Гіперплазія ендометрія – діагноз, де небезпечно лікувати лише кровотечу й не контролювати тканину. Королівський коледж акушерів і гінекологів британська клінічна настанова настанова 67 пропонує просту логіку: спочатку гістологічно розділити гіперплазію без атипії та атиповий гіперплазія/ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія, потім обрати терапію, яка реально знижує ризик прогресії, і поставити контроль біопсією в календар, а не “за самопочуттям”.

Дві різні групи ризику

При гіперплазії без атипії ризик прогресії до раку ендометрія низький: Королівський коледж акушерів і гінекологів вказує менше 5% протягом 20 років, а частина випадків регресує спонтанно. Але це не означає “нічого не робити”: потрібні корекція факторів ризику, лікування кровотечі, контроль гістології та пояснення, коли звертатися раніше.

атиповий гіперплазія/ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія – інший діагноз. Через високий ризик одночасного раку ендометрія або прогресії стандартний маршрут для пацієнток, які не планують збереження фертильності, – гістеректомія. У постменопаузі зазвичай обговорюють тотальний гістеректомія з двобічний сальпінгоофоректомія. У пременопаузі питання яєчників вирішують індивідуально, але маткові труби зазвичай видаляють разом із маткою.

Діагностика: гістологія важливіша за товщину

ТВУЗД допомагає оцінити товщину ендометрія, поліп, субмукозний вузол, аденоміоз, деформацію порожнини та яєчники. Але діагноз гіперплазії встановлює гістологія. Якщо біопсія недостатня, кровотеча триває або є підозра на фокальну патологію, варто переходити до гістероскопія-спрямований біопсія, бо сліпа аспіраційна біопсія може пропустити поліп або локальне ураження.

У картці бажано фіксувати: вік, індекс маси тіла, менопаузальний статус, характер кровотечі, тамоксифен або незбалансований естроген, синдром полікістозних яєчників/ановуляція, діабет, синдром Лінча синдром або сімейний анамнез раку ендометрія/колоректального раку, результат УЗД і тип біопсії. Це допомагає не загубити пацієнтку після першого “доброякісного” висновку.

Гіперплазія без атипії: перша лінія

Якщо лікування потрібне, Королівський коледж акушерів і гінекологів радить левоноргестрел-внутрішньоматкова система як першу лінію для гіперплазії без атипії. Причини практичні: вища частота регресії, кращий профіль кровотеч і менше системних побічних ефектів порівняно з пероральними прогестинами. Якщо пацієнтка не приймає внутрішньоматкову систему, можна призначити безперервний пероральний прогестаген: медроксипрогестерон 10-20 мг/добу або норетистерон 10-15 мг/добу.

Циклічні прогестини використовувати не варто: Королівський коледж акушерів і гінекологів прямо зазначає, що вони менш ефективні для індукції регресії. Мінімальна тривалість лікування для досягнення гістологічної регресії – 6 місяців. Якщо левоноргестрел-внутрішньоматкова система добре переноситься і фертильність не планується найближчим часом, його доцільно залишати до 5 років, бо це зменшує ризик рецидиву і допомагає контролювати кровотечу.

Контроль біопсією

Стандартний контроль при гіперплазії без атипії – амбулаторний ендометріальний біопсія кожні 6 місяців. Для завершення активного спостереження потрібно мінімум 2 послідовні негативні біопсії. Якщо індекс маси тіла 35 кг/м2 або більше, або пацієнтка отримує пероральний прогестаген замість левоноргестрел-внутрішньоматкова система, ризик рецидиву вищий: після двох негативних біопсій Королівський коледж акушерів і гінекологів радить розглядати довгостроковий щорічний контроль.

Раніше ніж планово пацієнтку треба повертати при рецидиві кровотечі, посиленні кровотечі, новій постменопаузальній кровотечі, анемії або неможливості отримати адекватний зразок ендометрія. Нормальне УЗД не замінює контрольну біопсію, якщо попередньо вже була гістологічно підтверджена гіперплазія.

Коли переходити до гістеректомії

Для гіперплазії без атипії гістеректомія не є першою лінією, але вона стає виправданою, якщо є прогресія до атиповий гіперплазія, відсутність гістологічної регресії після 12 місяців лікування, рецидив після лікування, стійкий кровотеча симптоми або пацієнтка не може/не хоче проходити регулярне спостереження. У таких випадках ризик втрати контролю над процесом переважає переваги консервативної тактики.

При атиповий гіперплазія/ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія стандартний варіант – тотальний гістеректомія. Якщо пацієнтка хоче зберегти фертильність або має високий операційний ризик, консервативне лікування можливе лише після онкогінекологічної оцінки, виключення інвазивного раку, інформованої згоди й щільного гістологічного контролю.

Що пояснити пацієнтці

Пацієнтка має розуміти, що лікування гіперплазії – це не тільки “поставити спіраль” або “пити гормони”. Без контрольної біопсії неможливо підтвердити регресію. Також важливо працювати з факторами ризику: маса тіла, ановуляція, неконтрольований діабет, безсистемне застосування естрогенів, тамоксифен та сімейний онкологічний анамнез. Саме це зменшує ризик повернення проблеми після першого успішного висновку.

Пов’язане навчання

• Майбутня подія: лейоміома матки та складні сценарії кровотеч
• Архів: генетичні синдроми в онкогінекології