Затримка плаценти – це сценарій, у якому третій період пологів перестає бути “рутинним очікуванням” і стає потенційним джерелом тяжкої кровотечі, інверсії матки, інфекції та невдалого силового відділення. Для лікаря важливо не просто знати, через скільки хвилин плацента вважається затриманою. Важливо розуміти, коли чекати ще безпечно, коли потрібно переходити до ручного відділення, як не пропустити прирощення плаценти і як не перетворити контрольовану ситуацію на масивну післяпологову кровотечу.

Цей огляд не дублює матеріал KDM про післяпологову кровотечу, транексамову кислоту, утеротоніки, балон і масивну трансфузію. Тут фокус вужчий: плацента не народжується, кровотеча може ще не бути великою, але кожна зайва тракція за пуповину, кожна хвилина без плану і кожна спроба “підчистити” без оцінки прирощення змінюють ризик. Тема також напряму перетинається з оглядами про виворіт матки, спектр прирощення плаценти, пізню післяпологову кровотечу, післяпологовий ендометрит і акушерський ДВЗ-синдром.

Скорочення і терміни

• Третій період пологів – час від народження дитини до народження плаценти та оболонок.
• Затримка плаценти – відсутність народження плаценти після очікуваного інтервалу третього періоду або раніше, якщо є кровотеча, нестабільність чи підозра на патологічне прикріплення. У практиці часто орієнтуються на приблизно 30 хвилин при активному веденні третього періоду і довший інтервал при фізіологічному веденні, але кровотеча або шок скасовують очікування.
• Активне ведення третього періоду – профілактична стратегія: утеротонік після народження дитини, контрольована тракція за пуповину лише з контрпідтримкою матки і своєчасна оцінка плаценти.
• Ручне відділення плаценти – внутрішньоматкова маніпуляція, під час якої рукою знаходять площину між плацентою і стінкою матки, відділяють плаценту та видаляють її. Це не має бути болісна “спроба в палаті без умов”.
• Ручна ревізія матки – обстеження порожнини матки рукою після народження плаценти або при кровотечі для виключення залишків тканини, згустків, розриву матки або іншої причини.
• ППК – післяпологова кровотеча.
• PAS – placenta accreta spectrum, тобто спектр прирощення плаценти. У тексті далі використовується український термін, але міжнародне скорочення залишено, бо воно часто стоїть у протоколах і УЗД-висновках.
• АТ – артеріальний тиск. ЧСС – частота серцевих скорочень. SpO2 – насичення крові киснем за пульсоксиметром. Hb – гемоглобін.
• МТП – протокол масивної трансфузії, тобто локальний порядок швидкого забезпечення компонентами крові при загрозливій кровотечі.
• ДВЗ-синдром – дисеміноване внутрішньосудинне згортання, системне порушення гемостазу з кровоточивістю і тромбоутворенням.
• УЗД – ультразвукове дослідження; при затримці плаценти воно допомагає не завжди, але корисне після втручання або при підозрі на залишки, згустки чи судинну патологію.

Чому плацента не народжується

Умовно причини можна поділити на три групи. Перша – плацента вже відділилася, але затримується в порожнині матки або за шийкою через недостатні скорочення, переповнений сечовий міхур, спазм нижнього сегмента, слабку потугу або неправильну тракцію. Друга – плацента частково відділена, кровить і не виходить повністю; тут ризик післяпологової кровотечі швидко зростає. Третя – плацента не має нормальної площини відділення, тобто є підозра на спектр прирощення плаценти. Саме третя група найнебезпечніша для силових спроб.

Ризик затримки плаценти вищий після попередньої затримки плаценти, післяпологової кровотечі, передчасних пологів, індукції або стимуляції, тривалого третього періоду в минулому, внутрішньоматкових втручань, кюретажів, кесаревого розтину, передлежання або низького розташування плаценти, підозри на прирощення плаценти, багатопліддя, інфекції в пологах і деяких аномалій плацентації. Але відсутність факторів ризику не захищає: затримка плаценти часто стає несподіваним сценарієм у зовні стандартних пологах.

Коли чекати вже небезпечно

NICE, тобто Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги Великої Британії, у рекомендаціях з інтранатальної допомоги дає практичну рамку: при активному веденні третього періоду затримку плаценти слід розглядати приблизно після 30 хвилин, а при фізіологічному веденні – після довшого інтервалу, якщо немає кровотечі або нестабільності. Але це не таймер, який дозволяє нічого не робити до останньої хвилини. Кровотеча, біль, колапс, ознаки вивороту матки або підозра на прирощення роблять ситуацію невідкладною раніше.

Перше, чого не робити

Головна помилка – збільшувати силу тракції за пуповину, коли плацента не народжується. Контрольована тракція має сенс тільки тоді, коли матка скорочена, є контрпідтримка матки і є ознаки відділення плаценти. Силова тракція без контрпідтримки підвищує ризик вивороту матки, розриву пуповини, часткового відриву плаценти й кровотечі. Друга помилка – повторно вводити утеротоніки як єдину відповідь, не перевіривши, чи плацента вже відділена і чи немає патологічного прикріплення.

• Не тягнути за пуповину “щоб допомогти”, якщо немає ознак відділення.
• Не проводити болісну внутрішньоматкову маніпуляцію без адекватного знеболення або анестезіологічної підтримки, якщо ситуація дозволяє підготувати умови.
• Не намагатися силою відокремити плаценту, якщо немає площини між плацентою і стінкою матки.
• Не чекати лабораторій, якщо кровотеча активна і пацієнтка нестабільна.
• Не вважати, що повна плацента в лотку автоматично виключає травму родових шляхів, атонію або коагулопатію.

Алгоритм при стабільній пацієнтці

Якщо кровотечі немає або вона мінімальна, а показники стабільні, задача лікаря – не поспішати руками, але й не втратити контроль часу. Потрібно чітко назвати час народження дитини, тип ведення третього періоду, утеротонік, стан матки, крововтрату, ознаки відділення плаценти і поріг переходу до ручного відділення. Пацієнтці варто коротко пояснити, що плацента затримується, і що може знадобитися маніпуляція під знеболенням.

1. Перевірити стан. Артеріальний тиск, пульс, сатурація, свідомість, крововтрата, тонус матки, біль.
2. Оцінити міхур. Переповнений сечовий міхур заважає скороченню матки; катетеризація може допомогти.
3. Перевірити ознаки відділення. Подовження пуповини, приплив крові, підняття і округлення матки, зміна положення матки; жодна ознака не є абсолютною.
4. Контрольована тракція тільки правильно. М’яка тракція за пуповину з контрпідтримкою матки, без сили і без повторних “ривків”.
5. Готувати умови. Якщо плацента не народжується, організувати ручне відділення: старший акушер, анестезіолог, венозний доступ, знеболення, асептика, антибіотикопрофілактика за протоколом, готовність до кровотечі.

Алгоритм при кровотечі

Якщо плацента затримується і кров іде активно, алгоритм стає алгоритмом післяпологової кровотечі. Не потрібно чекати формальної межі третього періоду. Паралельно йдуть реанімаційні дії, пошук джерела і підготовка до видалення плаценти або хірургічного контролю. Корисно призначити людину, яка озвучує час і крововтрату, бо при затримці плаценти команда легко концентрується на одній руці в матці й забуває про гемодинаміку.

• Покликати допомогу: старший акушер-гінеколог, анестезіолог, операційна команда, банк крові.
• Два венозні доступи великого діаметра, аналізи: загальний аналіз крові, група/сумісність, коагулограма, фібриноген, гази і лактат за тяжкістю.
• Кількісно оцінювати крововтрату, не покладатися лише на візуальну оцінку.
• Почати утеротоніки за локальним протоколом, якщо матка атонічна, але не затримувати видалення плаценти, якщо вона є джерелом кровотечі.
• Розглянути транексамову кислоту за алгоритмом післяпологової кровотечі, особливо якщо кровотеча клінічно значуща і час від пологів у межах ефективного вікна.
• Переходити до ручного відділення або операційної без очікування “ще однієї потуги”, якщо кровотеча триває.

Ручне відділення: клінічна логіка

Ручне відділення плаценти має виконуватися в умовах, де можна забезпечити знеболення, асептику, контроль кровотечі й швидку ескалацію. У частині ситуацій це пологова зала, у частині – операційна. Рішення залежить від стану пацієнтки, обсягу кровотечі, доступності анестезії, підозри на прирощення і локального маршруту. Важливо: маніпуляція не повинна починатися як “швидко спробуємо”, якщо пацієнтка стабільна і можна організувати безпечні умови.

Технічна мета – знайти площину між плацентою і маткою, відділяти плаценту краєм кисті, не дряпати міометрій і не тягнути шматками. Друга рука зовні стабілізує матку. Якщо плацента відділяється легко, після видалення оцінюють повноту плаценти й оболонок, тонус матки, кровотечу, родові шляхи та потребу в ревізії. Якщо площина не знаходиться або тканина “вростає”, це не доказ, що треба сильніше. Це червоний прапорець PAS.

Коли думати про PAS уже в пологовій

Спектр прирощення плаценти не завжди відомий до пологів. Найгірший сценарій – коли плацента не відділяється, а лікар багаторазово намагається знайти площину силою, запускаючи неконтрольовану кровотечу. Якщо в анамнезі є кесарів розтин, передлежання або низьке розташування плаценти, операції на матці, кюретажі, міомектомія, внутрішньоматкові синехії або ЕКЗ, настороженість має бути вищою. Але PAS можливий і без ідеального “класичного” набору факторів.

Антибіотикопрофілактика

Ручне відділення плаценти – це внутрішньоматкова маніпуляція з підвищеним інфекційним ризиком. ВООЗ, тобто Всесвітня організація охорони здоров’я, у рекомендаціях щодо профілактики і лікування материнських перипартальних інфекцій підтримує антибіотикопрофілактику для ручного відділення плаценти. Конкретна схема має відповідати локальному протоколу, алергіям, мікробіологічній ситуації та тому, чи вже є ознаки інтраамніотичної або післяпологової інфекції.

Важливо не плутати профілактику з лікуванням. Одноразова профілактична доза після маніпуляції – це один сценарій. Гарячка, болюча матка, смердючі лохії, тахікардія, лейкоцитоз, підозра на сепсис або затримані інфіковані тканини – інший сценарій, ближчий до маршруту післяпологового ендометриту або материнського сепсису. У документації має бути видно, чи антибіотик був профілактикою, чи лікуванням.

Окситоцин через пуповинну вену

ВООЗ окремо розглядала введення окситоцину через пуповинну вену як метод при затримці плаценти. Ідея полягає в тому, щоб доставити утеротонік ближче до плацентарного ложа через пуповинні судини після народження дитини. Для практики важливо не перебільшувати цю опцію. Вона може бути частиною локального протоколу в окремих системах, але не повинна затримувати ручне відділення, якщо є кровотеча, нестабільність, підозра на прирощення або очевидна відсутність прогресу.

Якщо відділення використовує цей метод, у протоколі мають бути чітко прописані препарат, розведення, об’єм, техніка введення, час очікування, критерії переходу до ручного відділення і протипоказання. Якщо команда не має навички або методу немає в локальному протоколі, не варто імпровізувати в третій період пологів. Краще швидше організувати безпечне ручне відділення з анестезіологічною підтримкою, ніж витрачати час на незнайому техніку при зростанні крововтрати.

Після видалення плаценти робота не закінчилась

Народження плаценти або її ручне видалення – це середина алгоритму, а не фінал. Команда має перевірити плаценту на повноту, оболонки, судини, часточки, а також зіставити картину з кровотечею. Якщо плацента виглядає неповною або кровотеча триває, потрібна ручна ревізія за показаннями, УЗД, огляд шийки матки і піхви, оцінка тонусу матки, коагуляції та гемодинаміки. Повна плацента в лотку не виключає розрив шийки або атонію.

• Контроль тонусу матки і кількісної крововтрати в динаміці.
• Огляд родових шляхів, якщо кров яскрава, матка скорочена або були інструментальні/складні пологи.
• Оцінка плаценти і оболонок; при сумніві – УЗД або повторна оцінка старшим лікарем.
• Гемоглобін, тромбоцити, коагулограма, фібриноген за клінікою і обсягом крововтрати.
• План профілактики та лікування анемії; див. огляд KDM про післяпологову анемію.
• Пояснення пацієнтці ознак повернення: рясна кровотеча, згустки, температура, біль унизу живота, смердючі виділення, слабкість, запаморочення, непритомність.

Пізні наслідки

Після ручного відділення плаценти або складної ревізії матки потрібно думати не лише про перші дві години. Ризики зміщуються в післяпологовий період: ендометрит, повторна кровотеча, затримані тканини, анемія, субінволюція, рідше – внутрішньоматкові синехії після травматичних втручань. Якщо через кілька днів або тижнів з’являється повторна кровотеча, маршрут уже ближчий до теми пізньої післяпологової кровотечі: УЗД, доплер, диференціація залишків, судинного ураження й інфекції.

Пацієнтка також має отримати коротке пояснення для майбутніх вагітностей. Затримка плаценти в анамнезі підвищує ризик повторення. Якщо під час ручного відділення була підозра на прирощення, фрагментацію або нетипову площину відділення, це має бути чітко записано і винесено в виписку. У наступній вагітності така інформація впливає на УЗД-оцінку плацентації, місце пологів і готовність команди.

Документація

Час народження дитини __:__. Третій період: активне/фізіологічне ведення __. Утеротонік: препарат/доза/час __. Плацента не народилась до __:__; крововтрата на цей момент __ мл, АТ __, ЧСС __, SpO2 __, свідомість __. Ознаки відділення плаценти: так/ні, опис __. Тракція за пуповину: контрольована з контрпідтримкою / не виконувалась / припинена через __. Сечовий міхур спорожнено так/ні. Рішення про ручне відділення о __:__, показання __. Знеболення/анестезія __. Антибіотикопрофілактика: препарат/доза/час __. Під час маніпуляції: площина відділення чітка/нечітка, плацента видалена повністю/фрагментами, підозра на PAS так/ні, старший лікар __. Після видалення: плацента повна так/ні, оболонки __, тонус матки __, кровотеча __ мл, огляд родових шляхів __, ревізія матки __, УЗД __. Лабораторії __, транексамова кислота __, компоненти крові __, фібриноген __. Пацієнтці пояснено подію, ризики повторної кровотечі/інфекції та план спостереження.

Типові помилки

• чекати “до години”, коли кровотеча вже активна;
• тягнути за пуповину без контрпідтримки матки;
• не спорожнити сечовий міхур перед оцінкою;
• почати ручне відділення без адекватного знеболення, коли є час організувати умови;
• продовжувати силове відділення, коли немає площини і є підозра на прирощення;
• не дати антибіотикопрофілактику за протоколом після ручного відділення;
• не оглянути родові шляхи при триваючій кровотечі після видалення плаценти;
• не перевірити повноту плаценти й оболонок;
• не зафіксувати підозру на PAS у виписці для наступної вагітності;
• виписати пацієнтку без чітких ознак негайного повернення при кровотечі або інфекції.

Практичний висновок

Затримка плаценти – це клінічний вузол між третім періодом пологів, післяпологовою кровотечею, прирощенням плаценти, інверсією матки та інфекцією. Безпечна тактика починається не з сили, а з часу, команди й діагностичної дисципліни: назвати проблему, оцінити крововтрату, припинити небезпечну тракцію, підготувати ручне відділення в належних умовах, розпізнати відсутність площини відділення, дати антибіотикопрофілактику за протоколом і не вважати плаценту фіналом алгоритму. Після видалення плаценти треба так само уважно контролювати матку, родові шляхи, гемостаз, інфекційний ризик і майбутню плацентацію.

Джерела для поглиблення

• NICE: інтранатальна допомога і третій період пологів
• MSF: ручне відділення плаценти
• MSF: ручна ревізія матки
• WHO: окситоцин через пуповинну вену при затримці плаценти
• WHO: післяпологова кровотеча
• WHO: профілактика і лікування материнських перипартальних інфекцій
• RCOG Green-top Guideline No. 52: профілактика і ведення післяпологової кровотечі

Пов’язане навчання та матеріали KDM

• Вебінар KDM: лікарські помилки та управління ризиком
• Практичний тренінг KDM: базові навички в лапароскопії та гістероскопії
• Електронний курс KDM: етичні та юридичні питання у практиці лікаря
• Бібліотека KDM: гайдлайни, переклади та джерела для лікарів
• Огляд KDM: післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: пізня післяпологова кровотеча
• Огляд KDM: післяпологовий ендометрит
• Огляд KDM: материнський сепсис
• Огляд KDM: виворіт матки
• Огляд KDM: спектр прирощення плаценти
• Огляд KDM: передлежання плаценти
• Огляд KDM: відшарування плаценти
• Огляд KDM: акушерський ДВЗ-синдром
• Огляд KDM: післяпологова анемія
• Усі клінічні огляди KDM