Після лікування позаматкової вагітності лікар має закрити три задачі: підтвердити безпеку зараз, довести зникнення трофобластичної тканини там, де це потрібно, і дати пацієнтці зрозумілий план наступної вагітності. Найчастіша помилка – вважати, що після операції або ін’єкції метотрексату проблема автоматично завершена.

Скорочення в цьому огляді

• ХГЛ – хоріонічний гонадотропін людини, гормональний маркер вагітності.
• ВТЕ – венозна тромбоемболія: тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.
• резус-фактор – резус-фактор-антиген еритроцитів; його враховують для антирезусний імуноглобулін-профілактики у резус-негативних пацієнток.

Перший контроль після виписки

1. Метод лікування: сальпінгектомія, сальпінгостомія, медикаментозне лікування метотрексатом або очікувальна тактика.
2. Стабільність: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, біль, кількість кровотечі, запаморочення, симптоми подразнення очеревини.
3. Рівень ХГЛ: вихідне значення, дата останнього аналізу, план наступного аналізу, критерій достатнього зниження.
4. Резус-статус: чи пацієнтка резус-фактор-негативна, чи введено антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін, доза й дата введення.
5. Гістологія: чи підтверджені ворсини хоріона після операції; якщо ні, потрібне уважніше спостереження.
6. Репродуктивний план: бажання вагітності, стан другої труби, анамнез безпліддя, попередні позаматкові вагітності, потреба в направленні до репродуктолога.

Коли це невідкладний стан

• Наростаючий або раптовий біль у животі, біль у плечі, здуття живота, симптоми подразнення очеревини.
• Запаморочення, непритомність, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску.
• Рясна вагінальна кровотеча, слабкість або падіння гемоглобіну.
• Після метотрексату: біль може коротко посилюватися через 3-7 днів, але гемодинамічна нестабільність або перитонеальні симптоми не є нормою.
• Задишка, біль у грудях або однобічний набряк ноги – оцінити ВТЕ.

Після сальпінгектомії

Сальпінгектомія – видалення маткової труби. Якщо трубу видалено повністю, пацієнтка стабільна, а гістологія підтвердила ворсини хоріона, ризик персистенції трофобласту нижчий, ніж після органозберігальної операції. Але контроль все одно має бути задокументований.

• Перевірити гістологію: ворсини хоріона підтверджені чи ні.
• Якщо гістологія не підтверджує вагітність у трубі, симптоми тривають або доопераційна локалізація була невпевненою – продовжити контроль ХГЛ до безпечного зниження.
• Знеболення: парацетамол 500-1000 мг перорально кожні 6-8 годин; ібупрофен 400 мг перорально кожні 6-8 годин з їжею, якщо немає протипоказань до нестероїдних протизапальних препаратів.
• Профілактика закрепу: поліетиленгліколь 17 г щодня або лактулоза 15-30 мл 1-2 рази на добу за потреби.

Після сальпінгостомії

Сальпінгостомія – розкриття труби з видаленням позаматкової вагітності й збереженням труби. Саме тут ризик залишкової трофобластичної тканини вищий, тому серійний ХГЛ є обов’язковою частиною плану.

• Планувати контроль ХГЛ до негативного або прийнятно низького рівня за локальним протоколом.
• Практичний підхід: перший контроль упродовж першого тижня, далі щотижня до стійкого зниження; точний графік залежить від локального протоколу й вихідного рівня ХГЛ.
• Якщо ХГЛ плато або зростає, зберігається біль чи кровотеча – оцінити персистенцію трофобласту, потребу в метотрексаті або повторному втручанні.
• Пояснити пацієнтці, що позитивний тест на вагітність може зберігатися певний час; ключове – динаміка ХГЛ, а не один домашній тест.

Після метотрексату

Метотрексат – антагоніст фолієвої кислоти, який застосовують лише у стабільних пацієнток із надійною можливістю спостереження. Типова одноразова схема – 50 мг/м² внутрішньом’язово, якщо немає протипоказань і пацієнтка відповідає критеріям медикаментозного лікування.

• Контроль ХГЛ: день 4 і день 7 після введення; очікуване клінічно значуще зниження між днем 4 і днем 7 – щонайменше 15%. Далі ХГЛ контролюють щотижня до негативного або прийнятно низького рівня за локальним протоколом.
• Якщо зниження менше 15%: повторна оцінка, обговорення другої дози метотрексату або операції залежно від симптомів, рівня ХГЛ, ультразвуку й доступності спостереження.
• Після введення: уникати фолієвої кислоти та вітамінних комплексів із фолатами до завершення активного лікування, уникати алкоголю, не призначати нестероїдні протизапальні препарати без потреби, не планувати вагітність до завершення контролю й рекомендованої паузи.
• Пауза перед наступною вагітністю: часто радять щонайменше 3 місяці після метотрексату; узгодити з локальним протоколом і репродуктивним планом.

Метотрексат: коли не підходить

• Гемодинамічна нестабільність або підозра на розрив труби.
• Неможливість гарантованого спостереження і повторних аналізів ХГЛ.
• Грудне вигодовування, імунодефіцит, значуща анемія, лейкопенія або тромбоцитопенія.
• Клінічно значуща хвороба печінки, ниркова недостатність, активна виразкова хвороба, значуще захворювання легень.
• Високий рівень ХГЛ, велике утворення або серцебиття ембріона в трубі не завжди є абсолютною забороною, але знижують імовірність успіху й потребують дуже обережного відбору.

Резус-профілактика

• У всіх пацієнток із позаматковою вагітністю потрібно знати групу крові та резус-фактор-статус.
• резус-фактор-негативним пацієнткам зазвичай потрібен антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін після операції, кровотечі або інвазивного втручання; дозу визначають за терміном вагітності та локальним протоколом.
• Практично: у виписці має бути зазначено, чи введено антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін, коли саме й у якій дозі. Якщо даних немає – це потрібно уточнити, а не залишити як припущення.

Контрацепція і наступна вагітність

• Після операції без метотрексату вагітність зазвичай планують після клінічного відновлення й завершення контролю ХГЛ, якщо він потрібен.
• Після метотрексату обговорити тимчасову контрацепцію на період контролю та рекомендованої паузи; метод обирати з урахуванням ризику ВТЕ, грудного вигодовування, мігрені з аурою, артеріальної гіпертензії та вподобань пацієнтки.
• Після наступного позитивного тесту на вагітність потрібен ранній контакт із лікарем: серійний ХГЛ і раннє трансвагінальне ультразвукове дослідження, щоб підтвердити внутрішньоматкову локалізацію.
• Направлення до репродуктолога: попередні позаматкові вагітності, одна труба, відома патологія другої труби, безпліддя понад 6-12 місяців, вік 35 років і більше або потреба в допоміжних репродуктивних технологіях.

Фраза для виписки

Позаматкова вагітність, метод лікування: __. Рівень ХГЛ: вихідний __, наступний контроль __. Після сальпінгостомії або метотрексату: контроль ХГЛ до негативного або прийнятно низького рівня за протоколом. резус-фактор-статус __, антирезусний імуноглобулін-імуноглобулін: так/ні, доза __, дата __. Небезпечні симптоми пояснені: наростаючий біль у животі, біль у плечі, запаморочення, непритомність, рясна кровотеча, задишка, біль у грудях, однобічний набряк ноги. Наступна вагітність: ранній ХГЛ і раннє трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів (Американський коледж акушерів і гінекологів): позаматкова вагітність
• Королівський коледж акушерів і гінекологів (Королівський коледж акушерів і гінекологів): позаматкова вагітність
• Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії (Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії): позаматкова вагітність і невиношування

Пов’язані матеріали та навчання KDM

• Подія KDM: швидке відновлення після операцій у гінекології
• Курс із лікарських помилок і ризик-менеджменту
• Бібліотека KDM: гайдлайни та переклади
• Контакти платформи KDM CME Project для навчальних запитів
• Інші клінічні огляди KDM