Міокардит і перикардит у вагітності: тропонін, випіт і пологи
Позиційний плевритичний біль не виключає інфаркт, а підвищений тропонін не означає автоматично ГКС: у вагітної паралельно тримайте маршрути міокардиту, перикардиту, ТЕЛА, прееклампсії, спонтанної коронарної дисекції та перипартальної кардіоміопатії.
Міокардит і перикардит у вагітності – це клінічна зона, де один симптом може вести одразу кількома небезпечними маршрутами. Біль у грудях може бути перикардитом, гострим коронарним синдромом або спонтанною дисекцією коронарної артерії, тромбоемболією легеневої артерії, дисекцією аорти, пневмонією, рефлюксом або м’язово-скелетним болем. Задишка може бути міокардитом, перипартальною кардіоміопатією, прееклампсією з набряком легень, ТЕЛА або анемією. Підвищений тропонін може бути інфарктом, міокардитом, тяжкою тахіаритмією, сепсисом або перевантаженням правого шлуночка.
Для акушера-гінеколога головне – не вгадати діагноз з першої хвилини, а не звузити мислення занадто рано. Позиційний біль, що полегшується сидячи, справді підозрілий на перикардит. Але це не скасовує ЕКГ і тропонін. Підвищений тропонін справді змушує думати про інфаркт міокарда. Але це не скасовує міокардит і міоперикардит. Перикардіальний випіт часто невеликий, але при тампонаді серця вагітна або породілля може швидко перейти в шок.
Цей огляд пов’язаний із матеріалами KDM про ГКС, спонтанну дисекцію коронарної артерії і тропонін у вагітності, аритмії, перипартальну кардіоміопатію, венозну тромбоемболію, тяжку прееклампсію, гіпертрофічну кардіоміопатію, парвовірус B19 і цитомегаловірус у вагітності.
Скорочення і терміни
Міокардит – запалення серцевого м’яза, яке може проявлятися болем у грудях, серцевою недостатністю, аритмією або підвищенням тропоніну. Перикардит – запалення перикарда, тобто оболонки навколо серця. Міоперикардит – перикардит із залученням міокарда та підвищенням маркерів ушкодження міокарда. Перикардіальний випіт – рідина в порожнині перикарда. Тампонада серця – стан, коли випіт стискає серце і заважає його наповненню, спричиняючи шок.
ЕКГ – електрокардіограма. Тропонін – біомаркер ушкодження міокарда. СРБ – C-реактивний білок, маркер запалення. ТТЕ – трансторакальна ехокардіографія, ультразвукове дослідження серця через грудну клітку. МРТ серця – магнітно-резонансна томографія серця; під час вагітності її розглядають без гадолінію, якщо результат змінить тактику. КТ – комп’ютерна томографія. ЛШ – лівий шлуночок. ПШ – правий шлуночок. ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка. BNP – мозковий натрійуретичний пептид; NT-proBNP – N-кінцевий фрагмент попередника мозкового натрійуретичного пептиду. Обидва маркери допомагають оцінити серцеве перевантаження, але не замінюють ТТЕ. НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати. ГКС – гострий коронарний синдром. SCAD – spontaneous coronary artery dissection, українською спонтанна дисекція коронарної артерії; далі в тексті переважно використано український термін. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – насичення крові киснем за даними пульсоксиметра. ШТ – шлуночкова тахікардія. ФП – фібриляція передсердь. МДК – мультидисциплінарна команда: акушер-гінеколог, кардіолог, анестезіолог, неонатолог і, за потреби, інтенсивіст.
Клінічні фенотипи: не все є одним діагнозом
Перикардит, міокардит і міоперикардит мають різну логіку ризику. Перикардит часто дає біль, запалення і випіт, але функція ЛШ може бути нормальною. Міокардит може мати мінімальний біль, але давати аритмії або серцеву недостатність. Міоперикардит поєднує обидва маршрути: перикардіальний біль плюс підвищений тропонін. Саме тому у висновку бажано не писати просто “кардіалгія”, якщо є дані за запалення перикарда або міокарда.
| Фенотип | Типові підказки | Що не можна пропустити |
|---|---|---|
| Гострий перикардит | Плевритичний біль, полегшення сидячи вперед, шум тертя перикарда, СРБ, дифузні зміни ЕКГ. | Випіт, тампонада, помилкове трактування як рефлюкс або тривога. |
| Міоперикардит | Перикардитний біль плюс підвищений тропонін, іноді локальні зміни скоротливості. | ГКС і спонтанну дисекцію коронарної артерії, бо тропонін вимагає коронарного диференціалу. |
| Міокардит із серцевою недостатністю | Задишка, ортопное, тахікардія, BNP/NT-proBNP, знижена ФВ ЛШ або дилатація. | Перипартальна кардіоміопатія, прееклампсія з набряком легень, ТЕЛА. |
| Аритмічний міокардит | Серцебиття, синкопе, шлуночкові екстрасистоли, шлуночкова тахікардія, блокади. | Раптове погіршення, потреба в моніторингу і кардіологічній ескалації. |
| Тампонада серця | Гіпотензія, тахікардія, набухання шийних вен, задишка, приглушені тони, великий випіт на ТТЕ. | Шок, який не можна лікувати лише інфузією без ехокардіографії. |
Перші кроки при болю у грудях або задишці
Перший пакет має бути швидким і паралельним. Якщо пацієнтка нестабільна, пріоритет – алгоритм дихальних шляхів, дихання і кровообігу, залучення анестезіолога та інтенсивіста, моніторинг матері й фетальна оцінка за терміном вагітності. Але навіть у стабільної пацієнтки не варто чекати “типової” картини: перикардит може мати нетипову ЕКГ, міокардит може мати нормальну ранню ТТЕ, а інфаркт при спонтанній дисекції коронарної артерії може виникнути у молодої жінки без факторів атеросклерозу.
- Вітальні показники: АТ, ЧСС, SpO2, температура, частота дихання, біль, діурез, крововтрата.
- ЕКГ: негайно при болю у грудях, задишці, синкопе або новій тахікардії.
- Тропонін у динаміці: перший результат і повтор за локальним протоколом.
- Запалення і базові аналізи: СРБ, повний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби за ситуацією.
- ТТЕ: ФВ ЛШ, локальні порушення скоротливості, ПШ, клапани, тиск у легеневій артерії, перикардіальний випіт, ознаки тампонади.
- Паралельний диференціал: ГКС, спонтанна дисекція коронарної артерії, ТЕЛА, прееклампсія, аортальна дисекція, перипартальна кардіоміопатія, сепсис, пневмонія.
| Знахідка | Що вона підказує | Наступний крок |
|---|---|---|
| Дифузний підйом ST і депресія PR | Перикардит, але не абсолютна гарантія. | Тропонін, ТТЕ, оцінка ГКС при клінічному сумніві. |
| Локальний підйом ST або локальна депресія ST | ГКС або коронарна дисекція до доведення іншого. | Негайний кардіологічний маршрут. |
| Підвищений тропонін | Ушкодження міокарда: ІМ, міокардит, тахіаритмія, ТЕЛА, сепсис. | Не зупинятися на одному діагнозі; потрібна динаміка і ТТЕ. |
| Випіт на ТТЕ | Перикардит, системне захворювання, інфекція або інша причина. | Оцінити розмір, гемодинамічний вплив, ознаки тампонади. |
| Знижена ФВ ЛШ | Міокардит, перипартальна кардіоміопатія, ІМ, токсичне або інше ураження. | Кардіолог, серцева недостатність, моніторинг, МРТ серця за показаннями. |
МРТ серця і візуалізація
МРТ серця є дуже корисною для міокардиту, бо може показати набряк, запалення та рубцеві зміни міокарда. У вагітності ключове питання – чи змінить результат тактику зараз. Якщо пацієнтка стабільна і ТТЕ достатня для маршруту, МРТ можна відкласти. Якщо ж діагноз неясний, тропонін зростає, ФВ ЛШ знижена, є аритмії або треба відрізнити міокардит від іншої кардіоміопатії, МРТ без гадолінію може бути корисною. Гадоліній у вагітності зазвичай уникають, якщо немає дуже вагомої причини.
КТ не є методом діагностики перикардиту першої лінії, але може бути потрібна, якщо клініка веде до ТЕЛА, аортальної дисекції або іншого невідкладного діагнозу. Вагітність не повинна блокувати життєзберігальну візуалізацію, якщо результат змінює тактику. Водночас кожен променевий метод має бути обґрунтований, із мінімізацією дози та командним рішенням.
Лікування перикардиту: термін вагітності має значення
При гострому перикардиті ціль лікування – зменшити запалення, біль і ризик рецидиву, але не нашкодити плоду та не пропустити небезпечний випіт. НПЗП традиційно є основою лікування перикардиту поза вагітністю. У вагітності їх застосування залежить від терміну: у першій половині вагітності вони можуть розглядатися за показаннями, але після 20 тижнів потрібна значно більша обережність через ризик впливу на нирки плода та навколоплідні води, а в пізні терміни – через ризик передчасного закриття артеріальної протоки. Тому лікування перикардиту в другій половині вагітності має бути узгоджене з кардіологом і акушером.
| Ситуація | Типова логіка | Акушерський нюанс |
|---|---|---|
| Легкий перикардит без випоту або з малим випотом | Протизапальна терапія, контроль болю, СРБ, повторна ТТЕ за клінікою. | Термін вагітності визначає допустимість НПЗП. |
| Рецидивний перикардит | Колхіцин може розглядатися для зменшення рецидивів. | Потрібне індивідуальне рішення, пояснення користі й ризику, контроль переносимості. |
| НПЗП небажані або неефективні | Низькі або помірні дози глюкокортикостероїдів у відібраних ситуаціях. | Врахувати гестаційний діабет, гіпертензію, інфекційний ризик. |
| Великий випіт або підозра на тампонаду | Невідкладна ТТЕ, кардіолог, інтенсивна терапія, розгляд перикардіоцентезу. | Не чекати ефекту таблеток при гемодинамічному впливі. |
| Післяпологовий період | Ширший вибір терапії, але з урахуванням лактації та кровотечі. | Перевірити сумісність кожного препарату з грудним вигодовуванням. |
Колхіцин у сучасних оглядах і кардіологічній практиці частіше розглядається як сумісний із вагітністю та лактацією, зокрема за досвідом ревматологічних захворювань, але рішення має бути індивідуальним. Не варто або автоматично забороняти його через слово “вагітність”, або призначати без кардіологічної логіки. Важливо пояснити пацієнтці, що мета – знизити ризик рецидиву і повторних госпіталізацій, а не “збити тропонін”.
Міокардит: коли потрібен стаціонар
Міокардит у вагітної або породіллі має вестися обережніше, ніж ізольований легкий перикардит. Госпіталізація потрібна при зниженій ФВ ЛШ, наростаючому тропоніні з симптомами, шлуночкових аритміях, синкопе, блокадах, набряку легень, гіпотензії, потребі в кисні, значному підвищенні BNP/NT-proBNP або неможливості виключити ГКС. Лікування серцевої недостатності залежить від вагітності або післяпологового статусу: частина стандартних препаратів серцевої недостатності протипоказана під час вагітності, але може бути повернена після пологів з урахуванням лактації.
- Не призначати фізичне навантаження або “ходіть більше”, якщо є активний міокардит або аритмії.
- Не лікувати тахікардію лише седативними препаратами без ЕКГ і електролітів.
- Не плутати міокардит із перипартальною кардіоміопатією без ТТЕ і кардіологічної оцінки.
- Не пропускати інфекційні тригери: вірусні інфекції, COVID-19, грип, парвовірус B19, системні запальні хвороби.
- Не виписувати пацієнтку без плану повторної ТТЕ, обмеження навантажень і небезпечних симптомів.
Пологи і післяпологовий період
Якщо перикардит легкий, без значного випоту, без тампонади, без міокардіального ураження і пацієнтка стабільна, спосіб пологів частіше визначають акушерські показання. Якщо є активний міокардит, знижена ФВ ЛШ, аритмії, великий випіт, потреба в кисні або гемодинамічна нестабільність, пологи мають плануватися МДК. Кесарів розтин не лікує запалення міокарда або перикарда, але може бути потрібний за акушерськими показаннями або при тяжкій материнській нестабільності.
| Елемент плану | Що треба вирішити |
|---|---|
| Місце пологів | При активному міокардиті, зниженій ФВ ЛШ, аритміях або великому випоті – стаціонар із кардіологом, анестезіологом та інтенсивною терапією. |
| Аналгезія | Зменшити біль і тахікардію, але врахувати гемодинаміку, антикоагуляцію і коагуляційний статус. |
| Інфузії | Уникати як гіповолемії, так і перевантаження об’ємом, особливо при зниженій ФВ ЛШ або випоті. |
| Кровотеча | План післяпологової кровотечі має враховувати серцеву недостатність і допустимість інфузії. |
| Післяпологовий моніторинг | Перші 24-72 години: біль, задишка, ритм, SpO2, діурез, ознаки набряку легень або тампонади. |
Післяпологовий період важливий не менше за пологи. Автотрансфузія з матки, мобілізація рідини, крововтрата, анемія, інфекція, недосипання, лактація і зміна ліків можуть погіршити стан. Пацієнтка з міокардитом або значним перикардіальним випотом не має отримати лише стандартну рекомендацію “звернутися при погіршенні”; потрібні конкретні критерії повернення і дата кардіологічного контролю.
Фраза для документації
Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: біль у грудях __, позиційний/плевритичний характер __, задишка __, ортопное __, серцебиття __, синкопе __, гарячка/інфекція __. Показники: АТ __, ЧСС __, SpO2 __, температура __. ЕКГ: __. Тропонін: __ у динаміці __. СРБ __, гемоглобін __, креатинін __, електроліти __, BNP/NT-proBNP __. ТТЕ від __: ФВ ЛШ __ %, локальні порушення скоротливості __, ПШ __, тиск у легеневій артерії __, перикардіальний випіт __ мм, ознаки тампонади так/ні __. Диференціал: перикардит / міоперикардит / міокардит / ГКС / спонтанна дисекція коронарної артерії / ТЕЛА / прееклампсія / перипартальна кардіоміопатія / аортальна дисекція / сепсис. Залучено кардіолога __, анестезіолога __, неонатолога __. План: НПЗП/колхіцин/глюкокортикостероїд __, обмеження за терміном вагітності __, повторна ТТЕ __, МРТ серця __, моніторинг ритму __, місце пологів __, інфузійна тактика __, післяпологовий моніторинг __, лактація __, контрацепція __.
Джерела для поглиблення
- PubMed: рекомендації ESC 2025 щодо ведення міокардиту й перикардиту
- Сторінка ESC щодо рекомендацій з міокардиту та перикардиту
- PubMed: рекомендації ESC 2025 щодо серцево-судинних захворювань і вагітності
- Сторінка ESC із матеріалами рекомендацій щодо серцево-судинних захворювань у вагітності
- Американський коледж кардіології: ведення перикардиту під час вагітності
- PubMed Central: ведення перикардиту у жінок, які планують вагітність, вагітні або годують грудьми
Пов’язане навчання та матеріали KDM
- Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
- Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
- Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
- Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
- Огляд KDM: ГКС, спонтанна дисекція коронарної артерії і тропонін у вагітності
- Огляд KDM: аритмії у вагітності
- Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія
- Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
- Огляд KDM: тяжка прееклампсія
- Огляд KDM: післяпологова кровотеча
- Інші клінічні огляди KDM
Джерела та пов'язані матеріали
