Хронічний ендометрит – це персистувальне запалення ендометрія, яке часто має мало симптомів, але може бути клінічно важливим у пацієнток із повторними репродуктивними невдачами. Він не є універсальним поясненням безпліддя, не є діагнозом “на око” при гістероскопії і не має автоматично лікуватися антибіотиком без плану підтвердження та контролю.

Для практичного гінеколога тема складна через три причини. Перша: пацієнтка часто приходить не зі скаргою “ендометрит”, а з невдалими переносами ембріонів, повторними ранніми втратами, тонким ендометрієм, поліпами або синехіями. Друга: критерії діагностики в різних лабораторіях не завжди однакові. Третя: навіть коли лікування антибіотиком покращує гістологію, репродуктивний прогноз залежить також від віку, ембріона, труб, ендометріальної підготовки, чоловічого фактора і якості переносу.

Скорочення і терміни

• ХЕ – хронічний ендометрит, тобто тривале запалення ендометрія з наявністю плазматичних клітин або інших критеріїв за локальним протоколом.
• CD138 – кластер диференціювання 138, імуногістохімічний маркер плазматичних клітин. Його використовують, щоб точніше знайти клітини, які при звичайному фарбуванні легко пропустити.
• ІГХ – імуногістохімія, метод забарвлення тканини антитілами до конкретних маркерів, наприклад CD138.
• ПІН – повторна імплантаційна невдача, тобто повторні невдалі переноси ембріонів у програмі ДРТ; точне визначення залежить від кількості переносів, віку, якості й плоїдності ембріонів.
• ПВВ – повторні втрати вагітності. У різних документах поріг для формального діагнозу може відрізнятися, але після кількох втрат потрібен структурований маршрут.
• ДРТ – допоміжні репродуктивні технології; ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення.
• ТВУЗД – трансвагінальне ультразвукове дослідження.
• СГГ – соногістерографія, тобто ультразвукова оцінка порожнини матки після введення рідини або гелю.
• ESHRE – Європейське товариство репродукції людини та ембріології, професійна організація, чиї рекомендації щодо ПІН корисні для клінічного маршруту.

Коли справді варто думати про ХЕ

Рутинний скринінг усіх пацієнток із безпліддям на ХЕ не є добрим підходом. Але є ситуації, де пошук ХЕ клінічно виправданий, бо результат може змінити маршрут лікування.

Для ширшого маршруту безпліддя варто тримати поруч наш огляд про перший глобальний гайдлайн ВООЗ щодо безпліддя. Він допомагає не втратити пару як цілісну клінічну систему: жіночий, чоловічий, трубний, ендокринний, ембріологічний і матковий фактори мають розглядатися разом.

Чому гістероскопія не є достатнім діагнозом

Гістероскопічні ознаки ХЕ описані багато разів: мікрополіпи, дифузна або вогнищева гіперемія, набряк, нерівність, крихкість ендометрія, точкові крововиливи. Проблема в тому, що ці ознаки не є специфічними. Подібну картину можна бачити при поліпах, нещодавній кровотечі, гормональній підготовці, після втручань або при технічних особливостях огляду.

Тому гістероскопія корисна як спосіб побачити порожнину, виключити поліп, синехії, перегородку або залишкову тканину, і взяти прицільну або систематичну біопсію. Але запис “ендометрит за гістероскопією” без гістології та ІГХ має низьку цінність для репродуктивного рішення.

Біопсія: як зробити її клінічно корисною

Найчастіша практична помилка – взяти “будь-який ендометрій” і отримати висновок, який не відповідає на питання. Якщо мета – оцінити ХЕ, у направленні потрібно прямо написати: підозра на хронічний ендометрит, потрібна оцінка плазматичних клітин і, за можливості, ІГХ CD138. Лабораторія має знати клінічний контекст.

• Оптимально брати матеріал поза активною кровотечею, щоб зменшити шум інтерпретації.
• Якщо є вогнищеві зміни, поєднуйте прицільний забір із достатнім зразком функціонального ендометрія.
• Не робіть висновок лише за одним поганим або дуже малим зразком.
• Узгодьте з патоморфологом, який поріг CD138 використовується у вашій лабораторії: різні дослідження застосовують різні пороги.
• Окремо просіть описати поліп, гіперплазію, ознаки ендометриту, синехіальний або фіброзний компонент, якщо вони є.

CD138 підвищує чутливість виявлення плазматичних клітин, але не вирішує всіх проблем. Надмірне забарвлення, клітини строми, фрагментація тканини й відсутність єдиного порогу можуть давати різні висновки. Тому добрий результат – це не просто “CD138 позитивний”, а кількість або щільність плазматичних клітин, якість зразка, методика лабораторії та клінічний контекст.

Що робити з позитивним результатом

Якщо ХЕ підтверджено, лікування зазвичай антибактеріальне, але вибір схеми має бути локальним і відповідати клініці, алергіям, вагітності, ризику інфекцій, що передаються статевим шляхом, і результатам посівів або молекулярних тестів, якщо вони виконувалися. У багатьох дослідженнях використовували доксициклін, інколи з іншими препаратами при персистенції або специфічному збуднику. Але переносити схему з дослідження в кожний кабінет без локального протоколу неправильно.

Ключове питання після лікування: чи потрібен контроль. Для пацієнтки з ПІН, ПВВ, ДРТ або тяжким анамнезом контрольна біопсія або повторна оцінка часто має сенс, бо рішення про наступний перенос ембріона чи вагітність залежить від очищення ендометрія. Для пацієнтки без репродуктивного плану й із мінімальними симптомами достатність контролю може бути іншою.

Коли антибіотики без біопсії шкодять маршруту

Емпірична антибактеріальна терапія “на всяк випадок перед перенесенням” здається простою, але вона має три ризики. По-перше, можна не діагностувати справжню причину невдач: гідросальпінкс, поліп, синехії, нішу рубця, аденоміоз, проблеми ембріона або переносу. По-друге, антибіотик може створити побічні ефекти, алергію, кандидоз, шлунково-кишкові проблеми або резистентність. По-третє, пацієнтка отримує ілюзію, що “інфекцію пролікували”, хоча підтвердження не було.

Раціональна фраза для пацієнтки: “Ми не лікуємо аналіз, якого ще немає. Ми перевіримо порожнину матки й ендометрій, а якщо знайдемо ознаки хронічного запалення, призначимо лікування і вирішимо, чи потрібен контроль перед наступним етапом”.

ХЕ у пацієнток із ПІН

Рекомендації ESHRE щодо ПІН наголошують: перед тим як говорити про “ендометріальну проблему”, треба провести аудит попередніх переносів. Вік на момент отримання ооцитів, кількість і якість ембріонів, плоїдність, день переносу, складність переносу, ендометріальна підготовка, рівень прогестерону за локальним протоколом, наявність рідини в порожнині, гідросальпінкс і техніка переносу мають бути переглянуті разом.

ХЕ входить у матковий блок цього аудиту, але не замінює його. Якщо був один невдалий перенос ембріона невідомої плоїдності, це ще не доказ ендометріального захворювання. Якщо ж були повторні невдалі переноси якісних або еуплоїдних ембріонів, особливо на тлі поліпів, синехій, тонкого ендометрія або запального анамнезу, біопсія з CD138 стає обґрунтованою частиною маршруту. Для практичного аудиту переносу корисний наш матеріал про повторну імплантаційну невдачу.

Поєднання з поліпами, синехіями й нішою рубця

ХЕ часто не приходить один. Повторні поліпи ендометрія можуть співіснувати із запальними змінами; після поліпектомії важливо не тільки отримати доброякісну гістологію, а й зрозуміти, чи не повторюється внутрішньоматкова патологія. Тут доречні наші огляди про поліп ендометрія і гістероскопію та про ведення після гістероскопічної поліпектомії.

Після адгезіолізису при синдромі Ашермана ХЕ варто розглядати, якщо ендометрій погано відновлюється, синехії рецидивують або є повторні репродуктивні невдачі. Водночас антибіотик не роз’єднає спайки і не відновить базальний шар. Тому спочатку потрібна анатомія порожнини, а потім запальний компонент. Для цієї логіки корисний огляд про післяопераційне ведення після гістероскопічного адгезіолізису.

У пацієнток після кесаревого розтину постменструальні виділення й репродуктивні невдачі можуть бути пов’язані не лише з ХЕ, а й із нішою рубця після кесаревого розтину. Якщо є рідина в порожнині або типове підкровлювання після менструації, рубцева зона має бути описана окремо.

Алгоритм для прийому

1. Не починайте з антибіотика. Почніть з клінічного питання: ПІН, ПВВ, безпліддя, кровотеча, поліпи, синехії чи тонкий ендометрій?
2. Перевірте базові причини. Вагітність, шийка матки, ендометрій, порожнина матки, труби, чоловічий фактор, овуляція, аденоміоз, ендометріоз.
3. Оцініть порожнину. ТВУЗД, СГГ або гістероскопія залежно від клініки.
4. Якщо є показання, беріть біопсію. У направленні прямо вкажіть підозру на ХЕ і потребу в CD138 або локальному маркері плазматичних клітин.
5. Лікуйте підтверджений або дуже обґрунтований випадок. Схема має відповідати локальному протоколу, алергіям, інфекційному ризику й плану вагітності.
6. Вирішіть про контроль. Перед ДРТ або після значущого позитивного результату контроль часто потрібний; при низькому ризику рішення індивідуальне.
7. Поверніться до репродуктивного плану. Не відкладайте нескінченно перенос ембріона через дрібні невизначені знахідки, але й не ігноруйте підтверджений ХЕ перед наступним важливим етапом.

Шаблон запису в карті

Пацієнтка __ років. Клінічний контекст: безпліддя __ років / ПІН __ переносів / ПВВ __ втрат / АМК __. Анамнез: кюретажі __, гістероскопії __, поліпи __, синехії __, запальні захворювання органів малого таза __, ДРТ __. Оцінка: ТВУЗД __, СГГ __, гістероскопія __, порожнина матки __, труби/гідросальпінкс __, чоловічий фактор __, овуляція __, аденоміоз/ендометріоз __. Показання до біопсії ендометрія: __. Біопсія взята дата __, день циклу/схема підготовки __, направлення: оцінити ХЕ, плазматичні клітини, CD138/ІГХ так/ні. Результат: плазматичні клітини __, CD138 __, поліп/гіперплазія/інше __. План: антибактеріальна терапія за протоколом __, контроль біопсії/гістероскопії __, дата повернення до ДРТ/спроб вагітності __. Пацієнтці пояснено, що ХЕ є одним із факторів, а не єдиним поясненням репродуктивних невдач.

Короткий висновок для практики

Хронічний ендометрит у репродуктивній медицині варто сприймати як діагностичну гіпотезу з чіткими показаннями, а не як універсальний ярлик. Найсильніший маршрут: визначити клінічний контекст, оцінити порожнину матки, взяти коректну біопсію, використати CD138 там, де це доступно, лікувати підтверджений випадок і повернутися до повного репродуктивного плану. Так лікар не втрачає ні ендометрій, ні ембріон, ні пацієнтку як цілісну клінічну історію.

Джерела для поглиблення

• Систематичний огляд і метааналіз ХЕ при повторних репродуктивних невдачах
• Систематичний огляд впливу антибактеріального лікування ХЕ на вагітність
• Порівняння діагностичних тестів при ХЕ та ендометріальному дисбіозі
• Дослідження лікування після гістероскопії та біопсії ендометрія
• Рекомендації ESHRE щодо повторної імплантаційної невдачі
• Досвід академічного центру фертильності щодо скринінгу та лікування ХЕ
• Огляд діагностики, лікування та впливу ендометриту на фертильність
• Огляд викликів у клінічній діагностиці та веденні ХЕ

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: безпліддя і маршрут першої оцінки
• Огляд KDM: повторна імплантаційна невдача
• Огляд KDM: поліп ендометрія і гістероскопія
• Огляд KDM: після гістероскопічної поліпектомії
• Огляд KDM: синехії та ведення після адгезіолізису
• Огляд KDM: гіперплазія ендометрія і біопсія
• Огляд KDM: аденоміоз у диференційній діагностиці
• Огляд KDM: ніша рубця після кесаревого розтину
• Усі клінічні огляди KDM