Новини KDM CME Project

ГКС у вагітності: коронарна дисекція, тропонін і пологи

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Клінічна практика Невідкладна допомога
Коротко для практики:

Біль у грудях у вагітної або породіллі не можна списувати на рефлюкс, тривогу чи післяпологову втому, доки не зроблені ЕКГ, серійний тропонін і оцінка ризику ГКС, ТЕЛА, прееклампсії та аортальної катастрофи.

Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів рідкісний, але саме через рідкість його легко пропустити. У молодої жінки біль у грудях часто пояснюють рефлюксом, тривогою, м’язовим болем, анемією або післяпологовою втомою. У вагітної додається ще одна пастка: клініцист справедливо думає про тромбоемболію легеневої артерії, прееклампсію, дисекцію аорти чи перипартальну кардіоміопатію, але інфаркт міокарда й коронарна дисекція залишаються поза першим рядком диференціального діагнозу. Це небезпечно, бо затримка ЕКГ, тропоніну або кардіологічної ескалації коштує міокарда.

Особлива причина інфаркту міокарда у вагітних і породіль – спонтанна дисекція коронарної артерії. Вона може виникати без класичної атеросклеротичної бляшки: у стінці коронарної артерії формується внутрішньостінкова гематома або розшарування, яке стискає справжній просвіт і зменшує кровотік. Післяпологовий період є критичним: гормональні, гемодинамічні та судинні зміни можуть створити умови для дисекції, а симптоми легко назвати “виснаженням після пологів”.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про аритмії у вагітності, аортальний стеноз, гіпертрофічну кардіоміопатію, перипартальну кардіоміопатію, венозну тромбоемболію, тяжку прееклампсію і післяпологову кровотечу. Усі ці стани можуть давати біль у грудях, задишку, тахікардію або колапс, але їхнє лікування різне.

Скорочення і терміни

ГКС – гострий коронарний синдром, клінічний спектр гострої ішемії міокарда: нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без підйому сегмента ST і інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST. ІМ – інфаркт міокарда, некроз серцевого м’яза через гостру ішемію. SCAD – spontaneous coronary artery dissection, українською спонтанна дисекція коронарної артерії; у тексті далі використовується український термін, а абревіатура SCAD залишена через її поширеність у кардіологічних джерелах. ЕКГ – електрокардіограма. Тропонін – біомаркер ушкодження міокарда; у підозрі на ГКС важлива динаміка, а не лише один результат. ТТЕ – трансторакальна ехокардіографія.

STEMI – інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ. NSTEMI – інфаркт міокарда без підйому сегмента ST. ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання, катетерне відновлення кровотоку в коронарній артерії. Коронарографія – інвазивне рентгенконтрастне дослідження коронарних артерій. КТ-коронарографія – комп’ютерна томографія коронарних артерій; у вагітності використовується вибірково, коли користь перевищує ризик і результат змінює тактику. АСК – ацетилсаліцилова кислота. ДАТТ – подвійна антитромбоцитарна терапія, зазвичай АСК плюс інгібітор рецептора P2Y12 після стентування. НФГ – нефракціонований гепарин. НМГ – низькомолекулярний гепарин. АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. МДК – мультидисциплінарна команда: акушер-гінеколог, кардіолог, інтервенційний кардіолог, анестезіолог, неонатолог і фахівець інтенсивної терапії.

Чому вагітність і післяпологовий період змінюють картину

Вагітність підвищує серцевий викид, частоту серцевих скорочень, об’єм циркулюючої крові та коагуляційну активність. Пологи додають біль, катехоламіни, крововтрату, вазодилатацію від анестезії, гемодинамічні коливання й післяпологову автотрансфузію. У пацієнтки з прееклампсією, хронічною гіпертензією, діабетом, ожирінням, тромбофілією, системним запаленням, курінням, мігренню, допоміжними репродуктивними технологіями або спадковою судинною слабкістю коронарний ризик стає вищим. Але спонтанна дисекція коронарної артерії може статися і без очевидного класичного ризику.

Механізм ГКС Що це означає Практична пастка
Спонтанна дисекція коронарної артерії Розшарування або гематома в стінці артерії стискає просвіт. Молода пацієнтка без атеросклерозу все одно може мати ІМ.
Атеротромбоз Розрив або ерозія бляшки з тромбом. Ризик зростає при діабеті, гіпертензії, ожирінні, курінні, дисліпідемії.
Коронарний спазм Тимчасове звуження артерії з ішемією. Може мати мінливу ЕКГ і потребує кардіологічної інтерпретації.
Емболія або тромбоз Закупорка судини тромбом або емболом. Думати при ФП, клапанній патології, тромбофілії, післяпологовому стані.
Дисбаланс потреби й доставки кисню Ішемія при анемії, сепсисі, гіпоксемії, тахікардії, гіпертензії. Не заспокоюватися словом “попит”: потрібно шукати причину і ризик.

Перші 10 хвилин: не чекати “типової” картини

Класичний стискаючий біль за грудиною з іррадіацією в ліву руку трапляється не завжди. У вагітної або породіллі ГКС може проявлятися задишкою, нудотою, блюванням, болем у спині або епігастрії, слабкістю, пітливістю, синкопе, серцебиттям або раптовою тривогою з гіпотензією. Якщо пацієнтка має біль у грудях, задишку, синкопе або нову стійку тахікардію, перші дії мають бути паралельними.

  1. Оцінка стану: свідомість, дихання, SpO2, АТ, ЧСС, температура, біль, крововтрата, неврологічні симптоми.
  2. ЕКГ негайно: не відкладати через фетальний моніторинг, очікування аналізів або консультації.
  3. Тропонін серійно: перший результат і повтор за локальним протоколом; один “сірий” результат не закриває діагноз.
  4. Кардіологічна ескалація: при підозрі на STEMI або нестабільність – команда ГКС/катетеризаційна лабораторія.
  5. Паралельний диференціал: ТЕЛА, дисекція аорти, прееклампсія, перипартальна кардіоміопатія, аритмія, сепсис, кровотеча.
Ознака Чому це небезпечно Що робити
Підйом сегмента ST або нова блокада з клінікою ішемії Імовірний гострий оклюзійний ІМ. Негайна кардіологічна команда, не чекати акушерського консиліуму.
Наростання тропоніну Ушкодження міокарда, навіть якщо ЕКГ не драматична. Повторна ЕКГ, ТТЕ, кардіолог, рішення про коронарну візуалізацію.
Біль у грудях + гіпертензія або прееклампсія Можливі ІМ, аортальна дисекція, набряк легень. Не обмежуватися магнієм і антигіпертензивними; потрібна серцева оцінка.
Післяпологовий біль у грудях Високий контекст для SCAD, ТЕЛА, кардіоміопатії. ЕКГ, тропонін, ТТЕ, оцінка коронарного і легеневого маршрутів.
Синкопе або шок Можлива аритмія, масивна ТЕЛА, ІМ, аортальна катастрофа, кровотеча. ABCDE-стабілізація, анестезіолог/інтенсивіст, кардіологічна ескалація.

SCAD: коли коронарографія не дорівнює стенту

Спонтанна дисекція коронарної артерії у вагітних і породіль має особливу логіку. На відміну від атеротромботичного ІМ, де часто потрібне відкриття оклюзованої артерії зі стентуванням, при SCAD частина стабільних пацієнток ведеться консервативно, бо судина може загоїтися, а втручання може поширити дисекцію. Але це рішення не може приймати акушер самостійно: потрібні коронарографічна картина, гемодинаміка, ішемія, локалізація, кровотік, біль, ЕКГ, тропонін і досвід інтервенційного кардіолога.

Сценарій Ймовірна тактика Що важливо для акушера
Стабільна SCAD, збережений кровотік, біль стихає Часто розглядають консервативне ведення під моніторингом. Не вимагати “обов’язкового стента”, якщо кардіологи пояснюють ризик втручання.
Тривала ішемія, нестабільність, ураження стовбура або великий міокард під ризиком Може знадобитися ЧКВ або кардіохірургічна тактика. Потрібні інтенсивна терапія, фетальний план і готовність до розродження за показаннями.
Атеротромботичний STEMI Реперфузія за стандартами ГКС, зазвичай через ЧКВ. Вагітність не має затримувати життєзберігальну реперфузію.
NSTEMI з високим ризиком Інвазивна стратегія залежно від ризику, симптомів і тропоніну. Потрібна координація антикоагуляції, антитромбоцитарної терапії і пологів.

Препарати: кардіологічна користь проти акушерського ризику

Лікування ГКС у вагітності не можна звести до списку “можна/не можна”. Воно залежить від типу інфаркту, підозри на SCAD, стентування, терміну вагітності, плану пологів, кровотечі, лактації та фетального стану. АСК часто залишається базовим препаратом у кардіологічній тактиці, але подвійна антитромбоцитарна терапія після стентування створює складний акушерський план. НФГ зручний у гострій фазі через коротку дію і керованість; НМГ може використовуватися в окремих сценаріях, але навколо пологів потребує точного таймінгу.

Тромболізис у вагітності при STEMI є проблемним рішенням: він може рятувати життя, якщо ЧКВ недоступне, але при SCAD може бути шкідливим і підвищує ризик кровотечі. Тому за доступності катетеризаційної лабораторії перевага за інвазивною кардіологічною оцінкою. Призначення інгібіторів рецептора P2Y12, статинів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину, бета-блокаторів або нітратів має бути індивідуальним і узгодженим із кардіологом та акушерським контекстом.

  • Не затримувати реперфузію, якщо є STEMI або нестабільна ішемія.
  • Не починати тромболізис механічно, якщо є підозра на SCAD і доступна коронарографія.
  • Не забувати про кровотечу: ДАТТ і антикоагуляція змінюють план нейроаксіальної аналгезії та розродження.
  • Не припиняти все після народження дитини: післяпологовий період є часом високого ризику повторного болю, аритмії й серцевої недостатності.
  • Не виписувати без плану: кардіологічний контроль, лактація, контрацепція, реабілітація і повторна візуалізація мають бути визначені.

Пологи при ГКС або після недавнього ІМ

Якщо ГКС виник під час вагітності, питання пологів не вирішується автоматично. Стабілізація матері має пріоритет. Розродження може бути потрібне за акушерськими показаннями, при неможливості стабілізації без завершення вагітності або при доношеному терміні після командного рішення. Але кесарів розтин сам по собі не лікує коронарну артерію і може погіршити гемодинаміку через крововтрату, біль, вазодилатацію, інфекційний і тромботичний ризик.

Питання Що має бути в плані
Час пологів Стабільність матері, термін вагітності, ішемія, аритмії, серцева недостатність, фетальний стан.
Спосіб пологів Вагінальні пологи можливі після стабілізації; кесарів розтин за акушерськими або кардіологічними показаннями.
Аналгезія Зменшити біль і тахікардію, але врахувати антитромбоцитарну й антикоагулянтну терапію.
Другий період Уникати тривалого потужного навантаження; за потреби інструментальне завершення за умовами.
Кровотеча План післяпологової кровотечі має бути узгоджений із ДАТТ/антикоагуляцією.
Післяпологовий нагляд Моніторинг болю, ЕКГ, тропоніну за показаннями, ритму, серцевої недостатності, кровотечі.

Післяпологовий маршрут

Післяпологова пацієнтка зі SCAD або ІМ потребує не лише кардіологічної виписки, а й акушерського плану. Потрібно визначити безпечність лактації з конкретними препаратами, режим антитромбоцитарної терапії, антикоагуляції, контроль кровотечі, контрацепцію, кардіореабілітацію, психоемоційну підтримку і термін наступної кардіологічної оцінки. Наступна вагітність після SCAD або ІМ не має плануватися без спеціалізованого кардіологічного консультування.

  • Документувати тип ГКС: SCAD, атеротромбоз, спазм, емболія або інший механізм.
  • Перевірити план ліків: АСК, другий антитромбоцитарний препарат, гепарин/антикоагуляція, бета-блокатор, інші препарати.
  • Пояснити симптоми повторного звернення: біль у грудях, задишка, синкопе, серцебиття, неврологічні симптоми, кровотеча.
  • Узгодити післяпологову контрацепцію, бо естрогенвмісні методи часто не будуть першим вибором у ранньому високоризиковому періоді.
  • Запланувати кардіологічний контроль і реабілітацію, а не лише акушерський огляд через 6 тижнів.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. Скарги: біль у грудях __, задишка __, нудота/блювання __, біль у спині/епігастрії __, синкопе __, серцебиття __. Показники: АТ __, ЧСС __, SpO2 __, температура __, крововтрата __. ЕКГ о __: ST-підйом/депресія __, T-зміни __, аритмія __. Тропонін: час __ значення __, повтор __. Диференціал: ГКС / SCAD / ТЕЛА / дисекція аорти / прееклампсія / перипартальна кардіоміопатія / аритмія / кровотеча / сепсис. ТТЕ: ФВ ЛШ __, локальні порушення скоротливості __, ПШ __, клапани __. Залучено: кардіолог __, інтервенційний кардіолог __, анестезіолог __, неонатолог __. Тактика: коронарографія/ЧКВ/консервативно __, АСК __, ДАТТ __, НФГ/НМГ __, план пологів __, аналгезія __, обмеження нейроаксіальної анестезії __, план кровотечі __, післяпологовий моніторинг __, лактація __, контрацепція __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв