Новини KDM CME Project

ПМС і ПМДР: як підтвердити діагноз і коли починати селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну

Клінічна шпаргалка Гематологія, кровотеча і тромбоз Гінекологія Ендокринологія Клінічна практика
Коротко для практики:

Підтверджуйте ПМС/ПМДР проспективним щоденником мінімум 2 цикли. При передменструальний дисфоричний розлад або значному функціональному порушенні селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну - перша лінія: флуоксетин 20 мг/добу або сертралін 50 мг/добу, безперервно чи в лютеїнову фазу; при суїцидальних думках або біполярний ознаки небезпеки потрібен психіатричний маршрут.

ПМС і ПМДР не варто діагностувати лише зі слів “мені погано перед місячними”. Ключова ознака – повторювана циклічність: симптоми з’являються в лютеїнову фазу, зменшуються після початку менструації та мають відносно безсимптомний інтервал у фолікулярній фазі. Якщо симптоми присутні весь місяць і лише посилюються перед менструацією, треба думати про передменструальний загострення іншого розладу.

Як підтвердити діагноз

Попросіть пацієнтку вести проспективний симптом щоденник щонайменше 2 послідовні цикли. Найзручніше – щоденник тяжкості передменструальних симптомів або структурована таблиця з щоденною оцінкою: лабільність настрою, дратівливість/гнів, пригнічений настрій, тривога, сон, апетит/харчова тяга, масталгія, здуття, головний біль, біль, працездатність, конфлікти, уникнення соціальної активності й потреба в анальгетиках.

передменструальний дисфоричний розлад імовірний, якщо є щонайменше 5 симптомів, серед них принаймні один афективний: лабільність настрою, виражена дратівливість або гнів, пригнічений настрій, безнадія чи виражена тривога. Важливий не лише список симптомів, а й клінічно значущий дистрес або функціональний порушення.

Що перевірити на першому прийомі

  • ризик самоушкодження, суїцидальні думки, психоз, підозра на біполярний розлад;
  • депресія, тривожні розлади, посттравматичний стресовий розлад, психоактивні речовини використання, харчова поведінка розлад, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю з передменструальним погіршенням;
  • вагітність, лактація, контрацепція, плани вагітності, мігрень з аурою, венозна тромбоемболія ризик;
  • стани-імітації або коморбідність: щитоподібна залоза дисфункція, анемія, ендометріоз, аденоміоз, дисменорея, медикаментозний побічний ефекти;
  • очікування пацієнтки: контроль настрою, контрацепція, уникнення гормонів, швидкість ефекту, попередній досвід селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну/комбінований оральний контрацептив.

Нефармакологічний блок

При легших симптомах або як фон до медикаментів варто проговорити регулярну аеробну активність, сон, зменшення алкоголю, план роботи зі стресом і когнітивно-поведінкова терапія підходи. Але при передменструальний дисфоричний розлад або значному порушенні роботи, стосунків чи безпеки пацієнтки не варто затягувати з фармакотерапією “ще на кілька місяців щоденника”.

селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну: безперервно чи лютеїнова фаза

селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну є терапією першої лінії для передменструальний дисфоричний розлад і тяжкого передменструальний синдром. Практичні стартові режими: флуоксетин 20 мг/добу або сертралін 50 мг/добу з титрацією за ефектом і переносимістю. Можливі безперервний дозування, лютеїнова фаза дозування або симптом-початок дозування; вибір залежить від регулярності циклу, тяжкості симптомів, коморбідної депресії/тривоги й переносимості.

Оцінка ефекту часто можлива вже в межах 1-2 циклів, але в карті варто зафіксувати шкалу/щоденник, побічні ефекти, сексуальну дисфункцію, сонливість, шлунково-кишковий-симптоми, план титрації та критерії зміни препарату.

КОК і контрацептивний контекст

Якщо пацієнтці потрібна контрацепція, варіант із доказами для передменструальний дисфоричний розлад – дроспіренон 3 мг / ethinyl естрадіол 20 мкг у режимі 24/4, якщо немає протипоказань до комбінованої гормональної контрацепції. Перед призначенням перевірте мігрень з аура, венозна тромбоемболія/тромбофілію, артеріальну гіпертензію, куріння після 35 років, печінка захворювання і взаємодії препаратів.

Коли направляти

Негайне залучення психіатра потрібне при суїцидальних думках, самопошкодженні, психотичних симптомах, підозрі на біполярний розлад або різкому погіршенні стану. Планове направлення доречне, якщо за 2-3 цикли немає відповіді на адекватну дозу і режим селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну/комбінований оральний контрацептив, є складна коморбідна депресія/тривога, психоактивні речовини використання або пацієнтка потребує спеціалізованої психотерапії.

Пов’язані матеріали KDM

Пов'язані клінічні алгоритми для практики:
Лапароскопічна хірургія ендометріозу
Хірургічне лікування ендометріозу та тазового болю

Матеріал створено на основі доказових протоколів та багаторічного хірургічного досвіду професора Михайла Медведєва.

При поширеному інфільтративному ендометріозі, колоректальних ураженнях, ендометріомах яєчників чи неефективності консервативної терапії ви можете скерувати пацієнтку на експертну ультразвукову діагностику та органозберігаючу лапароскопію. Скеровуйте пацієнток до «Клініки доктора Медведева» (м. Дніпро) для консиліуму, малоінвазивного органозберігаючого втручання та спільного ведення.

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв