Післяопераційний біль після гінекологічної операції потрібно розглядати як частину хірургічного плану, а не як реакцію на скарги в палаті. Недостатній контроль болю затримує мобілізацію, сечовипускання, харчування і виписку; надлишкові опіоїди збільшують післяопераційна нудота і блювання, сонливість, закреп, затримку сечі, падіння та ризик тривалого використання. прискорене відновлення після хірургічного втручання-підхід полягає у мультимодальному знеболенні з мінімізацією опіоїдів.

Передопераційний план: що запитати

Перед операцією варто зафіксувати хронічний тазовий біль, ендометріоз, попереднє використання опіоїдів, алергії, виразкову хворобу, ниркову функцію, антикоагулянти, ризик кровотечі, печінкові захворювання, вагітність або лактацію, психотропні препарати, сон апное та анамнез післяопераційна нудота і блювання. У пацієнтки з хронічним болем мета не завжди “нуль болю”, а функціональне відновлення: дихати, вставати, пити, мочитися, рухатися і спати.

Базовий опіоїд-збереження набір

• парацетамол/парацетамол: 1000 мг перорально або внутрішньовенно кожні 6-8 год, часто максимум 3000-4000 мг/добу залежно від локального протоколу, маси тіла, віку, алкоголю і печінкового ризику.
• ібупрофен: 400-600 мг перорально кожні 6 год за потреби або плановий коротким курсом, якщо немає протипоказань.
• напроксен: 250-500 мг перорально кожні 12 год як альтернатива нестероїдний протизапальний препарат.
• кеторолак: 15-30 мг внутрішньовенно/внутрішньом’язово кожні 6 год коротко, часто не довше 5 днів загалом; нижчі дози потрібні при нирковому ризику, меншій масі тіла або старшому віці.
• целекоксиб: 200 мг перорально може бути опцією в прискорене відновлення після хірургічного втручання-протоколах, але потребує оцінки серцево-судинного, ниркового та шлунково-кишкового ризику.

Важливо призначати парацетамол і нестероїдний протизапальний препарат як окремі препарати, а не ховати парацетамол у комбінованій опіоїдній таблетці. Так легше контролювати добову дозу і зменшувати опіоїд без втрати неопіоїдного фону.

Коли нестероїдний протизапальний препарат краще не давати

нестероїдний протизапальний препарат потребують обережності або уникнення при активній кровотечі, нестабільному гемостазі, тяжкій нирковій недостатності, високому ризику гострий нирка ушкодження, активній виразці або недавній шлунково-кишковий-кровотечі, значущій тромбоцитопенії, неконтрольованій антикоагуляції, алергії/аспіриновій астмі та деяких серцево-судинних сценаріях. Якщо нестероїдний протизапальний препарат відкладено через кровотечу, у плані має бути час перегляду, а не безстрокове “не можна”.

Локальна і регіонарна аналгезія

Локальна інфільтрація портів або розрізу місцевим анестетиком зменшує ранній біль і потребу в опіоїдах. Для лапаротомії, великої тазової операції або складної онкогінекології варто обговорити блокада площини поперечного м’яза живота блокада, рана інфільтрація катетер або інші регіонарні техніки з анестезіологом. Рішення залежить від доступу, очікуваного болю, антикоагулянтів, анатомії, досвіду команди і плану ранньої мобілізації.

Регіонарна техніка не скасовує парацетамол/нестероїдний протизапальний препарат за показаннями. Її роль – зменшити піки болю і опіоїдне навантаження, а не бути єдиним методом післяопераційного контролю.

Опіоїди: резервний, а не основа

Якщо неопіоїдного фону недостатньо, опіоїд краще призначати як короткий резервний з чіткими межами: коли приймати, максимальна добова кількість, коли зупинити, що робити при сонливості, нудоті, закрепі або задишці. Приклади локальних режимів можуть включати оксикодон 2,5-5 мг перорально кожні 4-6 год за сильного болю або трамадол 25-50 мг кожні 6 год, але вибір залежить від доступності, взаємодій і протоколу.

Слід уникати автоматичного великого рецепта “про всяк випадок”. Для малоінвазивних операцій багатьом пацієнткам достатньо малої кількості таблеток або взагалі жодного опіоїду при якісному неопіоїдному плані. Для лапаротомії, онкогінекології або складного ендометріозу потреба інша, але її все одно варто щодня переглядати.

габапентиноїди: не рутинно для всіх

габапентин або прегабалін інколи розглядають при нейропатичному компоненті або дуже високому ризику хронізації болю, але рутинне застосування після кожної гінекологічної операції не є безпечним автоматизмом. Управління з контролю за продуктами і ліками США попереджає про ризик дихальний депресія, особливо при комбінації з опіоїдами, у пацієнток з респіраторними факторами ризику, сон апное, старшим віком або супутніми седативними препаратами.

Якщо габапентиноїд використовується, у плані мають бути доза, тривалість, критерії зупинки, оцінка седації, запаморочення і падінь. Для амбулаторної хірургії це особливо важливо, бо пацієнтка швидко опиняється вдома без моніторингу.

Біль, який не можна списувати на норму

Наростаючий біль, що не відповідає типу операції або не реагує на адекватний режим, потребує повторної оцінки. ознаки небезпеки: тахікардія, гіпотензія, гарячка, синкопе, перитонеальні симптоми, прогресуюче здуття, блювання, падіння гемоглобіну, однобічний набряк ноги, задишка, біль у грудях, раптовий новий неврологічний симптом або біль у плечі з гемодинамічною нестабільністю. У таких сценаріях додаткова доза аналгетика не повинна затримувати діагностику кровотечі, інфекції, кишкового/сечового ускладнення або венозна тромбоемболія.

Виписка: що має бути в інструкції

• плановий неопіоїдний план на 48-72 год з максимальною добовою дозою парацетамол;
• коли приймати нестероїдний протизапальний препарат і коли його припинити;
• резервний-опіоїд тільки при сильному болю, кількість таблеток і критерії зупинки;
• профілактика закрепу, нудоти і сонливості, якщо призначено опіоїд;
• заборона алкоголю, керування авто і седативних комбінацій під час опіоїду;
• ознаки небезпеки, які потребують негайного звернення;
• дата або умова деескалації: коли перейти тільки на “за потреби”.

Типові помилки

• не призначити плановий парацетамол/нестероїдний протизапальний препарат і потім лікувати біль тільки опіоїдом;
• не перевірити нирковий, шлунково-кишковий або кровотечний ризик перед нестероїдний протизапальний препарат;
• дати комбінований опіоїд/парацетамол і втратити контроль добової дози парацетамол;
• рутинно додати габапентин разом з опіоїдом без оцінки седації та сон апное;
• не пояснити пацієнтці, як зменшувати препарати після перших 48-72 год;
• списати наростаючий біль на “нормальний післяопераційний” без повторного огляду.

Джерела для поглиблення

• прискорене відновлення після хірургічного втручання товариство рекомендації для гінекологічна онкологія операція
• Американський коледж акушерів і гінекологів: покроковий мультимодальний фармакологічний біль ведення принципи
• Управління з контролю за продуктами і ліками США попередження: габапентиноїди і серйозний дихання проблеми

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Майбутня/поточна подія: ендометріоз і хірургічна тактика
• Курс з лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Етичні питання в практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Інші клінічні огляди KDM