Зупинка серця у вагітної – це не “звичайна реанімація плюс акушерський консиліум”. Це кодова подія, де якість серцево-легеневої реанімації, швидкість дефібриляції, розвантаження аортокавальної компресії та готовність до реанімаційної гістеротомії мають іти паралельно з перших хвилин. Головна ціль – відновити кровообіг у матері. Саме материнська перфузія є найкращою фетальною реанімацією, а затримка через пошук “ідеального” акушерського плану погіршує шанси для обох.

Цей огляд доповнює вже опубліковані маршрути KDM про амніотичну емболію, анафілаксію у вагітної, венозну тромбоемболію та тромбоемболію легеневої артерії, материнський сепсис, післяпологову кровотечу, тяжку прееклампсію та еклампсію, аритмії у вагітності, гострий інсульт і травму у вагітної. У реальній залі ці стани не лежать у різних підручниках: вони стають диференціальним рядом однієї події – раптового материнського колапсу.

Скорочення і терміни

СЛР – серцево-легенева реанімація: компресії грудної клітки, вентиляція, дефібриляція за показаннями, ліки та пошук оборотних причин. В англомовних рекомендаціях часто використовують CPR, тобто cardiopulmonary resuscitation; далі в тексті використовується українське скорочення СЛР. BLS – базова підтримка життя: розпізнавання зупинки, виклик допомоги, компресії, вентиляція, автоматичний зовнішній дефібрилятор. ALS або ACLS – розширена підтримка життя з моніторингом ритму, ручною дефібриляцією, судинним доступом, ліками, інтубацією та лікуванням оборотних причин.

ROSC – відновлення спонтанного кровообігу; українською – повернення пульсу, перфузії та організованого кровообігу після зупинки. АЗД – автоматичний зовнішній дефібрилятор. ЕКГ – електрокардіографія. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ETCO2 – концентрація вуглекислого газу наприкінці видиху; при інтубованій пацієнтці допомагає оцінювати якість компресій і можливе відновлення кровообігу. В/в доступ – внутрішньовенний доступ, в/к доступ – внутрішньокістковий доступ. РГ – реанімаційна гістеротомія, тобто екстрене відкриття матки під час материнської зупинки серця для розвантаження матки та покращення материнської реанімації. КР – кесарів розтин. У цьому контексті РГ не є “звичайним кесаревим”: це реанімаційна процедура.

ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, системна коагулопатія з кровоточивістю та мікротромбозом. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. AFE – англомовне скорочення amniotic fluid embolism; українською – амніотична емболія. МЛЗМ у цьому тексті означає мануальне ліве зміщення матки: рукою змістити вагітну матку вліво, щоб зменшити здавлення нижньої порожнистої вени й аорти.

Перші секунди: назвати подію вголос

Найважливіше командне речення звучить просто: “Материнська зупинка серця. Почати СЛР. Викликати акушерську, анестезіологічну, неонатальну команду, інтенсивну терапію, банк крові. Готувати реанімаційну гістеротомію, якщо матка на рівні пупка або вище”. Це речення прибирає небезпечну паузу, коли кожен бачить катастрофу, але ніхто не переводить її в алгоритм.

• Лідер коду: один лікар керує діями, озвучує ритм, час, рішення і наступний крок.
• Компресії: окрема людина відповідає за глибину, частоту, повне розправлення грудної клітки та заміну виконавця приблизно кожні 2 хвилини.
• Дихальні шляхи: анестезіолог або підготовлений лікар забезпечує кисень, вентиляцію, інтубацію за показаннями та капнографію, якщо вона доступна.
• Дефібриляція і ритм: окрема людина підключає монітор або АЗД, заряджає дефібрилятор і не затримує розряд через вагітність.
• МЛЗМ: член команди постійно зміщує матку вліво руками, поки це не заважає компресіям.
• Ліки і доступ: внутрішньовенний або внутрішньокістковий доступ бажано вище діафрагми, щоб препарати швидше потрапляли до центрального кровообігу.
• Час: одна людина фіксує хвилини від зупинки, компресії, розряди, адреналін, рішення про РГ, розріз і народження.
• РГ-набір: акушерська команда готує мінімальний набір для реанімаційної гістеротомії там, де пацієнтка знаходиться.

Що змінює вагітність у СЛР

Компресії грудної клітки залишаються центральною дією. Пацієнтка має лежати на спині на твердій поверхні, а компресії мають бути глибокими, регулярними й з мінімальними паузами. Спроба нахилити всю пацієнтку на бік часто погіршує якість компресій, тому сучасний практичний підхід – залишити її горизонтально для ефективної СЛР і виконувати ручне ліве зміщення матки.

Вагітна пацієнтка швидше десатурує через зменшений функціональний залишковий об’єм легень, підвищене споживання кисню та ризик аспірації. Тому кисень високим потоком, ефективна вентиляція, раннє залучення анестезіолога й контроль положення трубки після інтубації критично важливі. Але інтубація не повинна зупиняти компресії на довгу паузу: якщо спроба складна, потрібно повернутися до вентиляції мішком із маскою або надгортанним пристроєм за локальним протоколом.

Реанімаційна гістеротомія: не чекати четвертої хвилини, щоб почати думати

У рекомендаціях Американської асоціації серця акцент простий: якщо у вагітної з великою маткою не відновлюється кровообіг, команду для реанімаційної гістеротомії треба готувати від моменту встановлення зупинки серця, а народження бажано досягти приблизно до 5 хвилин. Це не означає, що хтось має стояти з секундоміром і нічого не робити до четвертої хвилини. Навпаки: “4 хвилини” – це операційний тригер, а підготовка починається відразу.

Показовий практичний орієнтир – матка на рівні пупка або вище, що приблизно відповідає терміну від 20 тижнів. У цій ситуації матка може суттєво здавлювати нижню порожнисту вену й аорту, зменшувати венозне повернення, ускладнювати вентиляцію та робити СЛР менш ефективною. Тому РГ є насамперед материнською реанімаційною дією. Фетальний шанс важливий, але рішення не має залежати від тривалої оцінки життєздатності плода, УЗД або пошуку операційної, якщо це затримує втручання.

• РГ виконується там, де відбувається СЛР, якщо переміщення забирає критичні хвилини.
• Компресії, вентиляція, дефібриляція та ліки не припиняються на час підготовки.
• Стерильність важлива, але при зупинці серця вона не може бути причиною відкласти розріз.
• Потрібен мінімальний інструментальний набір: скальпель, затискачі, ножиці, матеріал для тимчасового контролю кровотечі, відсмоктування, серветки, джерело світла.
• Неонатальна команда має бути готова прийняти новонародженого, але відсутність повної неонатальної команди не скасовує материнську РГ, якщо вона потрібна.

Алгоритм перших 5 хвилин

Оборотні причини: думати широко, лікувати паралельно

Під час СЛР лікарі часто повторюють “гіпоксія, гіповолемія, гіпо-/гіперкаліємія, гіпотермія, тромбоз, тампонада, токсини, напружений пневмоторакс”. У вагітної цей список треба перекласти на акушерську й анестезіологічну реальність.

Чого не робити

• Не ставити кардіотокографію під час материнської зупинки серця, якщо вона затримує СЛР, дефібриляцію або РГ.
• Не переносити пацієнтку в операційну лише тому, що “там зручніше”, якщо дорога забирає хвилини без безперервної якісної СЛР.
• Не чекати ультразвукового підтвердження серцебиття плода перед РГ у пацієнтки з великою маткою і неефективною реанімацією.
• Не зменшувати енергію дефібриляції або дози реанімаційних препаратів через вагітність.
• Не вести дискусію про “перимортальний кесарів розтин” як акушерську операцію, коли йдеться про реанімаційну декомпресію матки.
• Не залишати рішення про РГ одній людині без озвученого командного таймінгу.

Після відновлення кровообігу

Повернення пульсу – не кінець події. Після відновлення кровообігу потрібне ведення у відділенні інтенсивної терапії або операційній з інтенсивною підтримкою, залежно від причини. Команда має оцінити гемодинаміку, оксигенацію, гази крові, лактат, глюкозу, електроліти, температуру, діурез, коагуляцію, фібриноген, гемоглобін, тромбоцити, ЕКГ, ехокардіографію, кровотечу та джерело події. Якщо вагітність триває, фетальний моніторинг повертається після стабілізації матері та за терміном вагітності.

Рішення про подальше розродження після відновлення кровообігу не має бути автоматичним. Воно залежить від причини зупинки, терміну вагітності, стану матері, стану плода, кровотечі, коагулопатії, потреби в операції, доступності інтенсивної терапії та прогнозу. Якщо РГ уже виконана, далі потрібен контроль маткової кровотечі, відновлення об’єму, корекція коагулопатії, хірургічний гемостаз і неонатальний маршрут.

Симуляційна підготовка

Материнська зупинка серця рідкісна, тому її неможливо якісно відпрацювати лише “коли станеться”. Закладу потрібна коротка локальна картка на одну сторінку: кого викликати, де набір для РГ, хто приносить дефібрилятор, хто телефонує в банк крові, хто веде час, як швидко отримати інструменти, де неонатальний набір і хто документує. Такий протокол варто прив’язати до реальних приміщень, а не до ідеальної схеми на конференції.

• Тренуйте голосові команди: “почати СЛР”, “ритм”, “розряд”, “адреналін”, “готувати РГ”, “час від зупинки”.
• Окремо тренуйте ручне ліве зміщення матки без втрати якості компресій.
• Перевіряйте, чи можна фізично відкрити РГ-набір у пологовій залі, приймальному відділенні, операційній і палаті патології вагітності.
• Після симуляції рахуйте не тільки медичні помилки, а й затримки: хто не почув виклик, хто шукав ключ, хто не знав, де дефібрилятор, хто не мав телефону банку крові.

Документація

Документ має бути хронологічним. Він не повинен виглядати як спроба заднім числом “вгадати діагноз”; він має показувати, що команда лікувала зупинку серця, паралельно тримала акушерський диференціал і діяла за таймінгом.

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. О __:__ виявлено відсутність нормального дихання/пульсу, оголошено материнську зупинку серця, розпочато СЛР. Викликано акушерську, анестезіологічну, неонатальну команду, інтенсивну терапію, банк крові. Ритм __, дефібриляція так/ні, час розрядів __. Мануальне ліве зміщення матки виконано з __:__. Доступ: в/в або в/к __, препарати __. Дихальні шляхи: кисень/вентиляція/інтубація __, ETCO2 __. Матка на рівні пупка або вище: так/ні. О __:__ прийнято рішення готувати/виконати реанімаційну гістеротомію через відсутність відновлення кровообігу; розріз о __:__, народження о __:__. ROSC о __:__ / не досягнуто до __. Диференціал: кровотеча, AFE, ТЕЛА, еклампсія/інсульт, анафілаксія, анестезіологічна причина, сепсис, кардіальна причина. Після стабілізації: АТ __, SpO2 __, лактат __, гемоглобін __, фібриноген __, тромбоцити __, план __.

Джерела для поглиблення

• American Heart Association 2025: Special Circumstances of Resuscitation
• American Heart Association: Cardiac Arrest in Pregnancy
• AHA Scientific Statement: Cardiac Arrest in Pregnancy
• SOAP consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: амніотична емболія та материнський колапс
• Огляд KDM: анафілаксія у вагітної
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія та ТЕЛА у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: аритмії у вагітності
• Огляд KDM: травма у вагітної
• Інші клінічні огляди KDM