Новини KDM CME Project

Гепатит B у вагітності: HBsAg, HBV DNA, tenofovir і захист немовляти

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Гепатит B у вагітності Клінічна практика
Коротко для практики:

HBsAg треба перевіряти у кожній вагітності, навіть якщо жінка колись вакцинована або тестувалася. При HBsAg+ не зупиняйтеся на діагнозі: потрібні HBV DNA, ALT/AST, HBeAg/anti-HBe за маршрутом, оцінка коінфекцій і гепатологічний план. Якщо HBV DNA >200 000 IU/mL, у III триместрі зазвичай розглядають tenofovir disoproxil fumarate для зниження вертикальної передачі. Новонароджений має отримати вакцину проти HBV і HBIG у перші 12 годин, а потім завершити серію та пройти post-vaccination serologic testing.

Гепатит B у вагітності – це одна з тих тем, де правильний алгоритм реально запобігає хронічній інфекції у дитини. Для акушера-гінеколога головне не вміти лікувати весь хронічний HBV самостійно, а не пропустити HBsAg, правильно оцінити вірусне навантаження, залучити гепатолога, не втратити пологовий і неонатальний план та проконтролювати post-vaccination serologic testing.

HBV передається перинатально переважно під час пологів і раннього контакту з кров’ю та біологічними рідинами. Без профілактики ризик інфікування новонародженого особливо високий при HBeAg-позитивності та високому HBV DNA. Інфекція, набута в перинатальному періоді, часто переходить у хронічну, тому профілактика у перші години життя є критичною.

Кого скринувати

Практична відповідь коротка: кожну вагітну у кожній вагітності. HBsAg має бути перевірений на початку вагітності незалежно від попередньої вакцинації, попереднього тестування або відсутності факторів ризику. Якщо пацієнтка має новий ризик під час вагітності, пізно стала на облік, має ін’єкційне вживання наркотиків, STI, кількох партнерів, HBsAg-позитивного партнера або невідомий статус – повторна оцінка ближче до пологів може бути потрібною.

Цей підхід схожий на логіку обов’язкового інфекційного скринінгу, де пропуск тесту створює реальний ризик для новонародженого; див. також маршрут KDM про сифіліс у вагітності.

HBsAg позитивний: не зупинятися на одному рядку

Позитивний HBsAg – це не просто “позначка в карті”. Це три паралельні задачі: оцінити материнську хворобу печінки, визначити ризик вертикальної передачі і підготувати неонатальну профілактику.

Що перевірити Навіщо Клінічна пастка
HBV DNA кількісно Визначає ризик передачі й потребу в антивірусній профілактиці у III триместрі. Не можна приймати рішення про tenofovir без вірусного навантаження.
ALT/AST, bilirubin, albumin, INR за показаннями Оцінка активності та тяжкості хвороби печінки. Підвищені трансамінази у вагітної – це не завжди HBV; думайте ширше.
HBeAg/anti-HBe Додатково характеризує реплікативну фазу і перинатальний ризик. HBeAg не замінює HBV DNA.
Platelets, ознаки фіброзу/цирозу, УЗД печінки за показаннями Виявити портальну гіпертензію, цироз, гепатоцелюлярний ризик. Тромбоцитопенію не списуйте автоматично на гестаційну; див. огляд про тромбоцитопенію.
HIV, HCV, HDV за ризиком/протоколом Коінфекції змінюють лікування, передачу і безпеку препаратів. HBV може бути не єдиною інфекцією.
Побутові контакти і партнери Потрібні тестування, вакцинація і маршрутизація контактів. Профілактика не закінчується на вагітній.

Диференціальна діагностика печінкових симптомів

Якщо у HBsAg-позитивної вагітної свербіж, жовтяниця, біль у правому підребер’ї, тромбоцитопенія, високі трансамінази або нудота, не варто автоматично пояснювати все HBV. У вагітності є кілька станів, які потребують швидкого розмежування.

Коли потрібен tenofovir

У пацієнток з високим HBV DNA антенатальна антивірусна профілактика знижує ризик передачі, який може зберігатися попри правильну вакцинацію та HBIG новонародженого. Багато настанов використовують поріг HBV DNA понад 200 000 IU/mL як рівень, при якому в III триместрі слід розглядати tenofovir disoproxil fumarate (TDF), часто починаючи приблизно з 28-32 тижнів.

Це рішення має прийматися з гепатологом або інфекціоністом, бо потрібно відрізнити два сценарії: лікування матері за показаннями хронічного HBV і тимчасова профілактика вертикальної передачі при високому вірусному навантаженні. У першому сценарії терапія може продовжуватися довгостроково; у другому – потрібен план припинення або продовження після пологів і моніторинг ALT через ризик післяпологового flare.

Сценарій Практична дія Що не забути
HBV DNA >200 000 IU/mL Обговорити TDF у III триместрі. Ниркова функція, adherence, старт 28-32 тижні за протоколом, postpartum plan.
Активний гепатит або цироз Лікувати матір за гепатологічними показаннями. Це вже не лише профілактика передачі.
Низьке HBV DNA, стабільні ALT Антивірусна профілактика передачі може не бути потрібною. Неонатальна вакцина + HBIG все одно обов’язкові при HBsAg+ матері.
Вже отримує tenofovir Не відміняти автоматично через вагітність. Перевірити препарат, нирки, коінфекції, гепатологічний план.

Пологи: що змінюється, а що ні

HBV-інфекція сама по собі не є показанням до планового кесаревого розтину. Якщо новонароджений правильно отримує HBIG і вакцину, плановий кесарів не є стандартною стратегією профілактики передачі. Спосіб пологів визначають акушерські показання.

Водночас варто мінімізувати непотрібні інвазивні процедури, які збільшують контакт плода з кров’ю, якщо вони не мають чіткої акушерської користі: fetal scalp electrode, scalp sampling, травматичні інструментальні втручання, зайва амніотомія або тривалі маніпуляції. Це не означає “нічого не робити”; це означає не додавати інвазивність без показань.

  • Повідомити пологовий блок і неонатолога до пологів, а не після народження.
  • Зробити HBsAg-статус видимим у карті й пологовому плані.
  • Перевірити, чи доступні HBIG і вакцина в пологовому закладі до початку пологів.
  • Не відкладати неонатальну профілактику через ніч, вихідний або відсутність педіатра в моменті.
  • При кровотечі діяти за стандартним алгоритмом; див. огляд про післяпологову кровотечу.

Перші 12 годин новонародженого

Найважливіший пункт у всьому маршруті – профілактика новонародженого. Дитина, народжена від HBsAg-позитивної матері, має отримати HBIG і першу дозу вакцини проти гепатиту B у різні місця ін’єкції якомога швидше після народження, бажано в перші 12 годин. Потім треба завершити серію вакцинації за календарем і провести post-vaccination serologic testing.

Етап Що зробити Чому це критично
0-12 годин HBIG + моновалентна вакцина HBV у різні місця. Це головний бар’єр проти хронічної перинатальної інфекції.
Подальша серія Завершити вакцинацію за календарем. Одна доза при народженні не закриває весь захист.
PVST HBsAg і anti-HBs у 9-12 місяців або через 1-2 місяці після завершення серії, якщо вона затримана. Перевірити, чи дитина не інфікована і чи сформувала захист.
Якщо anti-HBs низький або HBsAg+ Маршрут педіатра/інфекціоніста за протоколом. Не втратити дитину після виписки з пологового.

Якщо HBsAg-статус матері невідомий у пологах, новонародженому не можна чекати “до понеділка”. Потрібно діяти за протоколом невідомого статусу: терміново тестувати матір і забезпечити вакцину/імунопрофілактику відповідно до маси тіла, статусу і локальних правил.

Грудне вигодовування

HBsAg-позитивність сама по собі не є протипоказанням до грудного вигодовування, якщо новонароджений отримав належну імунопрофілактику. Tenofovir також зазвичай вважають сумісним із лактацією у відповідних клінічних умовах, але рішення має відповідати гепатологічному плану, нирковій функції і супутнім інфекціям.

Практично важливо сказати це пацієнтці до пологів, бо страх “я заражу дитину молоком” часто призводить до непотрібної відмови від лактації. Якщо є тріщини сосків і кровотеча, дайте індивідуальні поради щодо тимчасового зціджування/догляду, але не змінюйте загальний принцип без підстав.

Післяпологовий follow-up матері

Після пологів увага часто переходить на немовля, і мати з HBV зникає з маршруту. Це небезпечно. Якщо tenofovir починався лише для профілактики передачі, потрібне рішення про припинення або продовження. Після припинення терапії можливий ALT flare, тому потрібні контроль ALT, HBV DNA за планом і гепатологічний follow-up. Якщо терапія була потрібна для матері, її не слід автоматично зупиняти.

  • Запланувати ALT/AST через перші післяпологові місяці за протоколом.
  • Визначити, хто відповідає за HBV DNA, HBeAg/anti-HBe і довгострокове спостереження.
  • Оцінити вакцинацію/тестування партнера і побутових контактів.
  • Обговорити контрацепцію; див. післяпологову контрацепцію при лактації.
  • Забезпечити, щоб дитина не загубила PVST у 9-12 місяців.

Короткий алгоритм

  1. Скринувати HBsAg у кожній вагітності, бажано на першому візиті.
  2. При HBsAg+: HBV DNA, ALT/AST, HBeAg/anti-HBe, коінфекції, тромбоцити/ознаки фіброзу, гепатолог.
  3. Якщо HBV DNA >200 000 IU/mL: обговорити TDF у III триместрі, часто 28-32 тижні, з планом postpartum monitoring.
  4. Не планувати кесарів лише через HBV; спосіб пологів за акушерськими показаннями.
  5. Мінімізувати непотрібні інвазивні fetal procedures, якщо вони не змінюють акушерське рішення.
  6. Неонатальний план до пологів: HBIG + вакцина у перші 12 годин, завершення серії, PVST.
  7. Грудне вигодовування дозволене після належної профілактики новонародженого.
  8. Післяпологовий контроль матері: ALT flare, рішення щодо терапії, гепатолог, контакти, контрацепція.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів. HBsAg __ від __; попередній HBV-статус __. При HBsAg+: HBV DNA __ IU/mL, ALT/AST __, bilirubin __, platelets __, HBeAg __, anti-HBe __, HIV/HCV/HDV __, ознаки фіброзу/цирозу __. Гепатолог/інфекціоніст __. Висновок: низьке/високе вірусне навантаження; TDF у III триместрі показаний/не показаний/обговорюється __, старт __ тижнів, план після пологів __. Пологовий план: спосіб за акушерськими показаннями, уникати непотрібних інвазивних процедур, неонатолог повідомлений, HBIG + вакцина HBV у перші 12 годин, завершення серії, PVST у 9-12 місяців. Грудне вигодовування обговорено. Післяпологовий контроль матері: ALT/HBV DNA __, контрацепція __, вакцинація/тестування контактів __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв
0
    Ваше замовлення
    Ваш кошик порожній
      Застосувати купон