Новини KDM CME Project

Грип у вагітності: вакцинація, oseltamivir, тріаж і фетальний моніторинг

Клінічна шпаргалка Акушерство Безпека пацієнтки Вагітність Вакцинація
Коротко для практики:

У вагітної з підозрою на грип не чекайте лабораторного підтвердження, якщо клінічна й епідемічна імовірність висока: ранній oseltamivir має найбільшу користь, але при тяжкому перебігу або госпіталізації його розглядають і пізніше. Тестування корисне, але не повинно затримувати лікування. Фетальний моніторинг проводять після стабілізації матері, бо материнська гіпоксія, fever і дегідратація часто є головними керованими причинами fetal tachycardia.

Грип у вагітності – це не просто сезонна застуда, яку акушер може делегувати сімейному лікарю. Вагітність і перші тижні після пологів підвищують ризик тяжкого перебігу influenza: пневмонії, госпіталізації, інтенсивної терапії, декомпенсації супутніх станів і акушерських ускладнень. Для плода ключовим часто є не сам вірус, а материнська fever, гіпоксія, дегідратація, системне запалення і передчасна пологова активність.

Практична помилка виглядає так: вагітна телефонує з fever, cough, myalgia і контактом із хворими, їй радять “здати тест і чекати”, або призначають лише симптоматичне лікування, або заспокоюють, бо немає задишки. У грипі тактика інша: вагітна є high-risk пацієнткою, противірусну терапію не затримують очікуванням результату, а тріаж має швидко відокремити амбулаторний випадок від пневмонії, сепсису, акушерської лихоманки чи потреби в госпіталізації.

Цей огляд доповнює матеріали KDM про материнський сепсис, інтраамніотичну інфекцію, гострий пієлонефрит і лістеріоз у вагітності. У всіх цих сценаріях є fever, але рішення різні: де потрібні гемокультури й ампіцилін, де сечовий фокус, де source control, а де ранній neuraminidase inhibitor і оцінка респіраторного ризику.

Вакцинація: профілактика, яка має бути акушерською рутиною

Щорічна вакцинація проти грипу рекомендована вагітним у будь-якому триместрі під час сезону грипу. Для акушерської практики це має бути не “запитайте у сімейного”, а стандартний пункт антенатального маршруту. Інактивована або рекомбінантна influenza vaccine використовується під час вагітності; live attenuated intranasal vaccine вагітним не призначають.

Ситуація Що сказати пацієнтці Практична дія
Вагітна в сезон грипу, не вакцинована Вакцинація знижує ризик тяжкого материнського грипу і передає частину захисту немовляті в перші місяці життя. Запропонувати вакцинацію на візиті або організувати чіткий маршрут отримання.
Перший триместр Вакцинація дозволена в будь-якому триместрі; не треба чекати другого триместру, якщо сезон уже триває. Документувати згоду або відмову з причиною.
Післяпологовий період Якщо не вакцинована під час вагітності, вакцинація після пологів все ще важлива для матері й оточення немовляти. Вписати в discharge checklist разом із контрацепцією і follow-up.
Алергічний анамнез Більшість пацієнток із egg allergy можуть бути вакциновані; тяжкі попередні реакції потребують індивідуального рішення. Не відмовляти автоматично; звірити з локальним протоколом і типом реакції.

Командно це зручно прив’язувати до broader maternal immunization visit: influenza, Tdap, COVID-19, RSV за чинними показаннями, MMR після пологів у неімунних до краснухи. Для останнього дивіться окремий огляд KDM про краснуху у вагітності.

Тріаж: телефон, амбулаторний огляд чи стаціонар

Influenza-like illness (ILI) у вагітної – це fever або відчуття feverishness плюс cough, sore throat, myalgia, headache, fatigue, rhinitis або інші респіраторні симптоми в сезоні циркуляції грипу. Але клінічне завдання – не довести грип на 100% на першому контакті, а швидко визначити, чи пацієнтка може почати лікування амбулаторно, чи їй потрібен огляд сьогодні, чи це вже emergency scenario.

Сценарій Тактика Червоний прапорець
Легкі ILI-симптоми, стабільна, без задишки, може пити, немає акушерських скарг Ранній oseltamivir, antipyretic, hydration, isolation advice, safety-net; тестування за доступністю, але не як умова лікування. Погіршення дихання, persistent fever, неможливість пити, зменшення рухів плода.
Fever + задишка, chest pain, wheezing, SpO2 нижче очікуваної, тахікардія або значна слабкість Огляд сьогодні, pulse oximetry, оцінка пневмонії, labs/imaging за показаннями, antiviral без затримки. Потреба в кисні, гіпотензія, altered mental status, lactate або sepsis physiology.
Fever + uterine tenderness, перейми, PPROM, fetal tachycardia Не списувати на грип; паралельно оцінити intraamniotic infection, PPROM або preterm labour. Материнська лихоманка в пологах або fetal distress.
Післяпологова пацієнтка до 2 тижнів після пологів Такий самий високий поріг настороженості, бо postpartum залишається high-risk періодом. Dyspnea, sepsis signs, кровотеча, ендометрит, мастит у диференціації.

Тестування не має затримувати лікування

Лабораторне підтвердження корисне для інфекційного контролю, епідеміології, госпітальних рішень, диференціації з COVID-19/RSV та деескалації. Але негативний rapid test не завжди виключає грип, а очікування PCR не повинно затримувати oseltamivir у вагітної з підозрою на influenza, особливо в перші 48 годин симптомів або при тяжкому перебігу.

  • Коли тестувати: госпіталізація, тяжкий перебіг, outbreak, диференціація з іншими вірусами, локальні вимоги інфекційного контролю.
  • Коли не чекати: вагітна з ILI в сезоні грипу, особливо якщо симптоми почалися недавно або є ризик прогресування.
  • Як інтерпретувати: rapid antigen має нижчу чутливість; PCR надійніший, але лікування стартує за клінікою.
  • Що ще шукати: COVID-19, RSV, бактеріальна пневмонія, пієлонефрит, лістеріоз, сепсис, інтраамніотична інфекція.

Тут доречно мислити так само, як у матеріалі про лістеріоз: тест має відповідати клінічному питанню, але лікування high-risk пацієнтки не можна паралізувати очікуванням ідеального підтвердження.

Oseltamivir: кому, коли і чому саме він

Oseltamivir є preferred antiviral option для вагітних із підозрою або підтвердженим грипом у більшості сучасних рекомендацій. Найбільша користь очікується при старті протягом 48 годин від початку симптомів, але при тяжкому перебігу, прогресуванні або госпіталізації лікування розглядають і пізніше. Вагітність сама по собі є показанням не ставитися до грипу як до low-risk вірусної інфекції.

Клінічна ситуація Рішення щодо antiviral Коментар для лікаря
ILI до 48 годин, вагітна стабільна Почати oseltamivir емпірично, не чекаючи тесту. Тест можна взяти, але він не є умовою старту.
Симптоми більше 48 годин, але тяжкий перебіг або госпіталізація Розглянути oseltamivir, бо benefit можливий і пізніше при severe disease. Не відмовляти лише через “вікно минуло”.
Нудота, блювання, hyperemesis або неможливість приймати per os Оцінити hydration, antiemetic, госпіталізацію; обговорити варіанти з інфекціоністом. Неможливість прийому ліків – не причина нічого не робити.
Питання baloxavir Не використовувати як рутинний вибір у вагітності через обмежені дані безпеки й ефективності. Preferred path залишається oseltamivir.
Лактація Oseltamivir сумісний із багатьма клінічними сценаріями грудного вигодовування; оцінити стан матері й немовляти. Післяпологова high-risk пацієнтка також потребує лікування.

Дозування, корекція при нирковій дисфункції й тривалість терапії слід звіряти з локальним протоколом. Але рішення “починати чи ні” має бути швидким. Пізній старт у вагітної з тяжким перебігом часто гірший, ніж контрольований емпіричний старт з подальшим уточненням діагнозу.

Fever, пневмонія і госпіталізація

Материнська fever сама по собі може викликати fetal tachycardia, підвищувати потребу в рідині й погіршувати самопочуття. Гіпоксія і пневмонія є значно небезпечнішими. Тому тріаж має містити не тільки “температура скільки”, а й respiratory assessment: частота дихання, сатурація, робота дихання, chest pain, auscultation, можливість пити, діурез, рівень свідомості, коморбідність.

  • Antipyretic: acetaminophen/paracetamol за протоколом, не як заміна оцінки тяжкості.
  • Hydration: пероральна або IV за станом; дегідратація може підсилювати тахікардію матері й плода.
  • Pulse oximetry: низький поріг для вимірювання при dyspnea, cough, chest pain або слабкості.
  • Chest imaging: не відкладати, якщо підозра на пневмонію; захист і правильна індикація важливіші за уникнення потрібної діагностики.
  • Sepsis screen: гіпотензія, altered mental status, олігурія, lactate, progressive tachypnea, hypoxia – підстава діяти за маршрутом материнського сепсису.

Грип не виключає бактеріальної коінфекції. Якщо стан важкий, fever персистує, є focal chest signs, leukocytosis/CRP/PCT за локальним підходом, або imaging підтримує пневмонію, потрібне рішення про антибактеріальну терапію. І навпаки: антибіотик не замінює antiviral при підозрі на influenza.

Акушерська диференціація fever

У вагітної fever рідко має право бути “просто грипом” без короткого акушерського скринінгу. Потрібно запитати про біль у животі, uterine tenderness, перейми, витікання навколоплідних вод, кров’янисті виділення, дизурію, біль у попереку, зменшення рухів плода. Частина цих симптомів запускає інші маршрути незалежно від позитивного influenza test.

Диференційний сценарій Що шукаємо Куди вести
Пієлонефрит Дизурія, flank pain, CVA tenderness, urine culture, уросепсис. Гострий пієлонефрит у вагітності
Інтраамніотична інфекція Лихоманка в пологах, uterine tenderness, foul fluid, fetal tachycardia. Інтраамніотична інфекція
PPROM / preterm labour Витікання вод, перейми, cervical change, infection risk. PPROM
Лістеріоз Fever/flu-like symptoms після ризикової їжі, GI symptoms, бактеріємія. Лістеріоз у вагітності
Зменшення рухів плода Суб’єктивне зниження рухів, fever, dehydration, fetal compromise. Зменшення рухів плода

Фетальний моніторинг: після матері, не замість матері

Фетальний моніторинг при грипі часто стає джерелом неправильних дій. Лікар бачить fetal tachycardia на тлі maternal fever і починає поспішати з акушерським рішенням, хоча перша дія – знизити температуру, відновити hydration, оцінити oxygenation і стабілізувати матір. Плід залежить від материнської фізіології; тому maternal resuscitation є fetal resuscitation.

  • До viability: підтвердити життєздатність за показаннями, але не робити серійний fetal monitoring, який не змінить тактику.
  • Після viability: КТГ після первинної стабілізації матері; fetal tachycardia інтерпретувати разом із maternal temperature, pulse, hydration і oxygenation.
  • При abnormal tracing: діяти за стандартним алгоритмом КТГ Category II/III, не прикриваючи патологію словом “грип”.
  • При reduced fetal movements: окремий маршрут оцінки, навіть якщо ILI виглядає легким.
  • При тяжкому maternal disease: рішення про timing delivery залежить від акушерських показань і maternal respiratory status; delivery не лікує автоматично пневмонію.

Післяпологовий період і немовля

Післяпологова пацієнтка залишається в групі підвищеного ризику, особливо в перші 2 тижні. Якщо influenza виникає після пологів, важливо одночасно лікувати матір, зменшувати transmission risk для немовляти і підтримати лактацію, якщо стан дозволяє. Маска, гігієна рук, дистанціювання під час гострих симптомів, допомога здорового доглядальника і вакцинація оточення мають практичне значення.

Грудне вигодовування зазвичай не припиняють автоматично через грип, але рішення залежить від стану матері й немовляти. Якщо мати занадто хвора, можна розглядати зціджене молоко з дотриманням гігієни. Якщо потрібні противірусні препарати, терапія матері не має відкладатися через страх перед лактацією; питання сумісності звіряють із локальними джерелами.

Короткий алгоритм для прийому

  1. На кожному сезонному контакті: перевірити influenza vaccination status і запропонувати інактивовану/рекомбінантну вакцину.
  2. ILI-симптоми: визначити день хвороби, fever, respiratory symptoms, контакти, сезонність, COVID/RSV risk, акушерські скарги.
  3. Без red flags: oseltamivir емпірично, antipyretic, hydration, isolation, safety-net; тестування не затримує старт.
  4. Red flags: dyspnea, chest pain, hypoxia, dehydration, persistent tachycardia, altered mental status, sepsis signs, inability to take PO – огляд/госпіталізація.
  5. Fever + акушерські симптоми: паралельно оцінити pyelonephritis, intraamniotic infection, PPROM, preterm labour, reduced fetal movements.
  6. Hospitalized/severe disease: antiviral навіть після 48 годин, respiratory assessment, imaging за показаннями, bacterial coinfection, sepsis pathway.
  7. Fetal monitoring: після стабілізації матері; КТГ у viable gestation за симптомами й тяжкістю.
  8. Postpartum: лікувати матір, знизити transmission risk, підтримати лактацію, вакцинувати невакцинованих за показаннями.

Фраза для документації

Вагітність __ тижнів / postpartum день __. Influenza vaccination status: вакцинована __ дата __ / не вакцинована, вакцинацію запропоновано __. Симптоми: початок __, fever __, cough __, sore throat __, myalgia __, dyspnea __, chest pain __, vomiting/PO intake __. Контакти/сезонність __. Vitals: T __, HR __, BP __, RR __, SpO2 __; red flags __. Акушерські симптоми: перейми __, PPROM __, біль у животі/uterine tenderness __, дизурія/flank pain __, рухи плода __. Диференціація: influenza/COVID/RSV/pneumonia/pyelonephritis/intraamniotic infection/listeriosis __. Тестування: influenza PCR/rapid __, COVID/RSV __; лікування не затримано очікуванням тесту так/ні. Oseltamivir: старт __, день хвороби __, доза за протоколом __; antipyretic/hydration __. Показання до госпіталізації __. Fetal assessment: FHR/КТГ __, УЗД __. Safety-net пояснено: dyspnea, chest pain, persistent fever, inability PO, reduced movements, contractions, PPROM, bleeding, worsening condition. Follow-up __.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв