Бронхіальна астма у вагітності часто стає клінічною пасткою не через рідкість стану, а через невпевненість у терапії. Пацієнтка боїться інгаляторів, лікар боїться “зайвих ліків”, сімейний лікар або пульмонолог не завжди бачить акушерські ризики, а акушер-гінеколог іноді не перевіряє техніку інгаляції та реальний контроль симптомів. У результаті вагітна приходить у пологи з недолікованою астмою або звертається з загостренням, яке можна було попередити.

Ключова ідея проста: добре контрольована астма зазвичай сумісна з нормальною вагітністю, тоді як неконтрольована астма й загострення збільшують ризики для матері та плода через гіпоксемію, системне запалення, потребу в ургентній терапії та діагностичну плутанину із задишкою іншої природи. Тому вагітність не є приводом скасувати базисну терапію; навпаки, це привід зробити контроль астми дисциплінованим.

Цей огляд пов’язаний із матеріалами Школи про грип у вагітності, COVID-19 у вагітності, респіраторно-синцитіальний вірус у вагітності, а також з оглядами про венозну тромбоемболію, перипартальну кардіоміопатію і тяжку прееклампсію, бо скарга “задишка” у вагітної не завжди є астмою.

Скорочення і терміни

Щоб уникати англомовного шуму, далі використовуються українські розшифровки. Інгаляційний кортикостероїд (ІКС) – базисний протизапальний препарат, наприклад будесонід або беклометазон. Короткодіючий бета-2-агоніст (КДБА) – швидкодіючий бронхолітикатор для полегшення симптомів, типовий приклад – сальбутамол; в англомовних настановах це відповідає скороченню SABA. Довгодіючий бета-2-агоніст (ДДБА) – бронхолітикатор тривалішої дії, який зазвичай використовують разом з ІКС, а не як монотерапію. Пікова швидкість видиху (ПШВ) – показник, який можна відстежувати пікфлоуметром. Сатурація периферичної крові киснем (SpO2) – відсоток насичення гемоглобіну киснем за пульсоксиметром.

Якщо пацієнтка називає інгалятор за кольором або брендом, цього недостатньо. У карті має бути записаний клас препарату, доза, кратність, чи є спейсер, як часто використовується препарат швидкої дії, чи були нічні симптоми, звернення по невідкладну допомогу, системні стероїди або госпіталізації.

Що оцінити на першому візиті

Перший акушерський візит при астмі має бути не формальністю, а коротким аудитом контролю. Британська настанова BTS/NICE/SIGN рекомендує не припиняти терапію астми під час вагітності й вести пацієнтку так, щоб підтримувати добрий контроль симптомів. Для акушера це означає: не чекати загострення, а щоразу питати про контроль і прихильність до лікування.

Окремо варто запитати про куріння, пасивний дим, професійні подразники, алергени, риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, тривогу, інфекційні тригери та вакцинацію. Респіраторні інфекції можуть запускати загострення, тому матеріали про вакцинацію і противірусну терапію грипу, COVID-19 і респіраторно-синцитіальний вірус мають пряме практичне значення для пацієнток з астмою.

Базисна терапія: що не скасовувати

У вагітної з астмою найнебезпечніша фраза – “поки вагітна, краще нічого не вдихати”. Інгаляційні кортикостероїди є основою контролю персистуючої астми. Якщо пацієнтка до вагітності добре контролювала симптоми на ІКС або комбінації ІКС з ДДБА, сам факт вагітності не є підставою припинити терапію. Неконтрольована астма й загострення зазвичай несуть більший ризик, ніж продовження ефективної інгаляційної схеми.

Якщо пацієнтка отримує підтримувальну і полегшувальну терапію одним інгалятором з ІКС і формотеролом, важливо перевірити, що вона розуміє, які вдихи є щоденними, а які додатковими при симптомах. Не слід механічно перекладати будь-яку схему в “сальбутамол за потреби”, якщо до вагітності контроль був добрий на іншому режимі.

Загострення: лікувати рано, не чекати плода

Гостре загострення астми у вагітної – це невідкладна ситуація для матері та плода. Плід залежить від материнської оксигенації, тому перша мета – швидко відновити вентиляцію та насичення крові киснем. Не треба відкладати бронхолітикатори або системні кортикостероїди через вагітність, якщо вони клінічно потрібні.

Фетальний моніторинг не має затримувати стабілізацію матері. Якщо термін життєздатний і стан матері дозволяє, після початку лікування можна виконати оцінку плода, зокрема кардіотокографію. Але патологічний запис під час материнської гіпоксемії часто є наслідком материнського стану; перше лікування – відновити материнську оксигенацію. Для внутрішньопологових рішень корисний окремий матеріал про КТГ у пологах.

Коли задишка не є астмою

Вагітність сама по собі може давати відчуття задишки, але діагноз “астма” не повинен закривати очі на інші небезпечні стани. Якщо симптоми не типові, немає відповіді на бронхолітикатор, є біль у грудях, кровохаркання, однобічний набряк ноги, непритомність, ортопное, нова гіпертензія, головний біль або біль у правому підребер’ї, потрібно шукати іншу причину.

У пацієнтки з астмою легко пропустити тромбоемболію або кардіоміопатію, бо “вона завжди задихається”. Саме тут допомагає системний підхід з вебінару про базові навички в акушерстві та гінекології: не приймати перший знайомий діагноз як остаточний, якщо клініка від нього відходить.

Плід і акушерський нагляд

Сама по собі стабільна контрольована астма не вимагає автоматичного дострокового розродження. Додатковий акушерський нагляд залежить від тяжкості астми, частоти загострень, гіпоксемічних епізодів, супутніх станів, прийому системних стероїдів та росту плода. Після тяжкого загострення, госпіталізації або повторних епізодів у другій половині вагітності варто переглянути план спостереження, включно з оцінкою росту плода за локальним протоколом.

Системні кортикостероїди, які призначають при загостренні астми, не треба плутати з антенатальними кортикостероїдами для зрілості легень плода при ризику передчасних пологів. Якщо загострення супроводжується загрозою передчасних пологів, потрібно окремо вирішити питання акушерських стероїдів, токолізу, магнію сульфату та переведення, як у маршруті загрози передчасних пологів.

Пологи і післяпологовий період

Більшість пацієнток з добре контрольованою астмою можуть народжувати за звичайними акушерськими показаннями. Астма сама по собі не є показанням до кесаревого розтину. Під час пологів потрібно продовжити інгаляційну терапію, мати доступний препарат швидкої дії, уникати тригерів, коригувати біль і тривогу, а при тяжкій астмі або недавньому загостренні заздалегідь залучити анестезіолога.

Якщо є ризик післяпологової кровотечі, астма має бути в командному плані ще до кровотечі. Утеротонічна тактика має враховувати, що карбопрост небажаний при астмі. Для командної роботи доречно використовувати огляд про післяпологову кровотечу, транексамову кислоту, утеротоніки і балонну тампонаду.

Що має бути в карті

Документація при астмі у вагітності має бути придатною для наступного лікаря, а не лише для архіву. Мінімальний корисний запис:

• тяжкість астми та останні загострення: коли, чи були системні стероїди, невідкладна допомога, госпіталізація;
• поточна схема: ІКС, ІКС/ДДБА, препарат швидкої дії, дози, спейсер;
• контроль симптомів: денні симптоми, нічні пробудження, обмеження активності, частота використання КДБА;
• техніка інгаляції перевірена або потребує навчання;
• тригери й вакцинація проти респіраторних інфекцій;
• план дій при загостренні: куди звертатися, коли почати препарат швидкої дії, коли викликати невідкладну допомогу;
• пологовий план: продовжити інгалятори, уникати карбопросту, повідомити анестезіолога при тяжкій астмі або системних стероїдах.

У контексті ризик-менеджменту важливо записувати не лише призначення, а й пояснення пацієнтці, чому базисну терапію не скасовано. Це напряму пов’язано з темами лікарських помилок і ризик-менеджменту та етичних і юридичних питань у практиці лікаря: якщо пацієнтка припинила інгалятор через страх, а страх не був проговорений, це слабке місце маршруту.

Ключові клінічні висновки

• Контроль астми під час вагітності важливіший, ніж мінімізація кількості інгаляторів будь-якою ціною.
• Інгаляційні кортикостероїди не слід самовільно припиняти; неконтрольована астма й загострення небезпечніші для матері та плода.
• Часте використання короткодіючого бета-2-агоніста є сигналом недостатнього контролю або поганої техніки інгаляції.
• Загострення у вагітної лікують рано: кисень за показаннями, бронхолітикатор, системний стероїд при потребі, ескалація без затримки.
• Задишка у вагітної з астмою може бути тромбоемболією, кардіоміопатією, прееклампсією або інфекцією.
• Астма не є самостійним показанням до кесаревого розтину; у пологах продовжують терапію й уникають карбопросту, якщо є альтернативи.
• Після пологів лікування астми не зупиняють; більшість інгаляційних препаратів сумісні з лактацією.

Джерела

• NICE/BTS/SIGN: астма у вагітності та під час грудного вигодовування.
• SIGN/BTS: британська настанова з ведення астми.
• Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG): практичний бюлетень про астму у вагітності.
• Management of asthma in pregnancy: огляд у PubMed Central.

Пов’язане навчання та матеріали Школи

• Вебінар: лікарські помилки та ризик-менеджмент
• Вебінар: базові навички в акушерстві та гінекології
• Електронний курс: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Розділ «Бібліотека»
• Огляд: грип у вагітності
• Огляд: COVID-19 у вагітності
• Огляд: венозна тромбоемболія у вагітності
• Огляд: перипартальна кардіоміопатія
• Огляд: післяпологова кровотеча