Анестезіологічний колапс у вагітної – це ситуація, де акушерська команда легко потрапляє в діагностичну пастку. Раптова гіпотензія, задишка, нудота, слабкість, судоми або втрата свідомості після епідуральної, спінальної, комбінованої нейроаксіальної чи інфільтраційної анестезії можуть бути високою нейроаксіальною блокадою, системною токсичністю місцевого анестетика, аспірацією, анафілаксією, кровотечею, амніотичною емболією, тромбоемболією легеневої артерії, еклампсією або сепсисом. Розкіш вибрати один діагноз зазвичай з’являється пізніше. У перші хвилини команда має лікувати життєві загрози паралельно.

Цей текст написаний не для того, щоб акушер замінив анестезіолога. Його завдання інше: швидко впізнати, що “після анестезії стало погано” – це не нормальна реакція на операцію, а потенційна кодова подія; не затримати виклик; правильно допомогти з материнською позицією, кровотечею, фетальним контекстом і документацією; вчасно перейти до маршруту материнської зупинки серця, якщо кровообіг або дихання втрачаються.

Матеріал пов’язаний з оглядами KDM про анафілаксію у вагітної, амніотичну емболію, венозну тромбоемболію та ТЕЛА, материнський сепсис, післяпологову кровотечу, гострий інсульт, тромбоцитопенію та нейроаксіальну анестезію, післяпологовий головний біль після нейроаксіальної пункції і бронхіальну астму у вагітності. У пологовій залі ці теми часто сходяться в одному сценарії: раптове погіршення після втручання або на тлі пологів.

Скорочення і терміни

Нейроаксіальна анестезія – знеболення або анестезія через вплив на спинномозкові структури: спінальна, епідуральна або комбінована спінально-епідуральна техніка. Високий нейроаксіальний блок – надмірно високе поширення блоку, коли з’являються гіпотензія, брадикардія, слабкість рук, утруднене дихання, порушення мовлення або свідомості. У побуті часто кажуть “висока спінальна”, але це може стосуватися і епідуральної ситуації.

Місцевий анестетик – препарат, який блокує проведення імпульсів у нервових структурах, наприклад лідокаїн, бупівакаїн, ропівакаїн. LAST – англомовне скорочення local anesthetic systemic toxicity, тобто системна токсичність місцевого анестетика; далі в тексті використовується українська назва або скорочення СТМА. СЛР – серцево-легенева реанімація. ROSC – відновлення спонтанного кровообігу; українською – повернення організованого кровообігу після зупинки серця. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. ЕТСО2 – вуглекислий газ наприкінці видиху, показник вентиляції й непрямий маркер перфузії під час реанімації. ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії. AFE – амніотична емболія, від англійського amniotic fluid embolism. ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання. МЛЗМ – мануальне ліве зміщення матки, тобто ручне відведення вагітної матки вліво для зменшення аортокавальної компресії.

Перша хвилина: не сперечатися з діагнозом

Якщо вагітній або породіллі стало різко гірше після анестезії, перший крок – не уточнювати, чи це “анестезіологічне”, “акушерське” або “неврологічне”. Перший крок – голосно назвати стан і розподілити ролі.

• Оголосити: “Материнський колапс після анестезії. Анестезіолог негайно. Оцінка дихання, кровообігу, рівня блоку, кровотечі й диференціалу”.
• Покласти пацієнтку горизонтально, забезпечити МЛЗМ при великій матці, дати кисень, підключити монітор, пульсоксиметрію, артеріальний тиск, ЕКГ.
• Оцінити свідомість, дихання, голос, здатність підняти руки, рівень сенсорного блоку, пульс, ритм, кровотечу, тонус матки, операційне поле.
• Якщо немає нормального дихання або пульсу – одразу перейти до алгоритму материнської зупинки серця.
• Якщо є судоми, аритмія або раптовий колапс після введення місцевого анестетика – паралельно готувати 20% ліпідну емульсію для СТМА.
• Якщо є блювання, кашель, бронхоспазм, падіння SpO2 або складні дихальні шляхи – думати про аспірацію, ларингоспазм або гіповентиляцію.

Високий нейроаксіальний блок

Високий блок зазвичай розвивається швидко після спінальної анестезії або після епідурального болюса, але інколи картина менш драматична. Ключова підказка – поєднання гіпотензії з наростанням сенсорного або моторного блоку вище очікуваного рівня. Пацієнтка може сказати, що їй важко дихати, важко говорити, слабшають руки, “пливе” свідомість, нудить, дзвенить у вухах або стає дуже тривожно. У вагітної це швидко впливає на плацентарну перфузію, але первинна дія все одно материнська.

Роль акушера тут дуже практична: припинити непотрібні маніпуляції, забезпечити доступ до живота і операційного поля, оцінити кровотечу, озвучити термін вагітності, підтримати МЛЗМ, підготувати неонатологів, якщо операція триває, і не просити “ще хвилинку для плода”, якщо материнська вентиляція або тиск падають. Фетальний моніторинг має сенс після материнської стабілізації; під час колапсу він не має затримувати дихальні шляхи, вазопресорну підтримку або СЛР.

Системна токсичність місцевого анестетика

СТМА виникає, коли місцевий анестетик потрапляє в системний кровообіг у токсичній концентрації: після випадкового внутрішньосудинного введення, швидкої абсорбції з тканин, надмірної дози або комбінації факторів. В акушерстві ризик важливий через високу васкуляризацію, епідуральні катетери, інфільтрацію тканин і потребу в швидких рішеннях. Картина може починатися з неврологічних симптомів, але швидко перейти в аритмію або зупинку кровообігу.

• Ранні неврологічні ознаки: металевий присмак, оніміння губ або язика, шум у вухах, запаморочення, збудження, сплутаність, тремор.
• Судомна фаза: генералізовані судоми або короткий судомний епізод, який можна помилково назвати еклампсією.
• Серцево-судинна фаза: гіпотензія, порушення провідності, широкі комплекси на ЕКГ, шлуночкові аритмії, брадикардія, зупинка серця.

Підозра на СТМА – достатня причина одразу зупинити введення місцевого анестетика, покликати допомогу, забезпечити дихальні шляхи й оксигенацію, контролювати судоми та готувати 20% ліпідну емульсію. ASRA checklist корисний саме як короткий протокол, який має бути фізично доступний у місці, де вводять місцеві анестетики. Дозування ліпідної емульсії має виконуватися за локальним протоколом; типова логіка ASRA – болюс 20% емульсії, потім інфузія, з повторними болюсами при нестабільності й контролем максимальної сумарної дози. Це не має бути “десь у фармації”: препарат має бути там, де реально може статися токсичність.

Важлива пастка: судоми після епідурального болюса або інфільтрації шийки/піхви – не автоматично еклампсія. Магній може бути потрібний при еклампсії, але якщо є часовий зв’язок з місцевим анестетиком, металевий присмак, парестезії, аритмія або раптовий колапс, команда не має втратити СТМА. У сумніві обидва маршрути можуть іти паралельно: стабілізація дихальних шляхів і кровообігу, виклик анестезіолога, ліпідна емульсія при підозрі на СТМА, магній за клінікою еклампсії.

Аспірація, гіпоксія і дихальні шляхи

Аспірація в акушерстві небезпечна не тому, що трапляється щодня, а тому що швидко створює гіпоксемію, бронхоспазм, пневмоніт або потребу в інтубації. Ризик зростає при ургентній операції, повному шлунку, блюванні, ожирінні, рефлюксі, глибокій седації, складних дихальних шляхах і конверсії нейроаксіальної анестезії в загальну. Для акушера важливо не просити продовжувати операцію “ще трохи”, якщо анестезіолог бореться за вентиляцію.

Диференціал: не все після анестезії є анестезією

Небезпека протилежної помилки така сама: назвати будь-який колапс “високою спінальною” і пропустити кровотечу, анафілаксію, AFE або ТЕЛА. Тому акушерська частина команди має тримати відкритий диференціал.

Акушерська тактика під час колапсу

У колапсі після анестезії акушерська тактика має бути підпорядкована материнській фізіології. Якщо мати не вентилюється або не перфузується, фетальна оцінка не є першим кроком. Це не означає, що плід неважливий; це означає, що його шанс залежить від материнської оксигенації, артеріального тиску і швидкої командної стабілізації.

• Якщо операція вже почалася, акушер має коротко повідомити етап: до розтину матки, після розтину, дитина народжена, плацента, кровотеча, гемостаз.
• Якщо дитина ще не народжена, рішення про продовження або паузу залежить від материнської стабільності й етапу операції; його озвучують разом з анестезіологом.
• Якщо виникла зупинка серця при матці на рівні пупка або вище, діє алгоритм реанімаційної гістеротомії, описаний в окремому огляді KDM.
• Якщо є масивна кровотеча або коагулопатія, банк крові й протокол масивної трансфузії мають бути активовані рано.
• Якщо є підозра на СТМА, акушер допомагає прибрати місцевий анестетик з поля дій: не продовжувати інфільтрацію, не просити додати болюс, повідомити точний час і дозу введення.

Профілактика: що має бути готове до події

Профілактика анестезіологічного колапсу – це не лише техніка анестезіолога. Це культура операційної й пологової зали. Перед кесаревим розтином або складною маніпуляцією команда має знати: який тип анестезії, який рівень блоку, чи є антикоагулянти, тромбоцитопенія, прееклампсія, ожиріння, повний шлунок, астма, обструктивне апное сну, складні дихальні шляхи, алергії, попередні реакції на анестезію.

• Перед розрізом: підтвердити рівень блоку, гемодинаміку, МЛЗМ, готовність вазопресора, кисню, відсмоктування і план конверсії в загальну анестезію.
• При епідуральних болюсах: знати дозу, концентрацію, час введення, реакцію пацієнтки й не ігнорувати ранній неврологічний продром.
• Ліпідна емульсія: 20% емульсія має бути доступна поруч із місцями, де вводять потенційно токсичні дози місцевих анестетиків.
• Аспіраційний ризик: мінімізувати непотрібну седацію, мати відсмоктування, кисень і план складних дихальних шляхів.
• Командний брифінг: у складної пацієнтки за 30 секунд проговорити, що робимо при гіпотензії, кровотечі, складній інтубації, судомах або зупинці серця.

Документація

Запис має показувати хронологію, а не ретроспективний діагноз. Особливо важливо фіксувати час введення місцевих анестетиків, симптоми, рівень блоку, тиск, пульс, сатурацію, кровотечу, препарати, виклики команди і відповідь на лікування.

Вагітність __ тижнів / пологи / кесарів розтин / післяпологовий період. Тип анестезії: спінальна/епідуральна/комбінована/місцева інфільтрація/загальна __. Місцевий анестетик, концентрація, доза і час введення __. До події: АТ __, пульс __, SpO2 __, рівень блоку __. О __:__ виникли __: гіпотензія/брадикардія/задишка/слабкість рук/судоми/блювання/падіння SpO2/інше. Анестезіолог викликаний/присутній __. МЛЗМ виконано так/ні, кисень __, вентиляція/інтубація __, вазопресори __, інфузія __. Кровотеча оцінена: __, матковий тонус __, операційний етап __. Диференціал: високий нейроаксіальний блок / СТМА / аспірація / анафілаксія / кровотеча / AFE / ТЕЛА / еклампсія / сепсис. Ліпідна емульсія 20% підготовлена/введена __ за протоколом. СЛР так/ні, час початку __, ROSC __. Стан матері після стабілізації __, стан плода/новонародженого __, передано в __.

Типові помилки

• назвати гіпотензію після блоку “звичайною” без оцінки рівня блоку, дихання й кровотечі;
• спочатку шукати серцебиття плода, коли у матері падає сатурація або тиск;
• не мати 20% ліпідної емульсії поруч із місцем введення місцевих анестетиків;
• трактувати судоми після місцевого анестетика тільки як еклампсію;
• затримати виклик анестезіолога або інтенсивної терапії, бо “ще подивимось”;
• продовжувати операцію без короткої командної паузи, коли дихальні шляхи стали головною проблемою;
• не документувати дозу, час і шлях введення місцевого анестетика;
• не перевірити приховану кровотечу, ДВЗ-синдром або AFE, коли колапс почався “поруч” з анестезією.

Джерела для поглиблення

• OAA Quick Reference Handbook for Obstetric Emergencies
• OAA: High regional block
• OAA: testing a regional block and managing intraoperative pain
• ASRA: checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity
• ASA: Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia
• Guideline Central summary: ASA Obstetric Anesthesia

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та ризик-менеджмент в акушерстві й гінекології
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: зупинка серця у вагітної та реанімаційна гістеротомія
• Огляд KDM: анафілаксія у вагітної
• Огляд KDM: амніотична емболія та материнський колапс
• Огляд KDM: венозна тромбоемболія та ТЕЛА у вагітності
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: тромбоцитопенія та нейроаксіальна анестезія
• Огляд KDM: післяпологовий головний біль після нейроаксіальної пункції
• Інші клінічні огляди KDM