Складне видалення внутрішньоматкової системи або внутрішньоматкового пристрою не закінчується в момент, коли інструмент виходить із цервікального каналу. Після процедури треба відповісти на клінічні питання: чи пристрій цілий, чи не залишилися фрагменти, чи немає перфорації, чи контрольована кровотеча, чи потрібна гістероскопія і чи має пацієнтка безперервний захист від небажаної вагітності.

Скорочення в цьому огляді

• ВМС – внутрішньоматкова система або внутрішньоматковий пристрій.
• УЗД – ультразвукове дослідження.
• ВТЕ – венозна тромбоемболія, тобто тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.

Коли видалення вважається складним

• Нитки не видно в цервікальному каналі, і пристрій доводиться локалізувати або витягувати інструментально.
• Під час тракції є чіткий опір, біль, деформація пристрою або відчуття, що плече ВМС вросло в стінку матки.
• Пристрій видалений не повністю: відсутнє плече, частина стрижня, мідний елемент або гормональний резервуар.
• До процедури або під час неї виявлене зміщення: розташування в шийці, нижньому сегменті, часткове вигнання або підозра на перфорацію.
• Після видалення з’являється сильний біль, наростаюча кровотеча, непритомність, лихоманка або симптоми подразнення очеревини.

Дії до інструментального видалення

1. Виключити вагітність. Тест на вагітність потрібен перед інструментальним втручанням, якщо є затримка менструації, симптоми вагітності, невідомий час останньої менструації або ризик незахищеного статевого контакту.
2. Підтвердити розташування. Якщо нитки не видно, перед введенням інструментів у порожнину матки треба підтвердити внутрішньоматкове розташування за допомогою УЗД. Якщо пристрій не візуалізується в матці, думати про вигнання або перфорацію.
3. Оцінити інфекційний ризик. Лихоманка, болючість матки, гнійні виділення або високий ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом, змінюють маршрут: спершу огляд, тести за показаннями і лікування, а не силове видалення.
4. Пояснити межі процедури. Якщо виникне опір або пристрій зламається, правильна дія – зупинитися, підтвердити анатомію і перейти до УЗД-контролю або гістероскопії.

Знеболення і техніка без зайвого ризику

• Нестероїдний протизапальний препарат: ібупрофен 400 мг перорально за 30-60 хвилин до процедури або після неї, якщо немає виразкової хвороби з високим ризиком кровотечі, значного ниркового ризику, антикоагулянтної терапії чи алергії.
• Парацервікальна блокада: лідокаїн 1% 10-20 мл у розподілених точках навколо шийки матки може бути доцільним при очікуваному болю, стенозі шийки або повторній інструментальній спробі; контролювати сумарну дозу місцевого анестетика.
• Не тягнути через силу. Стійкий опір, раптовий біль або деформація пристрою – причина зупинити тракцію. Силове витягування збільшує ризик перелому ВМС, травми шийки, кровотечі або перфорації.
• УЗД-контроль. Доцільний при невидимих нитках, попередній невдалій спробі, підозрі на вростання, післяпологовому введенні в анамнезі, різко зігнутій матці або болю, що не відповідає простій процедурі.

Як діяти після видалення

1. Оглянути пристрій перед пацієнткою. Порівняти з очікуваною формою: обидва плеча, стрижень, нитки, мідні елементи або гормональна частина мають бути на місці.
2. Записати результат. У документації: причина видалення, вид ВМС, чи нитки були видимі, чи був опір, чи пристрій цілий, обсяг кровотечі, біль, метод знеболення, подальша контрацепція.
3. Оцінити кровотечу. Невеликі кров’янисті виділення і помірні спазми очікувані. Небезпечно: прокладка за 1 годину, великі згустки, запаморочення, непритомність, тахікардія або падіння артеріального тиску.
4. Дати письмові симптоми небезпеки. Негайний контакт або невідкладна допомога потрібні при температурі 38,0 °C і вище, ознобі, наростаючому тазовому болю, смердючих виділеннях, позитивному тесті на вагітність, сильній кровотечі або болю в животі з нудотою чи блюванням.

Залишкові фрагменти

Якщо видалена ВМС неціла, не варто автоматично заспокоювати пацієнтку тим, що маленький фрагмент “сам вийде”. Рішення залежить від матеріалу, розташування, симптомів і репродуктивних планів.

• Перший крок: трансвагінальне УЗД для пошуку фрагмента в порожнині матки, у шийці або в міометрії. Для мідного елемента інколи потрібна рентгенографія або інший метод візуалізації, якщо УЗД не дає відповіді.
• Коли потрібна гістероскопія: видимий внутрішньоматковий фрагмент, кровотеча, біль, планування вагітності, підозра на вростання, невдала офісна спроба або невизначений результат УЗД.
• Коли спостереження можливе: пацієнтка без симптомів, фрагмент малий, не в порожнині матки, немає репродуктивних планів найближчим часом, а ризик втручання вищий за очікувану користь. Це рішення треба документувати як спільне.
• Не забути про інфекцію: лихоманка, болючість матки або гнійні виділення після маніпуляції потребують огляду і лікування за локальним протоколом запалення органів малого таза.

Підозра на перфорацію

• Підказки: різкий біль під час маніпуляції, втрата опору інструмента, ВМС не візуалізується в матці, біль у животі після процедури, симптоми подразнення очеревини, непритомність або нестабільність.
• Маршрут: тест на вагітність, оцінка гемодинаміки, УЗД, за потреби рентгенографія або комп’ютерна томографія для локалізації пристрою.
• Якщо пристрій поза маткою: потрібне направлення до хірургічної команди з досвідом лапароскопії. Лапаротомія розглядається при підозрі на ушкодження кишківника, сепсис або неможливість безпечного лапароскопічного видалення.
• Контрацепція не чекає. Поки розташування ВМС не підтверджене або пристрій видалений, потрібен резервний метод і оцінка потреби в екстреній контрацепції.

Кровотеча після процедури

• Спостереження в кабінеті: якщо кровотеча більша за очікувану, перевірити пульс, артеріальний тиск, колір шкіри, біль, обсяг крові на прокладці або серветках, оглянути шийку на розрив чи точку кровотечі.
• Місцеві дії: компресія, затискач або локальна обробка джерела кровотечі на шийці за клінічною ситуацією. Якщо кровотеча маткова і наростає, потрібна візуалізація та ургентна оцінка.
• Транексамова кислота: при рясній, але гемодинамічно стабільній матковій кровотечі можна розглянути 1 г перорально 3 рази на добу до 4 днів; не призначати при активному тромбозі, високій підозрі на ВТЕ або без оцінки тромботичного ризику.
• Коли госпіталізувати: нестабільність, синкопе, тахікардія, триваюча рясна кровотеча, підозра на перфорацію, позитивний тест на вагітність або неможливість забезпечити швидкий повторний контакт.

Наступна контрацепція в той самий день

Після видалення ВМС фертильність може повернутися одразу. Якщо пацієнтка не планує вагітність, новий метод треба починати в день видалення або мати чіткий резервний план.

• Нова ВМС: можна встановити в той самий день, якщо вагітність виключена, немає гнійного цервіциту, активного запалення органів малого таза, нез’ясованої патологічної кровотечі або підозри на перфорацію. Після складного видалення з опором рішення краще приймати після УЗД або гістероскопічної оцінки порожнини.
• Імплантат або ін’єкція: можуть бути швидким варіантом, якщо немає протипоказань і вагітність розумно виключена. Резервний метод зазвичай потрібен 7 днів, якщо старт не припадає на перші дні менструального циклу або не перекриває попередній надійний метод.
• Комбінована гормональна контрацепція: не підходить при ВТЕ в анамнезі, мігрені з аурою, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, курінні у віці 35 років і більше або інших високоризикових станах.
• Екстрена контрацепція: обговорити, якщо був незахищений статевий контакт у попередні 5 діб, пристрій був частково вигнаний, розташування було невідомим або ефективність методу під сумнівом.

Контрольний візит і моніторинг

• Через 24-72 години: телефонний контакт або огляд, якщо було складне інструментальне видалення, фрагмент, значна кровотеча, біль або високий інфекційний ризик.
• Через 2-6 тижнів: огляд за показаннями, перевірка симптомів, результатів УЗД або гістероскопії, контрацептивного плану і переносимості нового методу.
• Раніше без очікування: лихоманка, посилення болю, смердючі виділення, рясна кровотеча, позитивний тест на вагітність, біль у плечі або животі, слабкість чи непритомність.

Фраза для виписки

ВМС видалено: тип __, причина __, нитки видимі так/ні, метод __, знеболення __, опір при видаленні так/ні, пристрій цілий так/ні. Якщо пристрій нецілий або був опір: заплановано УЗД __, гістероскопію __ або повторний огляд __. Симптоми небезпеки пояснені: прокладка за 1 годину, непритомність, температура 38,0 °C і вище, наростаючий тазовий або абдомінальний біль, смердючі виділення, позитивний тест на вагітність. Контрацепція після видалення: метод __, дата старту __, резервний метод до __.

Джерела для поглиблення

• Американський коледж акушерів і гінекологів: клінічні виклики тривалої зворотної контрацепції
• Всесвітня організація охорони здоров’я: практичні рекомендації щодо використання контрацепції
• Факультет сексуального і репродуктивного здоров’я: внутрішньоматкова контрацепція

Пов’язані матеріали KDM

• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Електронний курс KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Огляд KDM: Після абляції або резекції ендометрія: кровотеча, біль і контрацепція
• Огляд KDM: Після видалення доброякісної кісти яєчника: гістологія, біль і фертильність
• Огляд KDM: Після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання: вагінальна кукса, кровотеча, інфекція і гістологія
• Огляд KDM: Після гістероскопічної поліпектомії: кровотеча, гістологія і повторна біопсія
• Огляд KDM: Після резекції перегородки матки: спайки, контроль і час до вагітності
• Огляд KDM: Післяопераційна гормональна супресія ендометріозу: коли й що обрати
• Огляд KDM: OASIS: розриви 3-4 ступеня без пропущеного сфінктера
• Інші клінічні огляди KDM