Алгоритм

Виділення із соска: фізіологія, ендокринні причини і коли потрібна візуалізація

Маршрут для пацієнтки зі спонтанними або індукованими виділеннями із соска. На старті пояснюємо короткі форми: ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), цифровий томосинтез молочної залози (томосинтез), тиреотропний гормон (ТТГ), трепан-біопсія (біопсія голкою). Далі використовуємо УЗД, МРТ, томосинтез, ТТГ і біопсію голкою. Ключова логіка: спонтанні однобічні кров’янисті або прозорі виділення з одного протоку - це не “гормональний симптом”, доки не завершено маршрут молочної залози.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму виділень із соска: спонтанні або індуковані виділення, однобічність, один проток, кров’янистий або прозорий характер, вагітність, лактація, ліки, пролактин, тиреотропний гормон, ультразвукове дослідження, діагностична мамографія або томосинтез, магнітно-резонансна томографія, біопсія або контроль.

Повний розмір

1. Описати симптом без стискання “для перевірки”

Запитати, чи виділення спонтанні або виникають лише при натисканні; чи вони однобічні або двобічні; з одного протоку або з кількох; кров’янисті, прозорі, серозні, молочні, жовті, зелені чи гнійні.
Уточнити вагітність, лактацію, останні пологи, день циклу, нові ліки, гормональну терапію, контрацепцію, травму, біль, гарячку, попередні операції, біопсії та сімейний анамнез раку молочної залози чи яєчника.
Огляд: не провокувати багаторазовим стисканням; оцінити сосок, ареолу, шкіру, пальповане утворення, фокальний біль, пахвові та надключичні вузли.

2. Ознаки, які переводять у діагностичний маршрут молочної залози

Підозрілими є спонтанні однобічні виділення з одного протоку, особливо кров’янисті, прозорі або серозні, навіть якщо утворення не пальпується.
Пальповане утворення, втягнення шкіри чи соска, виразка, “апельсинова кірка”, пахвовий вузол або нова асиметрія - привід одразу перейти до маршруту пальпованого утворення молочної залози.
За NICE NG12 у віці 50 років і старше однобічні виділення із соска, втягнення або інші підозрілі зміни соска є підставою розглянути швидке направлення на маршрут підозри на рак молочної залози.
Гнійні виділення з болем, почервонінням або гарячкою потребують оцінки інфекції та абсцесу, але стійкий вузол після лікування все одно не можна залишати без візуалізації.

3. Фізіологічні та ендокринні сценарії: не плутати з патологічним протоком

Двобічні багатопротокові виділення, що з’являються лише при стисканні, частіше мають фізіологічний, медикаментозний або ендокринний характер.
Молочні виділення поза вагітністю і лактацією спрямовують до оцінки галактореї: тест на вагітність за показами, пролактин, ТТГ, перегляд ліків і симптомів гіперпролактинемії.
Зелені, жовті або коричневі багатопротокові виділення можуть відповідати доброякісним протоковим змінам, але рішення залежить від огляду, віку, ризику і того, чи є симптом спонтанним.

4. Мінімальні тести до візуалізації або паралельно з нею

Тест на вагітність потрібен, якщо вагітність можлива або цикл ненадійний. При лактації уточнити техніку годування, тріщини соска, біль і ознаки маститу.
При молочних двобічних виділеннях без підозрілих ознак доречно оцінити пролактин і ТТГ, переглянути антипсихотики, антидепресанти, метоклопрамід, опіоїди та інші препарати, які можуть підвищувати пролактин.
Цитологія виділень із соска не повинна бути єдиним способом “виключити рак”: негативний результат не замінює клініку, візуалізацію і біопсію за показами.

5. Візуалізація за віком, клінікою і персистенцією симптомів

При підозрілих виділеннях до 30 років часто стартують з прицільного УЗД субареолярної ділянки та зони скарги.
У віці 30-39 років зазвичай потрібне УЗД, а діагностичну мамографію або томосинтез додають за клінікою, ризиком і локальним маршрутом.
У віці 40 років і старше зазвичай потрібна діагностична мамографія або томосинтез у поєднанні з УЗД, особливо при однобічному спонтанному симптомі.
Якщо мамографія й УЗД не пояснюють стійкі підозрілі виділення, МРТ, дуктографія або консультація спеціаліста з патології молочної залози можуть допомогти визначити ділянку для біопсії чи видалення протоку.

6. Біопсія або хірургічна маршрутизація

Підозріла знахідка на УЗД, мамографії, томосинтезі або МРТ потребує тканинного підтвердження, зазвичай біопсії голкою під контролем відповідного методу.
Якщо виділення стійкі, однобічні, спонтанні й з одного протоку, але зображення не дає чіткої мішені, пацієнтку не варто просто “спостерігати без плану”: потрібна консультація спеціаліста щодо МРТ, дуктографії або хірургічного видалення протоку.
Папілома, атипія, підозра на злоякісний процес або невідповідність біопсії клініці потребують узгодження з мультидисциплінарною командою.

7. Контроль і план повернення

При фізіологічному сценарії: припинити регулярне стискання соска, переглянути ліки, пояснити очікувану динаміку і запланувати контроль, якщо симптом зберігається або змінюється.
Письмово вказати, коли повернутися негайно: виділення стали спонтанними, однобічними, кров’янистими або прозорими; з’явилося утворення, втягнення, шкірні зміни, біль, гарячка або пахвовий вузол.
Якщо призначено візуалізацію, біопсію або консультацію, зафіксувати відповідального і термін. Невиконане направлення має активно відстежуватися, а не губитися між візитами.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Пальповане утворення молочної залози Відкрити негайно, якщо разом із виділеннями є пальповане ущільнення, втягнення шкіри чи соска або пахвовий вузол. Алгоритм Пахвовий вузол Поруч, якщо виділення поєднуються з пахвовою лімфаденопатією або ізольованою пахвовою скаргою. Алгоритм Зміни шкіри або соска Поруч, якщо виділення поєднуються з екземою соска, виразкою, втягненням або набряком шкіри. Алгоритм Біль молочної залози Відкрити, якщо виділення не є провідною скаргою, а маршрут визначає фокальний або дифузний біль. Алгоритм Скринінг раку молочної залози Корисно після виключення патологічних виділень, щоб не плутати плановий скринінг із діагностичною оцінкою симптомів. Алгоритм Ненормальний результат мамографії Потрібен, якщо діагностична мамографія, томосинтез або УЗД дали неповний, підозрілий результат чи рекомендацію біопсії. Алгоритм Результат біопсії молочної залози Що робити після біопсії протокової знахідки, папіломи, атипії або підозрілої мішені: узгодженість і закриття маршруту. Алгоритм Лактаційний мастит і абсцес Корисно, якщо виділення, біль або ущільнення виникли під час грудного вигодовування і є ознаки запалення чи абсцесу. Алгоритм Менопауза і МГТ Поруч, якщо симптоми молочної залози з’явилися на тлі менопаузальної гормональної терапії або потребують перегляду ризиків. Бібліотека Матеріали про молочну залозу Пошук у бібліотеці KDM за темами діагностики, маршрутизації та онконастороженості при симптомах молочної залози. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з амбулаторної гінекології, онконастороженості та візуалізації.