Новини KDM CME Project

COVID-19 у вагітності: вакцинація, нірматрелвір/ритонавір, сатурація і фетальний моніторинг

Клінічна шпаргалка Акушерство Вагітність Вакцинація Гінекологія
Коротко для практики:

У вагітної з COVID-19 головне - не чекати, поки стан стане очевидно тяжким. Оцініть сатурацію кисню, частоту дихання, здатність пити, фактори ризику і термін хвороби. Нірматрелвір/ритонавір може бути препаратом вибору для амбулаторних пацієнток із підвищеним ризиком прогресування, але потребує перевірки взаємодій і функції нирок. Фетальний моніторинг проводьте після стабілізації матері: корекція гіпоксії, гарячки й дегідратації часто є найкращою фетальною реанімацією.

Коронавірусна хвороба 2019 року (COVID-19), спричинена вірусом SARS-CoV-2 – коронавірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому 2, залишається практичною акушерською темою. Для вагітної це не просто респіраторна інфекція “як у всіх”: вагітність підвищує ризик тяжкого перебігу, госпіталізації, потреби в кисні, тромбоемболічних ускладнень і передчасних пологів. Для плода найбільш керовані фактори часто непрямі: материнська гіпоксія, гарячка, дегідратація, системне запалення і затримка з ескалацією допомоги.

Клінічно важливо не перетворювати COVID-19 на дві крайності: або “це вже не проблема”, або “будь-яка позитивна полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) потребує стаціонару”. Добрий маршрут інший: швидко оцінити тяжкість, фактори ризику, термін від початку симптомів, сатурацію периферичної крові киснем, акушерські симптоми, можливість раннього противірусного лікування і потребу в фетальному моніторингу після стабілізації матері.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про грип у вагітності, респіраторно-синцитіальний вірус (RSV) у вагітності і кашлюк та Tdap. Усі три теми мають спільну основу: акушер має не лише назвати вірус, а й оцінити дихання, ризик для матері, термін вагітності, фетальний стан і післяпологову передачу інформації.

Вакцинація: як пояснювати у 2026 році

У США рекомендаційне поле стало менш лінійним: Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC) для сезону 2025-2026 формулюють вакцинацію проти COVID-19 через індивідуальне клінічне рішення, тоді як Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) окремо підтверджує сильну рекомендацію вакцинації під час вагітності та лактації. Для лікаря це не привід уникати розмови. Навпаки: потрібно чітко пояснити ризики вагітності, очікувану користь, попередню вакцинацію, перенесені інфекції, супутні хвороби і доступний препарат.

Клінічне питання Що обговорити Що записати
Чи має вагітна підвищений ризик тяжкого перебігу? Вік, ожиріння, діабет, артеріальна гіпертензія, серцево-легеневі хвороби, імунні стани, багатоплідна вагітність. Фактори ризику і рекомендацію щодо вакцинації.
Коли була попередня вакцинація або інфекція? Час від останньої дози, попередній перебіг, актуальна циркуляція вірусу. Дата, тип вакцини за наявності, перенесена інфекція.
Чи пацієнтка годує грудьми або планує лактацію? Вакцинація сумісна з лактаційним маршрутом; рішення не треба відкладати лише через грудне вигодовування. План післяпологової вакцинації, якщо не зроблено під час вагітності.
Пацієнтка відмовляється Пояснити ризики без тиску, залишити можливість повернутися до рішення. Інформована відмова, повторне обговорення на наступному візиті.

Вакцинаційна розмова має бути частиною загального маршруту імунопрофілактики: грип, кашлюк через Tdap, респіраторно-синцитіальний вірус у відповідному сезоні, післяпологова вакцинація проти краснухи у неімунних. Для порівняння дивіться огляди про RSV-профілактику і Tdap у вагітності.

Перший контакт із симптомною вагітною

Перший контакт часто відбувається телефоном. Лікар має швидко відокремити пацієнтку, якій можна почати амбулаторний маршрут, від тієї, кому потрібен огляд сьогодні або екстрена допомога. Суб’єктивна фраза “мені трохи важко дихати” недостатня; потрібні частота дихання, сатурація кисню, температура, пульс, здатність пити, тривалість симптомів і акушерські скарги.

Сценарій Тактика Червоний прапорець
Легкі симптоми, нормальне дихання, немає акушерських скарг Тестування за доступністю, оцінка показань до противірусного лікування, пиття, жарознижувальне, чіткий контроль. Погіршення дихання, сатурація кисню нижче очікуваної, неможливість пити, зменшення рухів плода.
Задишка, біль у грудях, сатурація кисню знижена або невідома при тяжких симптомах Огляд сьогодні, пульсоксиметрія, оцінка пневмонії, тромбозу, потреби в кисні й госпіталізації. Наростання задишки, ціаноз, порушення свідомості, гіпотензія, дуже часте дихання.
Гарячка плюс перейми, витікання вод, біль у матці або кров’янисті виділення Не списувати все на COVID-19; паралельно оцінити акушерську інфекцію, передчасні пологи або передчасний розрив оболонок. Лихоманка в пологах, болючість матки, тахікардія плода.
Післяпологова пацієнтка Оцінити COVID-19, але не забути про ендометрит, мастит, тромбоз, кровотечу і сепсис. Задишка, біль у грудях, однобічний біль ноги, гарячка з ознобом, слабкість.

Тестування: ПЛР, антиген і клінічне рішення

ПЛР, тобто полімеразна ланцюгова реакція, виявляє генетичний матеріал вірусу – рибонуклеїнову кислоту (РНК). Антигенні тести швидші, але менш чутливі. Для вагітної результат тесту важливий, але не завжди визначає всю тактику: при типовій клініці в період циркуляції вірусу і високому ризику прогресування лікувальне рішення може прийматися до остаточного підтвердження.

  • Тестуйте, якщо результат вплине на ізоляцію, противірусне лікування, госпіталізацію, диференціацію з грипом або респіраторно-синцитіальним вірусом.
  • Не затримуйте ескалацію, якщо є гіпоксія, задишка, ознаки сепсису або акушерські червоні прапорці.
  • Пам’ятайте про коінфекції: COVID-19 не виключає грип, бактеріальну пневмонію, пієлонефрит або інтраамніотичну інфекцію.
  • Не лікуйте лише результат: позитивний тест у стабільної пацієнтки і позитивний тест у вагітної з сатурацією 93% – це різні маршрути.

Противірусне лікування: нірматрелвір/ритонавір

Для амбулаторної вагітної з легким або помірним COVID-19 і підвищеним ризиком прогресування ACOG розглядає нірматрелвір/ритонавір, відомий під торговою назвою Paxlovid, як пріоритетний варіант лікування, якщо немає протипоказань. Його користь найбільша при ранньому старті після початку симптомів. Але це не препарат “за замовчуванням для всіх”: потрібна перевірка терміну хвороби, функції нирок, печінкових протипоказань і взаємодій через систему цитохрому P450 3A (CYP3A) – ферментну систему, що метаболізує багато ліків.

Що перевірити перед стартом Навіщо Практична дія
День хвороби Пероральне противірусне лікування найбільш корисне при ранньому старті. Записати дату й час початку симптомів.
Функція нирок Може потребувати корекції дози або іншого рішення. Перевірити креатинін/швидкість клубочкової фільтрації за можливості й протоколом.
Лікарські взаємодії Ритонавір сильно впливає на метаболізм багатьох препаратів. Перевірити антикоагулянти, протисудомні, антиаритмічні, психотропні, препарати ВІЛ та інші.
Печінкова патологія Тяжкі порушення можуть змінити безпеку лікування. Оцінити анамнез і лабораторії за показаннями.
Акушерська ситуація Препарат не замінює оцінку задишки, гіпоксії, тромбозу або пологової активності. При червоних прапорцях – огляд/госпіталізація, а не лише рецепт.

Якщо нірматрелвір/ритонавір не підходить через взаємодії або протипоказання, рішення про інший противірусний варіант, зокрема ремдесивір, варто приймати разом з інфекціоністом або командою, яка веде COVID-19. Молнупіравір у вагітності не слід використовувати як рутинний варіант, якщо доступні безпечніші альтернативи; такі рішення потребують спеціалізованої оцінки.

Коли потрібна госпіталізація

Госпіталізацію визначає не сам факт позитивного тесту, а клінічна тяжкість. Вагітна з COVID-19 потребує стаціонарної оцінки при гіпоксії, наростаючій задишці, підозрі на пневмонію, неможливості пити, тяжкій блювоті, ознаках тромбозу, сепсису, декомпенсації супутніх хвороб або акушерських симптомах. Домашня пульсоксиметрія може бути корисною, але не замінює огляд, якщо симптоми прогресують.

  • Сатурація кисню нижча за очікувану або тенденція до зниження.
  • Часте дихання, біль у грудях, ціаноз, сплутаність свідомості.
  • Підозра на пневмонію або тромбоемболію легеневої артерії.
  • Дегідратація, неможливість приймати рідину або ліки.
  • Гарячка з болючістю матки, переймами, передчасним розривом оболонок або зменшенням рухів плода.
  • Післяпологовий період із задишкою, болем у грудях, слабкістю або кровотечею.

Якщо з’являються ознаки системної нестабільності, дійте за маршрутом материнського сепсису. Якщо є витікання вод або перейми – паралельно використовуйте алгоритм передчасного розриву плодових оболонок.

Тромбоз і тромбопрофілактика

COVID-19, вагітність і післяпологовий період окремо підвищують тромботичний ризик; разом вони потребують дисциплінованої оцінки. Не кожна амбулаторна пацієнтка з позитивним тестом потребує низькомолекулярного гепарину, але госпіталізовані пацієнтки або ті, хто має додаткові фактори ризику, мають проходити оцінку венозної тромбоемболії. Венозна тромбоемболія – це тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії.

Ситуація Що оцінити Рішення
Амбулаторна легка інфекція Індивідуальні фактори ризику, рухливість, анамнез тромбозу. Зазвичай без рутинної антикоагуляції, але з safety-net щодо симптомів тромбозу.
Госпіталізація через COVID-19 Ризик кровотечі, термін вагітності, план пологів, тромботичні фактори. Тромбопрофілактика за локальним акушерським протоколом.
Післяпологовий період Кесарів розтин, ожиріння, іммобілізація, тяжка інфекція, кровотеча. Окреме рішення про тривалість профілактики.
Задишка або біль у грудях Не списувати автоматично на вірусну пневмонію. Оцінити тромбоемболію легеневої артерії за клінікою й протоколом.

Фетальний моніторинг

Фетальний моніторинг при COVID-19 не має випереджати стабілізацію матері. Якщо у матері гіпоксія, гарячка або дегідратація, першою фетальною дією є корекція материнської фізіології. У терміні життєздатності після первинної стабілізації можна виконати кардіотокографію, тобто запис частоти серцевих скорочень плода і скоротливої активності матки. Якщо є зменшення рухів плода, ведіть пацієнтку за окремим маршрутом.

  • До життєздатності плода: підтвердити серцебиття за показаннями, але не робити моніторинг, який не змінить тактику.
  • Після життєздатності: кардіотокографія після стабілізації матері або при акушерських симптомах.
  • Фетальна тахікардія: часто пов’язана з гарячкою, дегідратацією або гіпоксією матері; спершу коригуйте їх.
  • Патологічний запис: дійте за алгоритмом кардіотокографії категорії II/III.
  • Зменшення рухів: див. огляд KDM про зменшення рухів плода.

Рутинні серійні ультразвукові дослідження лише через легкий COVID-19 не потрібні всім. Але після тяжкого перебігу, госпіталізації, гіпоксії або значних акушерських ускладнень доцільно індивідуально планувати оцінку росту плода, плацентарного стану і доплерометрії.

Пологи

COVID-19 сам по собі не є показанням до кесаревого розтину. Термін і спосіб розродження визначаються акушерськими показаннями, станом матері, станом плода і можливостями команди. Якщо материнський стан погіршується через дихальну недостатність, рішення про розродження має приймати мультидисциплінарна команда: акушер, анестезіолог, інтенсивіст, неонатолог і, за потреби, інфекціоніст.

  • Не прискорюйте пологи лише через позитивний тест у стабільної пацієнтки.
  • Не затримуйте показане акушерське розродження через COVID-19, якщо є стандартні показання.
  • Плануйте інфекційний контроль: маска, вентиляція, персонал, маршрут пацієнтки.
  • Аналгезія й анестезія мають плануватися рано, особливо при респіраторних симптомах.
  • Неонатальна команда має знати про активну інфекцію, тяжкість перебігу і ліки матері.

Після пологів і лактація

Грудне вигодовування зазвичай не потрібно припиняти лише через COVID-19, якщо стан матері дозволяє і дотримуються заходи зменшення передачі: маска при близькому контакті в гострий період, гігієна рук, очищення поверхонь, допомога здорового доглядальника за потреби. Якщо мати занадто хвора, можна організувати зціджене молоко.

Нірматрелвір/ритонавір або інші ліки в післяпологовому періоді оцінюють за сумісністю з лактацією та станом матері. Не відкладайте лікування тяжкої або високоризикової пацієнтки лише через те, що вона годує грудьми; краще узгодити лікування з інфекціоністом і педіатром.

Короткий алгоритм

  1. Профілактика: обговорити вакцинацію проти COVID-19 з урахуванням вагітності, факторів ризику, попередніх доз, перенесених інфекцій і позиції ACOG/CDC.
  2. Симптоми: оцінити день хвороби, температуру, дихання, сатурацію кисню, здатність пити, супутні хвороби й акушерські скарги.
  3. Тестування: ПЛР або антиген за доступністю; не затримувати ескалацію при гіпоксії або тяжкому стані.
  4. Амбулаторне лікування: при підвищеному ризику прогресування розглянути нірматрелвір/ритонавір із перевіркою взаємодій, нирок і протипоказань.
  5. Госпіталізація: задишка, гіпоксія, пневмонія, тромбоз, неможливість пити, ознаки сепсису, акушерські червоні прапорці.
  6. Тромбоз: оцінити ризик венозної тромбоемболії, особливо при госпіталізації й після пологів.
  7. Фетальний моніторинг: після стабілізації матері; при патологічному записі діяти за стандартним акушерським алгоритмом.
  8. Пологи: COVID-19 не визначає спосіб розродження сам по собі; рішення залежить від матері, плода й акушерських показань.
  9. Після пологів: лактація з заходами безпеки, план вакцинації, контрацепція, педіатричний follow-up.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / післяпологовий день __. COVID-19: симптоми з __, тест SARS-CoV-2 ПЛР/антиген __ від __, результат __. Вакцинація: остання доза __, індивідуальне рішення обговорено, рекомендація ACOG щодо вакцинації під час вагітності пояснена __. Стан: T __, частота дихання __, сатурація кисню __%, пульс __, артеріальний тиск __, здатність пити __, задишка/біль у грудях __. Фактори ризику тяжкого перебігу __. Акушерські симптоми: перейми __, передчасний розрив оболонок __, кров’янисті виділення __, рухи плода __. Противірусне лікування: нірматрелвір/ритонавір показаний так/ні; день хвороби __; функція нирок __; взаємодії через CYP3A перевірені __; старт __. Показання до госпіталізації __. Тромбопрофілактика __. Фетальний моніторинг: кардіотокографія __, УЗД/ріст __. Пологи/післяпологовий план: інфекційний контроль __, лактація __, вакцинація/контрацепція __, педіатр повідомлений __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв