональний порушення.

Що перевірити на першому прийомі

• ризик самоушкодження, суїцидальні думки, психоз, підозра на біполярний розлад;
• депресія, тривожні розлади, посттравматичний стресовий розлад, психоактивні речовини використання, харчова поведінка розлад, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю з передменструальним погіршенням;
• вагітність, лактація, контрацепція, плани вагітності, мігрень з аурою, венозна тромбоемболія ризик;
• стани-імітації або коморбідність: щитоподібна залоза дисфункція, анемія, ендометріоз, аденоміоз, дисменорея, медикаментозний побічний ефекти;
• очікування пацієнтки: контроль настрою, контрацепція, уникнення гормонів, швидкість ефекту, попередній досвід селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну/комбінований оральний контрацептив.

Нефармакологічний блок

При легших симптомах або як фон до медикаментів варто проговорити регулярну аеробну активність, сон, зменшення алкоголю, план роботи зі стресом і когнітивно-поведінкова терапія підходи. Але при передменструальний дисфоричний розлад або значному порушенні роботи, стосунків чи безпеки пацієнтки не варто затягувати з фармакотерапією “ще на кілька місяців щоденника”.

селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну: безперервно чи лютеїнова фаза

селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну є терапією першої лінії для передменструальний дисфоричний розлад і тяжкого передменструальний синдром. Практичні стартові режими: флуоксетин 20 мг/добу або сертралін 50 мг/добу з титрацією за ефектом і переносимістю. Можливі безперервний дозування, лютеїнова фаза дозування або симптом-початок дозування; вибір залежить від регулярності циклу, тяжкості симптомів, коморбідної депресії/тривоги й переносимості.

Оцінка ефекту часто можлива вже в межах 1-2 циклів, але в карті варто зафіксувати шкалу/щоденник, побічні ефекти, сексуальну дисфункцію, сонливість, шлунково-кишковий-симптоми, план титрації та критерії зміни препарату.

КОК і контрацептивний контекст

Якщо пацієнтці потрібна контрацепція, варіант із доказами для передменструальний дисфоричний розлад – дроспіренон 3 мг / ethinyl естрадіол 20 мкг у режимі 24/4, якщо немає протипоказань до комбінованої гормональної контрацепції. Перед призначенням перевірте мігрень з аура, венозна тромбоемболія/тромбофілію, артеріальну гіпертензію, куріння після 35 років, печінка захворювання і взаємодії препаратів.

Коли направляти

Негайне залучення психіатра потрібне при суїцидальних думках, самопошкодженні, психотичних симптомах, підозрі на біполярний розлад або різкому погіршенні стану. Планове направлення доречне, якщо за 2-3 цикли немає відповіді на адекватну дозу і режим селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну/комбінований оральний контрацептив, є складна коморбідна депресія/тривога, психоактивні речовини використання або пацієнтка потребує спеціалізованої психотерапії.

Пов’язане навчання

• Майбутня подія: передменструальний синдром – клінічні сценарії та лікування
• Архів: контрацепція у пацієнток з коморбідністю
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Електронний курс: етичні питання у практиці лікаря