Хронічний ендометрит – це складна діагностична гіпотеза, а не універсальне пояснення безпліддя чи повторних викиднів. Його не можна надійно встановити лише за виглядом ендометрія при гістероскопії, а ізольований CD138-позитивний результат не доводить, що антибіотик покращить репродуктивний прогноз.

Для практичного гінеколога важливо не підміняти повний маршрут пацієнтки схемою «біопсія — антибіотик — контрольна біопсія». Вік, ембріон, анатомія порожнини матки, труби, ендометріальна підготовка, чоловічий фактор та якість переносу потрібно оцінювати разом.

Оновлення 2026: CERM Trial змінив практику

20 серпня 2026 року опубліковано повні результати CERM Trial — першого великого багатоцентрового подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження доксицикліну у жінок із повторними викиднями та CD138-позитивним ендометрієм.

438 жінок із щонайменше двома послідовними втратами вагітності у I триместрі рандомізували на доксициклін 100 мг двічі на добу протягом 14 днів до зачаття або плацебо. Кумулятивне живонародження чи вагітність тривалістю щонайменше 24 тижні відбулися у 52% проти 50%; RR 1,02, 95% байєсівський credible interval 0,85–1,21. Клінічно значущої користі не виявлено.

CD138-позитивне забарвлення змінювалося подібно після доксицикліну та плацебо. Це показує, що «зникнення CD138» може відображати міжциклову варіабельність, а не ефект антибіотика.

Практичний висновок: у пацієнтки з повторними викиднями не слід призначати 14-денний доксициклін лише через CD138-позитивну біопсію та не слід використовувати контрольну «елімінацію CD138» як сурогат ефективного лікування. Рутинний CD138-скринінг, якщо його єдина мета — призначити антибіотик, також не має підтвердженої клінічної користі.

Межі висновку: CERM Trial не оцінював гострий, післяпологовий або післяабортний ендометрит, запальні захворювання органів малого таза, підтверджену специфічну інфекцію чи антибіотикотерапію за результатами мікробіології. Результат не слід автоматично переносити на повторну імплантаційну невдачу.

Скорочення і терміни

• ХЕ – хронічний ендометрит, тобто тривале запалення ендометрія з наявністю плазматичних клітин або інших критеріїв за локальним протоколом.
• CD138 – кластер диференціювання 138, імуногістохімічний маркер плазматичних клітин. Його використовують, щоб точніше знайти клітини, які при звичайному фарбуванні легко пропустити.
• ІГХ – імуногістохімія, метод забарвлення тканини антитілами до конкретних маркерів, наприклад CD138.
• ПІН – повторна імплантаційна невдача, тобто повторні невдалі переноси ембріонів у програмі ДРТ; точне визначення залежить від кількості переносів, віку, якості й плоїдності ембріонів.
• ПВВ – повторні втрати вагітності. У різних документах поріг для формального діагнозу може відрізнятися, але після кількох втрат потрібен структурований маршрут.
• ДРТ – допоміжні репродуктивні технології; ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення.
• ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження.
• СГГ – соногістерографія, тобто ультразвукова оцінка порожнини матки після введення рідини або гелю.
• ESHRE – Європейське товариство репродукції людини та ембріології, професійна організація, чиї рекомендації щодо ПІН корисні для клінічного маршруту.

Коли справді варто думати про ХЕ

Рутинний скринінг усіх пацієнток із безпліддям на ХЕ не є добрим підходом. Але є ситуації, де пошук ХЕ клінічно виправданий, бо результат може змінити маршрут лікування.

Для ширшого маршруту безпліддя варто тримати поруч наш огляд про перший глобальний гайдлайн ВООЗ щодо безпліддя. Він допомагає не втратити пару як цілісну клінічну систему: жіночий, чоловічий, трубний, ендокринний, ембріологічний і матковий фактори мають розглядатися разом.

Чому гістероскопія не є достатнім діагнозом

Гістероскопічні ознаки ХЕ описані багато разів: мікрополіпи, дифузна або вогнищева гіперемія, набряк, нерівність, крихкість ендометрія, точкові крововиливи. Проблема в тому, що ці ознаки не є специфічними. Подібну картину можна бачити при поліпах, нещодавній кровотечі, гормональній підготовці, після втручань або при технічних особливостях огляду.

Тому гістероскопія корисна як спосіб побачити порожнину, виключити поліп, синехії, перегородку або залишкову тканину, і взяти прицільну або систематичну біопсію. Але запис “ендометрит за гістероскопією” без гістології та ІГХ має низьку цінність для репродуктивного рішення.

Біопсія: як зробити її клінічно корисною

Найчастіша практична помилка – взяти “будь-який ендометрій” і отримати висновок, який не відповідає на питання. Якщо мета – оцінити ХЕ, у направленні потрібно прямо написати: підозра на хронічний ендометрит, потрібна оцінка плазматичних клітин і, за можливості, ІГХ CD138. Лабораторія має знати клінічний контекст.

• Оптимально брати матеріал поза активною кровотечею, щоб зменшити шум інтерпретації.
• Якщо є вогнищеві зміни, поєднуйте прицільний забір із достатнім зразком функціонального ендометрія.
• Не робіть висновок лише за одним поганим або дуже малим зразком.
• Узгодьте з патоморфологом, який поріг CD138 використовується у вашій лабораторії: різні дослідження застосовують різні пороги.
• Окремо просіть описати поліп, гіперплазію, ознаки ендометриту, синехіальний або фіброзний компонент, якщо вони є.

CD138 підвищує чутливість виявлення плазматичних клітин, але не вирішує всіх проблем. Надмірне забарвлення, клітини строми, фрагментація тканини й відсутність єдиного порогу можуть давати різні висновки. Тому добрий результат – це не просто “CD138 позитивний”, а кількість або щільність плазматичних клітин, якість зразка, методика лабораторії та клінічний контекст.

Що робити з позитивним результатом після CERM Trial

Ізольований CD138-позитивний результат не слід автоматично трактувати як інфекцію, що потребує доксицикліну. Спочатку потрібно оцінити якість зразка, кількість і локалізацію плазматичних клітин, наявність поліпа, залишків тканини, синехій, клінічних симптомів, ризику інфекцій, що передаються статевим шляхом, та інших причин репродуктивних невдач.

У популяції повторних викиднів CERM Trial не підтвердив користі доксицикліну 100 мг двічі на добу протягом 14 днів. Тому не призначайте цей курс лише через CD138-позитивну біопсію і не відкладайте наступну спробу вагітності заради рутинної контрольної біопсії.

Антибактеріальна терапія залишається обґрунтованою, коли є окреме клініко-мікробіологічне показання: гострий або післяпологовий/післяабортний ендометрит, запальне захворювання органів малого таза, підтверджений збудник або інша інфекція, для якої існує стандарт лікування.

Коли антибіотики без біопсії шкодять маршруту

Емпірична антибактеріальна терапія “на всяк випадок перед перенесенням” здається простою, але вона має три ризики. По-перше, можна не діагностувати справжню причину невдач: гідросальпінкс, поліп, синехії, нішу рубця, аденоміоз, проблеми ембріона або переносу. По-друге, антибіотик може створити побічні ефекти, алергію, кандидоз, шлунково-кишкові проблеми або резистентність. По-третє, пацієнтка отримує ілюзію, що “інфекцію пролікували”, хоча підтвердження не було.

Раціональна фраза для пацієнтки: “CD138 показує плазматичні клітини, але сам по собі не доводить, що антибіотик підвищить шанс на народження дитини. Спочатку ми перевіримо, чи є інше клінічне або інфекційне показання до лікування”.

ХЕ у пацієнток із ПІН

Рекомендації ESHRE щодо ПІН наголошують: перед тим як говорити про “ендометріальну проблему”, треба провести аудит попередніх переносів. Вік на момент отримання ооцитів, кількість і якість ембріонів, плоїдність, день переносу, складність переносу, ендометріальна підготовка, рівень прогестерону за локальним протоколом, наявність рідини в порожнині, гідросальпінкс і техніка переносу мають бути переглянуті разом.

ХЕ входить у матковий блок цього аудиту, але не замінює його. Якщо був один невдалий перенос ембріона невідомої плоїдності, це ще не доказ ендометріального захворювання. Якщо ж були повторні невдалі переноси якісних або еуплоїдних ембріонів, особливо на тлі поліпів, синехій, тонкого ендометрія або запального анамнезу, біопсія з CD138 стає обґрунтованою частиною маршруту. Для практичного аудиту переносу корисний наш матеріал про повторну імплантаційну невдачу.

Поєднання з поліпами, синехіями й нішою рубця

ХЕ часто не приходить один. Повторні поліпи ендометрія можуть співіснувати із запальними змінами; після поліпектомії важливо не тільки отримати доброякісну гістологію, а й зрозуміти, чи не повторюється внутрішньоматкова патологія. Тут доречні наші огляди про поліп ендометрія і гістероскопію та про ведення після гістероскопічної поліпектомії.

Після адгезіолізису при синдромі Ашермана ХЕ варто розглядати, якщо ендометрій погано відновлюється, синехії рецидивують або є повторні репродуктивні невдачі. Водночас антибіотик не роз’єднає спайки і не відновить базальний шар. Тому спочатку потрібна анатомія порожнини, а потім запальний компонент. Для цієї логіки корисний огляд про післяопераційне ведення після гістероскопічного адгезіолізису.

У пацієнток після кесаревого розтину постменструальні виділення й репродуктивні невдачі можуть бути пов’язані не лише з ХЕ, а й із нішою рубця після кесаревого розтину. Якщо є рідина в порожнині або типове підкровлювання після менструації, рубцева зона має бути описана окремо.

Алгоритм для прийому

1. Не починайте з антибіотика. Почніть із клінічного питання: повторні втрати, безпліддя, повторні невдалі переноси, кровотеча, поліпи, синехії чи тонкий ендометрій?
2. Перевірте базові причини. Оцініть генетичні, анатомічні, ендокринні, ембріологічні, трубні та чоловічі фактори відповідно до клінічного маршруту.
3. Оцініть порожнину матки. Використайте ТВУЗД, СГГ або гістероскопію залежно від клініки.
4. Біопсію розглядайте вибірково. При незрозумілих повторних викиднях або супутньому безплідді поясніть пацієнтці невизначеність критеріїв CD138 і лікувальних наслідків.
5. Не лікуйте ізольований CD138. При повторних викиднях 14-денний доксициклін не покращив результат у CERM Trial. Лікуйте лише за окремого інфекційного або клінічного показання.
6. Не використовуйте рутинний test-of-cure CD138 як сурогат успіху. Контрольну біопсію проводьте лише тоді, коли її результат справді змінить рішення з іншого обґрунтованого показання.
7. Поверніться до репродуктивного плану. Не відкладайте спробу вагітності або перенос ембріона заради невизначених «очищень» ендометрія.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Клінічний контекст: безпліддя __ років / повторні невдалі переноси __ / повторні втрати __ / АМК __. Анамнез: внутрішньоматкові втручання __, поліпи/синехії __, запальні захворювання органів малого таза __, ДРТ __. Оцінка: ТВУЗД __, СГГ/гістероскопія __, порожнина матки __, труби/гідросальпінкс __, чоловічий фактор __, овуляція __, аденоміоз/ендометріоз __. Показання до біопсії: __. Результат: якість зразка __, плазматичні клітини/CD138 __, поліп/гіперплазія/інше __. Окреме клініко-мікробіологічне показання до антибіотика: так/ні, яке __. Пацієнтці пояснено, що ізольований CD138 не доводить користі доксицикліну для живонародження при повторних викиднях. План повернення до ДРТ/спроб вагітності: __.

Короткий висновок для практики

Хронічний ендометрит і CD138 варто сприймати як складну діагностичну гіпотезу, а не як автоматичну пару «біопсія — антибіотик — контрольна біопсія». Для жінок із повторними викиднями CERM Trial показав, що 14-денний доксициклін при CD138-позитивному ендометрії не покращує живонародження. Тому рішення має спиратися на повний маршрут повторних втрат, анатомію порожнини матки, клінічні та мікробіологічні показання, а не на бажання «очистити CD138».

Джерела для поглиблення

• CERM Trial: доксициклін при повторних викиднях і CD138-позитивному ендометрії, Human Reproduction, 2026. DOI: 10.1093/humrep/deag133.
• ASRM Committee Opinion 2026: recurrent pregnancy loss.
• Систематичний огляд і метааналіз ХЕ при повторних репродуктивних невдачах
• Систематичний огляд впливу антибактеріального лікування ХЕ на вагітність
• Порівняння діагностичних тестів при ХЕ та ендометріальному дисбіозі
• Дослідження лікування після гістероскопії та біопсії ендометрія
• Рекомендації ESHRE щодо повторної імплантаційної невдачі
• Досвід академічного центру фертильності щодо скринінгу та лікування ХЕ
• Огляд діагностики, лікування та впливу ендометриту на фертильність
• Огляд викликів у клінічній діагностиці та веденні ХЕ

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: безпліддя і маршрут першої оцінки
• Огляд KDM: повторна імплантаційна невдача
• Огляд KDM: поліп ендометрія і гістероскопія
• Огляд KDM: після гістероскопічної поліпектомії
• Огляд KDM: синехії та ведення після адгезіолізису
• Огляд KDM: гіперплазія ендометрія і біопсія
• Огляд KDM: аденоміоз у диференційній діагностиці
• Огляд KDM: ніша рубця після кесаревого розтину
• Усі клінічні огляди KDM