Феохромоцитома і парагангліома у вагітності – рідкісна ситуація, але з високою ціною пропуску. Катехоламіновий криз може виглядати як тяжка прееклампсія, панічна атака, тиреотоксикоз, аритмія, інсульт, набряк легень або реакція на анестезію. Якщо діагноз не встановлено до пологів, саме перейми, знеболення, інтубація, кесарів розтин, ручні маніпуляції або невдало підібраний препарат можуть стати тригером фатального кризу. Тому головне завдання акушера-гінеколога – вчасно запідозрити стан і не почати небезпечне лікування “звичайної гіпертензії”.

Це не заміна оглядам про тяжку прееклампсію та еклампсію або хронічну артеріальну гіпертензію у вагітності. Навпаки: феохромоцитома часто входить у диференційний діагноз саме там, де тиск, головний біль і неврологічні симптоми виглядають “акушерськими”. Але маршрути різні. При прееклампсії ключові рішення – магній, антигіпертензивна терапія і час розродження. При ФХЦ/ПГЛ ключові рішення – біохімічне підтвердження, альфа-блокада, об’ємна підготовка, візуалізація без радіонуклідів, план анестезії, операції і пологів.

Скорочення і терміни

ФХЦ – феохромоцитома: пухлина хромафінної тканини наднирника, яка може секретувати катехоламіни. ПГЛ – парагангліома: подібна пухлина позанадниркової локалізації, наприклад у черевній порожнині, грудній клітці, шиї або вздовж симпатичного ланцюга. ФХЦ/ПГЛ – спільне позначення феохромоцитоми та парагангліоми; у англомовних джерелах часто трапляється PPGL. Катехоламіни – адреналін, норадреналін і дофамін, гормони стресової відповіді, які можуть різко підвищувати тиск і частоту серцевих скорочень. Метанефрини – продукти метаболізму катехоламінів; саме вони є основою лабораторної діагностики. МРТ – магнітно-резонансна томографія. КТ – комп’ютерна томографія. МДК – мультидисциплінарна команда. ВТЕ – венозна тромбоемболія. КТГ – кардіотокографія.

Альфа-блокада означає блокування альфа-адренорецепторів, щоб зменшити вазоспазм і ризик кризу. Бета-блокатор зменшує частоту серцевих скорочень і вплив адреналіну на серце, але при ФХЦ/ПГЛ його не можна давати до адекватної альфа-блокади: інакше можна отримати “незакриту” альфа-вазоконстрикцію і різке підвищення тиску. Феноксибензамін, доксазозин і празозин – препарати, які можуть використовуватися для альфа-блокади залежно від доступності та досвіду центру. Назви наведені для клінічного орієнтування, а не як універсальна схема дозування.

ЕКГ – електрокардіографія. УЗД – ультразвукове дослідження. BNP – мозковий натрійуретичний пептид; NT-proBNP – N-кінцевий фрагмент попередника мозкового натрійуретичного пептиду, лабораторний маркер серцевого перевантаження. HELLP-синдром – гемоліз, підвищення печінкових ферментів і низькі тромбоцити. RET – ген RET, пов’язаний з множинною ендокринною неоплазією 2 типу. MEN2 – множинна ендокринна неоплазія 2 типу. VHL – синдром або ген фон Гіппеля-Ліндау. NF1 – нейрофіброматоз 1 типу. SDHx – група генів сукцинатдегідрогенази, зокрема SDHB, SDHC і SDHD. MAX і TMEM127 – гени, асоційовані зі спадковими варіантами ФХЦ/ПГЛ.

Коли думати про ФХЦ/ПГЛ

Найважливіша підказка – гіпертензія до 20 тижнів або пароксизмальна гіпертензія, яку складно пояснити звичайними акушерськими діагнозами. Але ФХЦ/ПГЛ може вперше проявитися і після 20 тижнів, тому “це вже термін прееклампсії” не має закривати диференційний діагноз. Типовий криз: раптовий головний біль, серцебиття, пітливість, тремор, блідість, тривога, біль у грудях, задишка, нудота, блювання, різкий підйом артеріального тиску, іноді чергування гіпертензії з ортостатичною гіпотензією.

Є ситуації, які мають особливо насторожити: тяжкий тиск без протеїнурії або без лабораторної картини прееклампсії, повторні “панічні атаки” з дуже високим тиском, гіпертензія під час індукції анестезії, парадоксальна реакція на бета-блокатор, незрозуміла кардіоміопатія, набряк легень, гіперглікемія або родинний анамнез ендокринних пухлин. Якщо пацієнтка має нейрофіброматоз 1 типу, синдром фон Гіппеля-Ліндау, мутації SDHx, MEN2 або інший спадковий синдром, поріг підозри має бути низьким.

Прееклампсія чи катехоламіновий криз

ФХЦ/ПГЛ і прееклампсія можуть співіснувати. Тому не треба будувати хибну дилему. Якщо є тиск у тяжкому діапазоні, його треба безпечно контролювати, але паралельно не забути про метанефрини, якщо клініка нетипова. Якщо є судомний ризик або прееклампсія з тяжкими ознаками, магній має своє місце; але магній не лікує катехоламіновий криз, а розродження не лікує пухлину.

Діагностика: метанефрини першими

Найкращий лабораторний старт – вільні метанефрини плазми або фракціоновані метанефрини у добовій сечі. В ідеалі плазмовий забір роблять після відпочинку, у спокійних умовах і з урахуванням положення тіла, бо стрес, біль, гострий криз, деякі препарати та неправильна підготовка можуть давати хибнопозитивні результати. Але якщо пацієнтка нестабільна, стабілізація має пріоритет, а забір організовують настільки коректно, наскільки це реально.

Не варто починати з випадкових катехоламінів у крові або “адреналіну після кризу” як єдиного тесту. Метанефрини стабільніші й краще відображають пухлинну секрецію. Якщо результат різко перевищує верхню межу норми, підозра стає високою. Якщо перевищення помірне, треба переглянути умови забору, препарати, стрес, ниркову функцію та повторити або підтвердити тест разом з ендокринологом.

Препарати і тригери, які можуть нашкодити

Найнебезпечніша фармакологічна помилка – дати бета-блокатор до адекватної альфа-блокади. Лабеталол має і бета-, і альфа-дію, але його не варто сприймати як безпечний універсальний препарат для підозри на ФХЦ/ПГЛ: перевага бета-блокади може погіршити вазоконстрикцію у частини ситуацій. Якщо тахікардія виражена, бета-блокатор додають лише після того, як альфа-блокада вже працює і команда розуміє гемодинаміку.

Криз можуть провокувати біль, страх, пальпація живота, перейми, інтубація, хірургічна маніпуляція, стиснення пухлини, деякі симпатоміметики, метоклопрамід, глюкагон, високі дози глюкокортикоїдів у чутливих випадках та різкі зміни об’єму. Це не означає, що кожен із цих препаратів абсолютно заборонений у всіх пацієнток; це означає, що при підозрі на ФХЦ/ПГЛ анестезіолог і ендокринолог мають знати діагноз до призначень.

Візуалізація у вагітної

Після біохімічного підтвердження або високої підозри потрібна локалізація пухлини. МРТ без гадолінію є ключовим методом у вагітності, особливо для наднирників, черевної порожнини, таза і позанадниркових парагангліом. УЗД може допомогти, якщо пухлина наднирника велика або доступна для огляду, але нормальне УЗД не виключає ФХЦ/ПГЛ. КТ зазвичай відкладають до післяпологового періоду, якщо немає невідкладної потреби, а радіонуклідні методи на кшталт метайодбензилгуанідинової сцинтиграфії або позитронно-емісійної томографії під час вагітності не використовують.

Якщо пухлину не знаходять одразу, не слід знімати діагноз лише через “чисте” перше зображення. Парагангліоми можуть бути позанаднирковими, множинними або спадковими. У такій ситуації потрібен центр, який знає маршрути ФХЦ/ПГЛ, а не нескінченне повторення випадкових досліджень.

Альфа-блокада: підготувати судини, а не просто знизити тиск

Підготовка до операції або пологів зазвичай включає альфа-блокаду протягом щонайменше кількох днів, часто близько 10-14 днів, залежно від стану і терміновості. Мета – не лише “красиві цифри тиску”, а зменшення кризів, розширення хронічно спазмованого судинного русла і відновлення об’єму. Через це після початку альфа-блокади часто потрібні обережне збільшення солі й рідини за протоколом, якщо немає протипоказань, а також контроль ортостатичної гіпотензії.

Феноксибензамін має тривалу незворотну дію, але може бути пов’язаний із неонатальною гіпотензією або пригніченням через проходження через плаценту. Селективні альфа-1-блокатори, зокрема доксазозин або празозин, коротші й іноді краще керовані, але вибір залежить від досвіду команди та доступності. Блокатори кальцієвих каналів можуть бути допоміжними або альтернативними у вибраних ситуаціях. Схема не має призначатися акушером “за пам’яттю”; це спільне рішення з ендокринологом, кардіологом або інтенсивістом.

Коли оперувати

Якщо діагноз встановлено рано, пухлина локалізована, стан стабілізований, а термін вагітності дозволяє, лапароскопічна адреналектомія або видалення пухлини може розглядатися у другому триместрі в досвідченому центрі. Якщо діагноз встановлено пізніше, часто обирають медикаментозну підготовку до зрілості плода, планові пологи з контрольованою анестезією і видалення пухлини після пологів або в окремих випадках одночасно з кесаревим розтином. Рішення залежить від терміну, локалізації, розміру, симптомів, відповіді на блокаду, доступності команди і ризику кризу.

Медично необхідну неакушерську операцію у вагітної не відкладають лише через сам факт вагітності, але операція при ФХЦ/ПГЛ потребує особливої підготовки. У плані мають бути: адекватна альфа-блокада, контроль об’єму, анестезіолог із досвідом кризової гемодинаміки, препарати для швидкого контролю тиску і гіпотензії, готовність до аритмій, акушерська і неонатальна команда, план фетального моніторингу за життєздатного терміну. За загальною логікою неакушерської операції у вагітності корисним є принцип із ACOG: необхідну операцію не відмовляють і не відкладають лише через триместр, але планують командно.

Пологи: не чекати спонтанного кризу

Пологи мають бути плановими. Спонтанні перейми без підготовленої команди – поганий сценарій. Часто обговорюють кесарів розтин, особливо якщо пухлина не видалена, контроль кризів складний або потрібне одночасне чи близьке за часом хірургічне втручання. Вагінальні пологи можуть розглядатися у ретельно відібраних і добре контрольованих випадках, але це не має бути “звичайне ведення з тонометром”. Потрібні безперервний гемодинамічний контроль, адекватне знеболення, уникнення надмірних катехоламінових стимулів, готовність до швидкої корекції тиску й аритмій.

Фетальні зміни під час кризу часто відображають материнську гіпертензію, гіпоперфузію, гіпоксемію або аритмію. Тому перша дія – стабілізувати матір. КТГ допомагає оцінити стан плода, але не замінює контролю материнської гемодинаміки. Якщо пологи загрожують передчасністю, частину акушерської логіки варто звірити з нашим оглядом про загрозу передчасних пологів. Якщо є операція, іммобілізація або онкологічний ризик, окремо оцініть ризик ВТЕ.

Серце, мозок і глюкоза

ФХЦ/ПГЛ може проявитися кардіоміопатією, аритмією, гострим коронарним синдромом, набряком легень або інсультом. Тому в пацієнтки з кризами потрібні ЕКГ, електроліти, креатинін, глюкоза, задишка/сатурація, за показаннями тропонін, BNP або NT-proBNP, ехокардіографія і неврологічна оцінка. Якщо є стійка тахіаритмія, допоможе логіка з огляду про аритмії у вагітності; якщо є задишка і знижена фракція викиду, тримайте поруч маршрут перипартальної кардіоміопатії. При неврологічному дефіциті не треба списувати все на “тиск”: дивіться огляд про гострий інсульт у вагітності.

Гіперглікемія при катехоламіновій пухлині може бути помітною і навіть кризовою. Якщо є кетони, ацидоз або підозра на діабетичний кетоацидоз, це вже окремий ургентний маршрут; дивіться огляд про діабетичний кетоацидоз у вагітності. Але навіть без кетоацидозу глюкоза корисна як маркер катехоламінового навантаження і як фактор анестезіологічного ризику.

Генетика і післяпологовий етап

ФХЦ/ПГЛ має один із найвищих спадкових компонентів серед ендокринних пухлин. Після стабілізації потрібно обговорити генетичне консультування: RET, VHL, NF1, SDHx, MAX, TMEM127 та інші гени залежно від фенотипу, локалізації, віку, сімейного анамнезу і доступного тестування. Результат може вплинути на подальше спостереження, ризик множинних пухлин, родичів і дитину в майбутньому.

Після пологів або операції робота не завершується. Потрібні контроль метанефринів після адекватного інтервалу, оцінка повноти видалення, післяпологова візуалізація за показаннями, перегляд антигіпертензивної терапії, план грудного вигодовування з урахуванням препаратів, контрацепція до завершення дообстеження і довгострокове спостереження. Якщо пацієнтка мала криз під час вагітності, у виписці має бути короткий і видимий діагностичний підсумок, а не лише “гіпертензія вагітних”.

Червоні прапорці

• Гіпертензія з кризами до 20 тижнів вагітності.
• Головний біль, серцебиття і пітливість з піками тиску, особливо якщо між епізодами тиск нормальний або є ортостаз.
• Гіпертензивний криз після бета-блокатора, метоклопраміду, інтубації, анестезії, пальпації живота або переймів.
• Тяжка гіпертензія без типової лабораторної картини прееклампсії.
• Незрозуміла кардіоміопатія, аритмія, набряк легень, інсульт або гіперглікемія у вагітної з пароксизмами.
• Підозра на спадковий синдром: нейрофіброматоз 1 типу, MEN2, VHL, SDHx-асоційовані пухлини.
• Пологи плануються без анестезіолога, ендокринолога, препарату для кризового контролю тиску і чіткого рішення щодо шляху розродження.

Фраза для документації

Пацієнтка __ років, вагітність __ тижнів + __ днів. Артеріальний тиск: базовий __, максимальний криз __, характер пароксизмальний/стійкий __. Симптоми під час епізодів: головний біль __, серцебиття __, пітливість __, тремор __, блідість __, біль у грудях/задишка __, ортостаз __. Ознаки прееклампсії: протеїнурія __, тромбоцити __, АЛТ/АСТ __, креатинін __, неврологічні симптоми __. Підозра на ФХЦ/ПГЛ обґрунтована: __. Метанефрини плазми/добової сечі замовлені __, умови забору __, результат __. Візуалізація: МРТ без гадолінію __, локалізація пухлини __, розмір __, ознаки мультифокальності/метастазів __. МДК: акушер __, ендокринолог __, анестезіолог __, кардіолог/інтенсивіст __, хірург __, неонатолог __. Альфа-блокада: препарат __, старт __, ціль тиску/ортостаз __, об’ємна підготовка __; бета-блокатор додано лише після альфа-блокади так/ні __. План: операція у __ тижнів / медикаментозне ведення до пологів / післяпологова операція __. Пологи: термін __, шлях __, анестезія __, препарати для кризу готові __, КТГ/моніторинг __. Післяпологово: контроль метанефринів __, генетичне консультування __, візуалізація __, лактація/контрацепція __.

Практичний висновок

ФХЦ/ПГЛ у вагітності треба шукати не в усіх, а в тих, хто не вкладається в звичайну акушерську гіпертензію. Пароксизми, ранній термін, катехоламінова тріада, ортостаз, гіперглікемія, аритмія або кардіоміопатія – це привід для метанефринів. Після підозри головне не зробити гірше: не давати бета-блокатор до альфа-блокади, не вести пологи без плану, не робити радіонуклідну візуалізацію у вагітної і не вважати розродження лікуванням пухлини. Найкращий прогноз дає не героїзм у кризі, а раннє розпізнавання і командна підготовка.

Джерела

• Огляд щодо феохромоцитоми і парагангліоми у вагітності.
• Огляд “нова ера” у веденні феохромоцитоми та парагангліоми під час вагітності.
• Клінічна настанова 2025 року щодо феохромоцитоми і парагангліоми.
• Endocrine Society: клінічна настанова щодо феохромоцитоми і парагангліоми.
• Американський коледж акушерів і гінекологів: неакушерська операція під час вагітності.
• Endotext: невідкладні стани при феохромоцитомі.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»: настанови, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: тяжка прееклампсія та еклампсія
• Огляд KDM: хронічна артеріальна гіпертензія у вагітності
• Огляд KDM: аритмії у вагітності
• Огляд KDM: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд KDM: гострий інсульт у вагітності
• Огляд KDM: анестезіологічний колапс у вагітної
• Огляд KDM: діабетичний кетоацидоз у вагітності
• Огляд KDM: вузол щитоподібної залози у вагітності
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія у вагітності
• Інші клінічні огляди KDM