Рак шийки матки у вагітності – рідкісний, але дуже вимогливий сценарій: лікар одночасно працює з онкологічним ризиком, терміном вагітності, бажанням пацієнтки зберегти вагітність, межами безпеки діагностики, неонатальним прогнозом і юридичною якістю документування. Найнебезпечніше в цій темі – заспокоїти себе словом “вагітна” і відкласти діагностику, або навпаки автоматично переносити на вагітну пацієнтку весь невагітний онкологічний алгоритм без оцінки плода, терміну та реалістичного вікна для лікування.

Цей огляд саме про інвазивний рак шийки матки, діагностований під час вагітності. Це інша ситуація, ніж вагітність після вже пролікованого раку, яку ми розбирали в матеріалі про вагітність після раку молочної залози. Це також не огляд ведення звичайного післяопераційного спостереження після петлевої електрохірургічної ексцизії або конізації. Тут центральне питання інше: чи є інвазія, яка стадія, чи є ураження лімфовузлів, чи можна виграти час до життєздатності плода без втрати онкологічного контролю, і як правильно спланувати розродження та подальше лікування.

Скорочення і терміни

РШМ – рак шийки матки. CIN – цервікальна інтраепітеліальна неоплазія, тобто передракове плоскоклітинне ураження шийки матки. AIS – аденокарцинома in situ, тобто залозисте передінвазивне ураження шийки матки без підтвердженої інвазії. ВПЛ – вірус папіломи людини. ВПЛ високого ризику – типи вірусу папіломи людини, пов’язані з ризиком передраку й раку шийки матки. FIGO – Міжнародна федерація гінекології та акушерства, система стадіювання гінекологічних раків. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. ПЕТ-КТ – позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією. УЗД – ультразвукове дослідження. ЛВ – лімфовузли. СЛВ – сторожовий лімфовузол, перший вузол імовірного лімфатичного відтоку від пухлини. МДК – мультидисциплінарна команда: онкогінеколог, акушер високого ризику, неонатолог, анестезіолог, радіолог, патоморфолог, за потреби клінічний онколог, психолог і фахівець з медичного права. НХТ – неоад’ювантна хіміотерапія, тобто хіміотерапія до радикального лікування або як міст до безпечнішого терміну розродження. КТГ – кардіотокографія, метод оцінки серцевого ритму плода і скоротливої активності матки. ВТЕ – венозна тромбоемболія: тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.

Перший принцип: передрак і рак – не одна тактика

Вагітність часто виявляє давно не зроблений скринінг: цитологія, тест на вірус папіломи людини або кров’янисті виділення приводять пацієнтку до кольпоскопії. На цьому етапі лікар має чітко розділити дві реальності. CIN 2/3 або AIS без інвазії зазвичай не потребують негайного лікування під час вагітності, але потребують якісного спостереження й післяпологового маршруту. Підозра на інвазивний рак не може чекати до пологів лише тому, що пацієнтка вагітна.

Практична пастка: кров’янисті виділення після статевого акту або контактна кровоточивість шийки легко списуються на ектропіон, поліп, вагініт або “вагітну шийку”. Але якщо є видиме ураження, атипова судинна картина, щільна інфільтрація, некроз, патологічна цитологія високого ризику або симптоми, які не пояснюються доброякісним станом, потрібна кольпоскопія досвідченим фахівцем і біопсія за показаннями.

Що робити на першому візиті

Перший візит має завершуватися не загальною фразою “спостерігати”, а конкретним маршрутом. Мінімальний набір даних: термін вагітності, життєздатність плода, акушерські ризики, симптоми, дата й результат останнього скринінгу, результат цитології або тесту на ВПЛ, опис видимого ураження, результати кольпоскопії, гістологія, бажання пацієнтки щодо збереження вагітності, доступність онкогінеколога і закладу, де можуть вести одночасно рак і вагітність.

Кольпоскопія і біопсія у вагітності

Кольпоскопія у вагітності технічно складніша: шийка гіперемована, метаплазія й децидуальні зміни можуть імітувати патологію, а кровоточивість вища. Але це не причина відмовлятися від обстеження. За підозри на рак пріоритет – не ідеальна естетика кольпоскопічної картинки, а не пропустити інвазію.

Прицільна біопсія шийки матки у вагітності допустима, якщо вона клінічно потрібна. Її краще виконувати точково, у зоні найбільшої підозри, з готовністю до місцевого гемостазу. Пацієнтці слід до процедури пояснити очікувані кров’янисті виділення, приводи для термінового звернення і те, що мета біопсії – не “нашкодити вагітності”, а не пропустити рак, який без діагнозу може загрожувати їй значно більше.

Ендоцервікальний кюретаж під час вагітності протипоказаний. Якщо зона трансформації не візуалізується, є підозра на залозисте ураження або цитологія не відповідає кольпоскопічній картині, рішення треба виносити на рівень досвідченого кольпоскопіста й онкогінеколога, а не робити стандартну “невагітну” процедуру.

Коли потрібна конізація

Конізація у вагітності – це не рутинне лікування CIN і не спосіб “прибрати передрак до пологів”. Вона може бути діагностичною або лікувально-діагностичною опцією, коли інвазію неможливо виключити менш травматичним шляхом, коли є підозра на мікроінвазивний рак, або коли результат реально змінить термінове онкологічне рішення. Ризики треба проговорювати прямо: кровотеча, втрата вагітності, передчасні пологи, цервікальна недостатність, складність гістологічної інтерпретації, потреба в повторному втручанні після пологів.

Якщо вже підтверджена інвазивна пухлина, конізація не повинна автоматично перетворюватися на “лікування раку у вагітності”. Її роль залежить від стадії, розміру, глибини інвазії, країв резекції, лімфоваскулярної інвазії та того, чи є можливість органозберігального маршруту. Це рішення для онкогінеколога, а не для ізольованого кабінетного сценарію.

Стадіювання: що можна і чого не варто робити

Стадіювання має відповісти на чотири питання: розмір пухлини, локальне поширення, стан лімфовузлів і наявність віддалених метастазів. У вагітності це робиться з мінімізацією непотрібного опромінення, але без небезпечної затримки діагнозу.

• МРТ малого таза без гадолінію – ключовий метод для локальної оцінки, коли він показаний і доступний. Вона допомагає оцінити розмір пухлини, стромальну інвазію, параметрії, піхву, тіло матки та підозрілі вузли.
• УЗД корисне для акушерської частини, оцінки плода, шийки матки й частини тазових структур, але не замінює МРТ для локального онкологічного стадіювання, якщо потрібна деталізація.
• КТ грудної клітки може обговорюватися при клінічній потребі оцінити легені; рішення приймають з радіологом, використовуючи захист і принцип виправданості.
• ПЕТ-КТ не є рутинним першим кроком у вагітної і потребує вузького індивідуального обґрунтування.
• Гадоліній зазвичай уникають, якщо немає переконливої ситуації, де очікувана користь переважає ризик.

Лімфовузли: чому це не другорядна деталь

Стан лімфовузлів радикально змінює логіку. Пацієнтка з невеликою пухлиною без підозрілих вузлів і пацієнтка з вузловим ураженням – це різні маршрути. У частині ранніх стадій може обговорюватися хірургічна оцінка тазових лімфовузлів, зокрема лапароскопічна або відкрита, у терміни, коли це технічно і акушерськи прийнятно. Але це має робити команда з відповідним досвідом: помилка в оцінці вузлів може або невиправдано відкласти лікування, або надмірно радикалізувати план.

Концепція сторожового лімфовузла у вагітності потребує особливої обережності: є обмеження щодо барвників, радіофармпрепаратів, досвіду центру і якості доказів у цій групі. Тому в тексті висновку краще не писати “СЛВ за стандартом”, якщо локальна команда не має чіткої політики для вагітних пацієнток.

Як термін вагітності змінює рішення

Термін вагітності не замінює стадію, але визначає межі маневру. У першому триместрі головна дилема – висока вразливість ембріона до системного лікування і часто ще далека життєздатність плода. У другому триместрі з’являється можливість деяких хірургічних і системних стратегій, але зберігається ризик передчасних пологів. У третьому триместрі іноді можна планувати розродження найближче до безпечного неонатального терміну, якщо онкологічна ситуація дозволяє.

Хіміотерапія під час вагітності

Неоад’ювантна хіміотерапія може розглядатися як міст до безпечнішого терміну плода у вибраних пацієнток із локально поширеним раком шийки матки, які бажають продовжити вагітність і в яких команда вважає таку затримку онкологічно прийнятною. Вона не є “м’якою альтернативою лікуванню” і не повинна створювати ілюзію, що радикальне лікування більше не потрібне.

У першому триместрі хіміотерапію слід уникати. Після першого триместру частина стандартних схем може бути використана у спеціалізованому центрі, але це потребує детального інформування пацієнтки: можливе обмеження росту плода, передчасні пологи, гематологічні токсичності, потреба у частішому УЗД росту, координація з неонатологами і план завершення вагітності так, щоб не народжувати в період максимальної мієлосупресії.

Практичне правило для планування: останній курс хіміотерапії не має бути надто близько до пологів. Команда повинна мати час для відновлення материнського кісткового мозку й зниження неонатальних ризиків. Конкретне вікно залежить від схеми, показників крові, терміну і локального протоколу клінічного онколога.

Променева терапія і радикальне лікування

Для частини стадій стандартом поза вагітністю є хіміопроменева терапія. У вагітності тазова променева терапія несумісна з безпечним продовженням вагітності. Тому при стадії, де відтермінування небезпечне, пацієнтці потрібно чесно пояснювати, що онкологічно правильне лікування може означати припинення вагітності або розродження, якщо термін уже дозволяє. Це не має формулюватися як тиск; це має бути структурована розмова про прогноз, альтернативи, час і наслідки.

Якщо стан дозволяє виграти час до життєздатності плода, команда має зафіксувати критерії, за яких план зміниться: ріст пухлини, нові симптоми, кровотеча, підозра на вузли, погіршення загального стану, неможливість безпечного продовження вагітності. Без таких критеріїв “спостереження” стає пасивним очікуванням.

Пологи: шлях розродження визначає онкологічна ситуація

При інвазивному раку шийки матки вагінальні пологи часто не є оптимальним шляхом через ризик кровотечі, травми пухлини, обструкції, інфікування і потенційного погіршення локальної ситуації. Кесарів розтин часто обирають як контрольованіший маршрут, особливо при видимій пухлині, пухлині значного розміру або плані негайного онкологічного втручання. Але слово “кесарів” саме по собі нічого не вирішує: треба знати, чи планується одночасна радикальна гістеректомія, чи буде післяпологова хіміопроменева терапія, який розріз матки безпечніший, чи є кровотеча, чи готова кров, і де знаходиться команда.

У пологах не можна імпровізувати з пухлиною шийки матки. Небажані зайві вагінальні маніпуляції, повторні травматичні огляди, спроби “дочекатися відкриття” при пухлинному бар’єрі або контактній кровотечі. Якщо є кардіотокографічні зміни, кровотеча чи передчасні пологи, рішення має приймати команда, яка одночасно розуміє акушерську невідкладність і онкологічну анатомію. Для акушерського блоку корисно тримати поруч огляди про загрозу передчасних пологів і КТГ у пологах, але вони не замінюють онкогінекологічний план.

Післяпологовий маршрут

Після народження дитини пацієнтка не переходить у режим “потім розберемося”. Якщо лікування відкладалося, післяпологовий онкологічний план має бути записаний ще до розродження: коли повторити МРТ або іншу візуалізацію, коли огляд онкогінеколога, яка операція або хіміопроменева терапія планується, хто відповідає за запис, коли обговорити грудне вигодовування, коли почати профілактику ВТЕ і яку контрацепцію використовувати.

Активний рак і післяпологовий період збільшують ризик ВТЕ. Якщо є онкологічне захворювання, операція, іммобілізація, кесарів розтин, кровотеча або інфекція, профілактику треба оцінювати окремо, а не за стандартною низькоризиковою післяпологовою схемою. Детальніше про логіку тромбозу є в огляді про венозну тромбоемболію у вагітності. Контрацепцію після пологів також не можна залишати “за бажанням”: пацієнтка має знати, що естрогенвмісні методи часто неприйнятні в період високого тромботичного ризику, а частину рішень треба узгодити з онкологічним лікуванням; базовий маршрут є в огляді про післяпологову контрацепцію при лактації.

Психологічна й етична частина

Рак під час вагітності – це не лише клінічна проблема. Пацієнтка може одночасно боятися смерті, втрати вагітності, шкоди дитині, стигматизації, втрати фертильності, фінансового навантаження і того, що лікарі “вибирають не її”. Тому консультація має бути не наказовою, а структурованою: що ми знаємо, чого не знаємо, які є варіанти, що зміниться при кожному варіанті, які терміни критичні, коли наступне рішення і хто буде поруч.

Юридично слабке місце – неповне інформування. Якщо команда пропонує відтермінувати лікування, треба документувати онкологічний ризик і критерії перегляду. Якщо пропонується негайне лікування з неможливістю продовження вагітності, треба документувати стадію, альтернативи, прогноз, позицію пацієнтки й консиліум. Для ширшої рамки комунікації та ризик-менеджменту доречний наш вебінар про лікарські помилки та ризик-менеджмент і електронний курс з етичних та юридичних питань у практиці лікаря.

Червоні прапорці

• Видиме ураження шийки матки у вагітної назвали “ерозією” без кольпоскопії та біопсії за показаннями.
• CIN 2/3 ведуть як інвазивний рак або, навпаки, інвазивний рак ведуть як CIN 2/3 із післяпологовим очікуванням.
• Ендоцервікальний кюретаж планують у вагітної.
• Конізацію роблять як рутинне лікування передраку під час вагітності без підозри на інвазію.
• Немає МРТ або іншого обґрунтованого стадіювання при підтвердженому інвазивному раку.
• Рішення про відтермінування лікування прийняте без онкогінеколога і без плану контролю.
• Хіміотерапію обговорюють у першому триместрі як звичайну опцію.
• Пологи плануються без письмового онкологічного плану, готовності крові, неонатолога й маршруту післяпологового лікування.
• Пацієнтці не пояснили, як лікування вплине на фертильність, лактацію, контрацепцію і подальші вагітності.

Фраза для документації

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів + __ днів, плід живий/нежиттєздатний/життєздатність не оцінена __. Скарги: контактна кровотеча/виділення/біль/без симптомів __. Огляд шийки: __. Кольпоскопія: зона трансформації __, підозрілі ознаки __. Біопсія виконана/запланована/не показана, дата __, гемостаз __. Гістологія: __; CIN/AIS/інвазивний рак, гістологічний тип __, ступінь __, лімфоваскулярна інвазія __, краї при ексцизії __. Стадіювання: МРТ малого таза __, розмір пухлини __ мм, параметрії __, піхва __, тіло матки __, ЛВ __, віддалені ознаки __. FIGO стадія попередня/остаточна __. Бажання пацієнтки щодо вагітності обговорено: __. Консиліум МДК: онкогінеколог __, акушер високого ризику __, неонатолог __, анестезіолог __, клінічний онколог __, радіолог __. Рішення: спостереження/конізація/оцінка ЛВ/НХТ після першого триместру/розродження/негайне радикальне лікування __. Критерії перегляду плану: кровотеча, ріст пухлини, вузли, біль, акушерське ускладнення, зміна бажання пацієнтки __. План пологів: термін __, шлях __, готовність крові __, неонатолог __. Післяпологовий онкологічний план: __. Контрацепція, лактація, ВТЕ-профілактика і фертильність обговорені: __.

Практичний висновок

Рак шийки матки у вагітності потребує не “героїчного” рішення одного лікаря, а добре зафіксованої командної логіки. Передрак можна спостерігати, якщо інвазія виключена. Підозра на інвазію потребує біопсії. Підтверджений рак потребує стадіювання, оцінки лімфовузлів, чесної розмови про термін вагітності та онкологічний прогноз. Якщо команда вирішує виграти час, це має бути активне відтермінування з контрольними точками, а не очікування без плану.

Джерела

• Національний інститут раку США: професійний огляд лікування раку шийки матки під час вагітності.
• Американське товариство кольпоскопії та патології шийки матки: ведення патологічних скринінгових тестів шийки матки у вагітності.
• Міжнародна федерація гінекології та акушерства: практичні поради щодо раку під час вагітності.
• Європейське товариство гінекологічної онкології, Європейське товариство радіотерапії та онкології і Європейське товариство патології: кишенькова настанова щодо раку шийки матки.
• Огляд 2025 року щодо раку шийки матки у вагітності.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: вагітність після раку молочної залози
• Огляд KDM: після петлевої електрохірургічної ексцизії або конізації
• Огляд KDM: вагінальна інтраепітеліальна неоплазія, ВПЛ, кольпоскопія і біопсія
• Огляд KDM: аднексальна маса на УЗД і маршрутизація
• Огляд KDM: гестаційна трофобластична хвороба
• Огляд KDM: загроза передчасних пологів
• Огляд KDM: КТГ у пологах і рішення про розродження
• Огляд KDM: післяпологова контрацепція при лактації
• Інші клінічні огляди KDM